强直性脊柱炎强直性脊柱炎早期诊治早期诊治新进展新进展做做人人 挺挺好好然然而而，某某些些疾疾病病却却使使得得人人们们挺挺不不起起腰腰杆杆强直性强直性脊柱炎脊柱炎 （AS ） Ankylosing spondylitis强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）n n ASASASAS是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。脊柱畸形。脊柱畸形。脊柱畸形。n n 早期主要病变发生在骶髂关节，早期主要病变发生在骶髂关节，早期主要病变发生在骶髂关节，早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下尤其是下尤其是下尤其是下1/31/31/31/3。包括关节面包括关节面包括关节面包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关模糊、骨质侵蚀、硬化、关模糊、骨质侵蚀、硬化、关模糊、骨质侵蚀、硬化、关 节骨性强直。发生在脊柱的病理改节骨性强直。发生在脊柱的病理改节骨性强直。发生在脊柱的病理改节骨性强直。发生在脊柱的病理改变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎椎椎椎 间韧带骨化等。间韧带骨化等。间韧带骨化等。间韧带骨化等。强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS AS ）的发病阶段）的发病阶段可控性可控性1、早期诊断a. 临床表现: 症状、体征b.实验室检查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常规、尿常规、IgA、c.影像学诊断 : X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查、同位素（核医学） 2、早期治疗：一般治疗、西药治疗、生物制剂、中药治疗20012001年全国年全国ASAS研讨会议诊断方案研讨会议诊断方案 1 1 1 1临床表现临床表现临床表现临床表现: : : : n n(1)(1)(1)(1)腰和腰和腰和腰和( ( ( (或或或或) ) ) ) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适; ; ; ;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续症状持续症状持续症状持续6 6 6 6周周周周n n(2)(2)(2)(2)夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵0.5h0.5h0.5h0.5hn n(3)(3)(3)(3)活动后缓解活动后缓解活动后缓解活动后缓解n n(4)(4)(4)(4)足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病n n(5)(5)(5)(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史n n(6)AS(6)AS(6)AS(6)AS家族史或家族史或家族史或家族史或HLA-B27HLA-B27HLA-B27HLA-B27阳性阳性阳性阳性n n(7)(7)(7)(7)非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)(NSAIDs)(NSAIDs)能迅速缓解症状能迅速缓解症状能迅速缓解症状能迅速缓解症状2. 影像学或病理学影像学或病理学: n n(1) (1) (1) (1) 双侧双侧双侧双侧X X X X 线骶髂关节炎线骶髂关节炎线骶髂关节炎线骶髂关节炎级级级级n n(2) (2) (2) (2) 双侧双侧双侧双侧CT CT CT CT 骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎级级级级n n(3) CT (3) CT (3) CT (3) CT 骶髂关节炎不足骶髂关节炎不足骶髂关节炎不足骶髂关节炎不足级者级者级者级者, , , ,可行可行可行可行MRIMRIMRIMRI检查。如检查。如检查。如检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和表现软骨破坏、关节旁水肿和表现软骨破坏、关节旁水肿和表现软骨破坏、关节旁水肿和( ( ( (或或或或) ) ) ) 广泛脂肪沉积广泛脂肪沉积广泛脂肪沉积广泛脂肪沉积, , , ,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,20%,20%,20%,且增强斜率且增强斜率且增强斜率且增强斜率10%/min10%/min10%/min10%/min者者者者n n(4)(4)(4)(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者骶髂关节病理学检查显示炎症者骶髂关节病理学检查显示炎症者骶髂关节病理学检查显示炎症者3 3 3 3诊断诊断诊断诊断: : : :n n符合临床标准第符合临床标准第符合临床标准第符合临床标准第1 1 1 1项及其他各项中的项及其他各项中的项及其他各项中的项及其他各项中的3 3 3 3项项项项, , , ,以及影像以及影像以及影像以及影像学、病理学标准之任何一项者学、病理学标准之任何一项者学、病理学标准之任何一项者学、病理学标准之任何一项者, , , ,可诊断可诊断可诊断可诊断ASASASAS 临床症状临床症状n n一、骨骼系统症状：一、骨骼系统症状：ASAS可侵犯滑膜性关节、可侵犯滑膜性关节、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的附着部，从而引起相应部位的临床症状。