甲甲 状状 腺腺 危危 象象1.概概 念念甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid storm or thyroid thyroid storm or thyroid crisiscrisis）是甲状腺功能亢进最严重的并发）是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。2.2.诱 因因感染感染手术手术不适当地停用抗甲状腺药物不适当地停用抗甲状腺药物放射性碘治疗放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎，甲状腺甲亢引起的放射性甲状腺炎，甲状腺活活检以及以及过多、多、过重或反复触摸甲状腺，致甲状腺重或反复触摸甲状腺，致甲状腺组织损伤，均可使大量甲状腺激素在短，均可使大量甲状腺激素在短时间内内释放入血，放入血，致病情突然加重。致病情突然加重。应激状态应激状态3.3.发病机病机制制大量甲状腺激素释放入血大量甲状腺激素释放入血儿茶酚胺活性增强儿茶酚胺活性增强肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退4.4.临床表床表现活跃型危象活跃型危象发热发热 体温体温3939，皮肤潮红、大汗淋漓。，皮肤潮红、大汗淋漓。心血管表现心血管表现 心动过速（心动过速（140140240240次分），心律失次分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。胃肠道症状胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻。部分患腹泻。部分患者伴有黄疸和肝功损伤。者伴有黄疸和肝功损伤。神经精神症状神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。5.5.辅助助检查血象血象 多无异常多无异常甲状腺激素谱甲状腺激素谱 T3T3、T4T4、PBIPBI可明显增高，也可在一可明显增高，也可在一般的甲亢范围内。般的甲亢范围内。电解质电解质 血钠、血氯、血钙减低，部分病人血磷与血血钠、血氯、血钙减低，部分病人血磷与血钾升高。钾升高。其他其他 肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶异常，肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶异常，血清胆固醇降低。少部分患者血清尿素氮升高。血清胆固醇降低。少部分患者血清尿素氮升高。淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显。淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显。6.6.甲状腺危象的甲状腺危象的诊断依断依据据 危象前期危象前期 危象期危象期体温体温 39 39 39 39 心率心率 120120150150次分次分 160160次分次分出汗出汗 多汗多汗 大汗淋漓大汗淋漓神志神志 烦躁嗜睡烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状消化道症状 食欲减少恶心食欲减少恶心 呕吐呕吐大便大便 次数增多次数增多 腹泻腹泻体重体重 降至降至40 40 4545以下以下 降至降至40 40 4545以下以下 7.7.救治与护理救治与护理 确诊甲亢危象前期或甲亢危象后，无确诊甲亢危象前期或甲亢危象后，无须等待化验结果，应尽早治疗。严重甲亢须等待化验结果，应尽早治疗。严重甲亢同时合并感染，败血症等其他疾病者，如同时合并感染，败血症等其他疾病者，如不能区别是否是甲亢危象，应按甲亢危象不能区别是否是甲亢危象，应按甲亢危象处理。处理。严密观察病情严密观察病情 监测生命体征的变化，发现异监测生命体征的变化，发现异常及时处理。常及时处理。紧急处理紧急处理1 1）降低甲状腺激素浓度：）降低甲状腺激素浓度：抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素释放复方碘口服液抑制甲状腺激素释放复方碘口服液清除血浆内激素采用血液透析、滤过或血浆置清除血浆内激素采用血液透析、滤过或血浆置换。换。 2 2）. .降低周围组织对甲状腺激素的反应：降低周围组织对甲状腺激素的反应：普萘洛尔：抑制外周组织普萘洛尔：抑制外周组织T4T4转换为转换为T3T3。