附着部，从而引起相应部位的临床症状。n n二、非骨骼系统症状：二、非骨骼系统症状：ASAS作为一种全身性作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱节和肌腱/ /韧带附着点外，还可累及其他器韧带附着点外，还可累及其他器官。官。骨骼系统症状（一）骨骼系统症状（一）n n骶髂关节n n最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。骨骼系统症状（二）骨骼系统症状（二）n n腰椎 n n下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。骨骼系统症状（三）骨骼系统症状（三）n n胸廓胸椎n n腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。骨骼系统症状（四）骨骼系统症状（四）n n颈椎n n早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病。骨骼系统症状（五）骨骼系统症状（五）n n周围关节n n周围关节受累率为肩和髋40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。非骨骼系统症状（一）非骨骼系统症状（一）n n心脏病变n n脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。非骨骼系统症状（二）非骨骼系统症状（二）n n眼部病变眼部病变n n结膜炎和虹膜炎的结膜炎和虹膜炎的发病率可达发病率可达25%25%，眼部侵犯在周围关眼部侵犯在周围关节病变者较常见。节病变者较常见。病程越长，发生虹病程越长，发生虹膜炎的机会越多。膜炎的机会越多。物理检查（一）物理检查（一） n nSchobers testn n如图：如图：n n从髂后上脊连线的中点向上、从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于间的间距增加少于4 4cmcm, ,即为即为(+).(+). 10cm5cm物理检查物理检查( (二二) ) 胸廓活动度检查：胸廓活动度检查： 在第在第4 4肋间隙测量，肋间隙测量，深呼、吸之胸围差深呼、吸之胸围差5cm3333个个个个) ) ) )及严重椎及严重椎及严重椎及严重椎体炎，或轻、体炎，或轻、体炎，或轻、体炎，或轻、中度的椎体中度的椎体中度的椎体中度的椎体后部的病灶，后部的病灶，后部的病灶，后部的病灶，年龄在年龄在年龄在年龄在50505050岁岁岁岁以下者强烈以下者强烈以下者强烈以下者强烈提示提示提示提示ASASASAS早期早期早期早期病变病变病变病变FS-T2WI（fat-saturated T2-weighted image） 26-year-old man with early active 26-year-old man with early active sacroiliitissacroiliitis. . A and B, STIR ( A and B, STIR ( A ) and fat-saturated fast spin-echo T2-weighted ( B ) images A ) and fat-saturated fast spin-echo T2-weighted ( B ) images show show hyperintensehyperintense lesions consistent with bone marrow edema in lesions consistent with bone marrow edema in sacral and iliac aspects of sacroiliac joints.sacral and iliac aspects of sacroiliac joints.Bone Marrow EdemaC, ContrastC, Contrast enhanced T1-weighted image shows enhanced T1-weighted image shows enhancement in lesions.enhancement in lesions.D F, Lesions are hyperintense on diffusion-weighted images D F, Lesions are hyperintense on diffusion-weighted images at b values of 1,000 ( D), 600 ( E ), and 100(F ) s/mmat b values of 1,000 ( D), 600 ( E ), and 100(F ) s/mm 2. 2.Fig. 234-year-old woman with chronic low back pain of mechanical origin. Fig. 234-year-old woman with chronic low back pain of mechanical origin. Sacroiliac joints and Sacroiliac joints and subarticularsubarticular areas were normal. areas were normal.A, Black-and-white apparent diffusion coefficient (ADC) map shows 12 regions of A, Black-and-white apparent diffusion coefficient (ADC) map shows 12 regions of interest (interest (ROIsROIs) placed in ) placed in subarticularsubarticular surface of sacroiliac joints. surface of sacroiliac joints.B, Color ADC map shows ADC values of B, Color ADC map shows ADC values of ROIsROIs in normal-appearing areas. in normal-appearing areas. apparent diffusion coefficient (ADC) Fig. 326-year-old man with early active Fig. 326-year-old man with early active sacroiliitis.Asacroiliitis.A, Black-and-white apparent , Black-and-white apparent diffusion diffusion coefcoef ficientficient (ADC) map shows placement of regions of interest over (ADC) map shows placement of regions of interest over affected affected areas.Bareas.B, Color ADC map shows increased ADC values in affected areas , Color ADC map shows increased ADC values in affected areas (lesions).(lesions). apparent diffusion coefficient (ADC) 全身全身 MR MRI I 全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检查可以有效评估早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变的发生部位、分布。 根据Baraliakos 等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用STIR 序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的 Modic type I 改变分别为 26%, 74%, 24% 。其中 T7T8 最常受累。男性，男性，2828岁，岁，后背部痛后背部痛7 7个个月，怀疑早期月，怀疑早期ASAS。冠状位。冠状位MRMR见骶髂关见骶髂关节受侵，松质节受侵，松质骨水肿。矢状骨水肿。矢状位见胸椎椎体位见胸椎椎体前缘骨质侵润。前缘骨质侵润。 男性，男性，3030岁，被确岁，被确诊为诊为ASAS（持续背痛（持续背痛7 7年，年，BASDAI 4.8, BASDAI 4.8, HLA B27 HLA B27 阳性阳性). ).矢矢状位状位 STIR STIR 显示胸显示胸腰椎的炎症（如箭腰椎的炎症（如箭头所示）。头所示）。 L4 L4 棘棘突旁的软组织炎症突旁的软组织炎症( (如弧形箭头所示如弧形箭头所示) ) AS是最常见的脊柱关节炎。由于信号强度的差异，TIWI，T2WI，STIR, FST2WI,等序列能够对早期骶髂关节的炎症改变做出有效的评价。目前，很多研究都采用这些序列来评估病变。为了实现对本病病理过程的功能成像，这些年来，CET1WI 及DWI 也已经被广泛使用。大多数研究表明：上述各种方法都被证明对显示组织的微观结构很有价值，CET1WI及DWI对急性炎症的量化评估、疗效评估比TIWI及DWI ，T2WI，STIR及FST2WI更为敏感。彩超检查彩超检查 超声检查显示，SA骶髂关节炎以多血流信号为主，血流阻力指数（RI）较低。骶髂关节的血流丰富程度及RI分级指标可做为AS的诊断指标，但对活动性评估价值不大。SPECTSPECT骨显像对强直性脊柱炎的临床诊断骨显像对强直性脊柱炎的临床诊断 99m锝-亚甲基二膦酸盐全身骨关节显像对判断强直性脊柱炎病变骨质的代谢活跃程度和病变程度以及评估骨质病变范围有一 定价值。