利血平和胍乙啶：可以消耗组织中的儿茶酚胺，减利血平和胍乙啶：可以消耗组织中的儿茶酚胺，减轻甲亢在周围组织的表现轻甲亢在周围组织的表现氢化可的松：可改善机体反应性，提高应激能力。氢化可的松：可改善机体反应性，提高应激能力。还可抑制组织中还可抑制组织中T4T4向向T3T3转化，与抗甲状腺药物有协同转化，与抗甲状腺药物有协同作用。作用。（3 3）加强护理）加强护理绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激。对烦躁病人，可给予镇静剂。激。对烦躁病人，可给予镇静剂。高热病人给予物理降温，避免用乙酰水杨酸高热病人给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。类药物。纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于2000ml2000ml，给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。，给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。 做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。以高度同情心，关怀病人，消除恐惧心理，树立以高度同情心，关怀病人，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。（4 4）去除诱因）去除诱因治治疗： 一般治一般治疗：去除：去除诱因因 注意保注意保证足足够热量及液体量及液体补充，充， 每日每日补充液体充液体3000-6000ml 高高热者者积极降温，必要极降温，必要时进行人工冬眠行人工冬眠 有心衰表有心衰表现者使用洋地黄及利尿者使用洋地黄及利尿剂 治治疗： 特异治特异治疗：1.大大剂量抗甲状腺量抗甲状腺药物物 丙基硫氧丙基硫氧嘧啶，首，首剂600mg口服或口服或 经胃管注入，胃管注入，继用用200 mg，q8h 或他巴或他巴唑首首剂60mg口服口服 继用用20 mg，q8h 治治疗：特异治特异治疗：2.2.碘碘 抗甲状腺抗甲状腺药物物1 1小小时后使用后使用 复方碘溶液（复方碘溶液（LugolLugol液）液）5 5滴，滴，1 1次次/6/6小小时 或碘化或碘化钠，溶于，溶于500ml500ml液体中静点液体中静点 每日每日1-3g1-3g 3.3.糖皮糖皮质激素激素 地塞米松地塞米松2mg2mg，每，每6 6小小时一次一次 治治疗：特异治特异治疗：4.心得安心得安无心衰者无心衰者40-80 mg， 每每6小小时一次一次 有心衰者禁用有心衰者禁用经上述治上述治疗有效者病情在有效者病情在1-2天内明天内明显改善，一周改善，一周内恢复，此后内恢复，此后渐减量碘减量碘剂及地塞米松直至停及地塞米松直至停药 甲亢危象甲亢危象抢救流程救流程当出当出现甲亢危象前期甲亢危象前期时，必，必须密切密切观察，察，即使没有具有甲亢即使没有具有甲亢诊断的断的实验室依据，如室依据，如病人病人临床表床表现符合甲亢危象，也符合甲亢危象，也应立即立即进行治行治疗，不，不应等待化等待化验结果，可以采取以果，可以采取以下下紧急措施。急措施。阻断阻断T3、T4的合成：丙基硫氧的合成：丙基硫氧嘧啶(PTU)为首首选。首。首剂 600mg，以后每，以后每4小小时200mg，直至症状消除。无，直至症状消除。无PTU时可用他可用他巴巴唑60mg，以后每，以后每4小小时20mg，直至症状，直至症状消除。甲状腺手消除。甲状腺手术后后发生的危象不需使用，生的危象不需使用，抗甲状腺抗甲状腺药物物过敏者酌情。敏者酌情。抑制抑制T3、T4的的释放：服放：服PTU 12小小时后再后再加用复方碘溶液。首加用复方碘溶液。首剂3060滴滴.以后每以后每68小小时510滴。碘化滴。碘化纳加入加入10%葡萄葡萄糖糖盐水中静滴水中静滴1224小小时，视病情好病情好转渐渐减量。一股碘减量。一股碘剂使用使用 37天停天停药。碘禁。碘禁忌忌时可用碳酸可用碳酸锂，口服或静滴，首，口服或静滴，首剂300mg.降低周降低周围组织对T3、T4的反的反应：心得安：心得安2050mg，每，每68小小时服一次，受休阻滞服一次，受休阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血压者，者，可可选用利血平用利血平 1mg 肌注，肌注，68小小时一次，一次，严密密监测血血压和心率。和心率。临床治愈床治愈标准准心室率降至心室率降至100次次/分以下，体温降至正常，分以下，体温降至正常，急性心衰控制，神智正常。腹泻、腹痛、急性心衰控制，神智正常。腹泻、腹痛、呕吐消失等。呕吐消失等。