骶髂关节穿刺诊断早期强直性脊柱炎骶髂关节穿刺诊断早期强直性脊柱炎n n 为了提高为了提高ASAS的早期诊断可能性的早期诊断可能性, , 对于那些可疑的对于那些可疑的、不确定的不确定的, , 影像影像学检查学检查有一定变化而临床表现明显有一定变化而临床表现明显, , 实验室指标高度怀疑的实验室指标高度怀疑的、可能可能AS0, AS0, 可以考虑做骶可以考虑做骶髂关节穿刺、滑膜病理检查髂关节穿刺、滑膜病理检查。CTCT导引下骶髂关节导引下骶髂关节穿刺穿刺, , 定位定位准确准确, , 该部位也无重要的神经血管该部位也无重要的神经血管, , 一般一般很安全很安全。ASAS与其他骶髂关节疾病鉴别与其他骶髂关节疾病鉴别n1. 1. 类风湿性关节炎：好发于类风湿性关节炎：好发于40-6040-60岁女性，常为多岁女性，常为多关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节及脊柱，骨质疏松改变比及脊柱，骨质疏松改变比ASAS明显。明显。 n2. 2. 骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核病软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核病灶。灶。 n3. 3. 致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。诊断小结诊断小结n n 综上所述，综上所述， ASAS的早期的早期诊断诊断中，中，临床症状、体征、实验室检查、临床症状、体征、实验室检查、X X线线、CTCT、MRIMRI 、SPECTSPECT和和 CTCT引导下骶髂关节穿刺引导下骶髂关节穿刺各各 有有 特特 点，点，具具 有有 一一 定定 的特异性的特异性。n n 影像学检查作为其诊断方法影像学检查作为其诊断方法之一之一，具有重要优势具有重要优势。X X线检查线检查费用相对低廉，可以做为筛查的基本手段。费用相对低廉，可以做为筛查的基本手段。MRIMRI较较X X线线及及CTCT 能能更早发现病变和发现更多的更早发现病变和发现更多的 病病 变，但变，但 在在检查费用方面检查费用方面与与X X线线及及CTCT相比不具有优势相比不具有优势。SPECTSPECT费用更为昂贵，创伤大，仅做为费用更为昂贵，创伤大，仅做为补充手段。补充手段。CTCT引导下骶髂关节穿刺属于有创检查。因此，引导下骶髂关节穿刺属于有创检查。因此，影像影像学的综合检查对病变的早期确诊具有重要价值学的综合检查对病变的早期确诊具有重要价值。当临床实验室当临床实验室指标提示指标提示ASAS时时，首选首选X X线线检检 查，查，筛选可疑部位，再进一步行筛选可疑部位，再进一步行CTCT或或MRIMRI检查检查，必要时行骶髂关节穿刺确诊。必要时行骶髂关节穿刺确诊。n n 根据患者的情况以及医院设备配置的情况将多种检查方法根据患者的情况以及医院设备配置的情况将多种检查方法充充分结分结 合合，可为可为ASAS的的早期诊断和治疗提供有力的医学佐证早期诊断和治疗提供有力的医学佐证。治疗原则治疗原则n n迅速控制症状n n合理使用激素n n及早使用缓作用药n n联合用药：以若干年计，不宜太短n n定期放射学随访一般治疗一般治疗n n必要的心理干预，树立对本病治疗的正确态度，既不悲观，也不盲目乐观。n n体育锻炼：指导患者进行积极、正确的体育锻炼。（如太极拳、柔软体操、瑜珈、游泳、慢跑等） 1、维持胸廓活动度 2、保持脊柱灵活性 3、肢体活动西药治疗西药治疗n n1.非甾体类抗炎药n n作用：抗炎、减轻疼痛和僵硬。n n副作用：胃肠道刺激症状。n n应用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。n n2.柳氮磺胺吡啶（考虑强直性脊柱炎发病可能与肠源性菌感染有关）n n作用：抗炎和缓解病情。n n副作用：磺胺类药物过敏者禁用，腹泻和皮疹。西药治疗西药治疗n n3.糖皮质激素n n 不能阻止强直性脊柱炎的发展，而且长期使用利大于弊，故不作为常规用药。n n 使用指征：病情进展急剧、症状严重、非甾体类抗炎药无法控制时，采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。n n4.阿米替林：最大优势是促进睡眠的完整性，减轻了疲乏感，并无抗炎作用，却是小剂量NSAISs的最好辅助治疗方式n n5.甲氨蝶呤、雷公藤制剂生物制剂生物制剂n n目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的ASn n至今已有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体n n本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等中药治疗中药治疗n n 益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个治疗n n早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热；n n中期：注重温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如仙茅、仙灵脾等；n n后期：主张使用虫类药物搜痰剔瘀。思考思考n n1、脊柱序列变化对AS的诊断价值；n n2、全脊柱X线正侧位片对AS的诊断价值；n n3、由于缺乏大样本支持，需要进一步研究ADC在早期AS病损中的诊断价值。谢谢！陈芳妮