1 支气管哮喘支气管哮喘 bronchial asthma温州医学院附属二院呼吸内科温州医学院附属二院呼吸内科 戴元荣戴元荣 daiyr126.comdaiyr126.com1邓丽君君 Teresa Teng died of an asthma attack由于哮喘和医生的束由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳手无策而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-18271770-1827 Asthma：human killer!5目的与要求目的与要求 n掌握：掌握：定义；临床表现；定义；临床表现； 实验室和其他检查（呼吸功能检查）实验室和其他检查（呼吸功能检查） 诊断；药物治疗（药物种类及其作用）诊断；药物治疗（药物种类及其作用）n熟悉：熟悉：并发症；鉴别诊断；并发症；鉴别诊断； 治疗（治疗（ 急性发作期的治疗）急性发作期的治疗）n了解：流行病学；病因与发病机制；病理；了解：流行病学；病因与发病机制；病理； 治疗（免疫疗法）；教育；管理和预后治疗（免疫疗法）；教育；管理和预后56是由是由多种细胞和细胞组份多种细胞和细胞组份参与的参与的气道慢性炎症性气道慢性炎症性疾患。疾患。支气管哮喘支气管哮喘(哮喘哮喘)定义定义这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致: 气道反应性的增加气道反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽或咳嗽常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志200867哮喘主要特征哮喘主要特征u气道慢性炎症气道慢性炎症u气道反应性（气道反应性（AHR,BHR）u可逆性气流受限可逆性气流受限u气道重塑气道重塑78 一、流行病学一、流行病学 89致病因素致病因素诱发因素诱发因素环境因素环境因素遗传因素：遗传因素： 多基因遗传性疾病多基因遗传性疾病室内室内 室外室外 职业性职业性食物食物 药物药物 变应原变应原（过敏原）（过敏原）呼吸道感染呼吸道感染 气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭非变应原：非变应原： 大气污染大气污染 吸烟吸烟 运动运动 肥胖肥胖二、病因学（二、病因学（etiologyetiology）病病因因910 （一）免疫（一）免疫-炎症机制炎症机制 速发性哮喘反应（速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(LAR) 双相性哮喘反应双相性哮喘反应(DAR) （二）神经机制（二）神经机制三、发病机制三、发病机制1011四、病理四、病理慢性炎症慢性炎症气道重塑气道重塑1112( (一一) )症状：症状： 常先有变应原接触史或感染史常先有变应原接触史或感染史 1 1、先兆症状、先兆症状-粘膜过敏症状粘膜过敏症状 2 2、发作症状、发作症状 （1 1）典型症状：）典型症状： 发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 特征：常在夜间及清晨发作和加重特征：常在夜间及清晨发作和加重 （2 2）其他：咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛）其他：咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛五、临床表现五、临床表现1213不典型哮喘不典型哮喘 特殊类型哮喘特殊类型哮喘运动性哮喘运动性哮喘 (EIA)(EIA)五、临床表现五、临床表现13咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVACVA） 胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘 (CTVA)(CTVA)14 五、临床表现（续）五、临床表现（续）（二）体征（二）体征1 1、胸部：、胸部：肺充气过度，广泛哮鸣音，呼气期延长肺充气过度，广泛哮鸣音，呼气期延长 沉默肺沉默肺(silent chest) :(silent chest) : 危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失2 2、其他：、其他：端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、 脱水、全身衰竭脱水、全身衰竭1415（一）血液检查（一）血液检查 、痰液检查（诱导痰）、痰液检查（诱导痰）（二）（二）呼吸功能检查呼吸功能检查（三）胸部（三）胸部X X线线/CT/CT检查检查（四）特异性变应原的检测（四）特异性变应原的检测（五）（五）动脉血气分析动脉血气分析六、实验室和其它检查六、实验室和其它检查1516（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查（4-14-1）1 1、通气功能检测、通气功能检测 急性发作期急性发作期 呈阻塞性通气功能障碍呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标均显著下降呼气流速指标均显著下降 一秒钟用力呼气量（一秒钟用力呼气量（FEV1FEV1） 一秒率一秒率 FEV1FEV1FVC% FVC% 呼气流速峰值（呼气流速峰值（PEFPEF） 缓解期缓解期 可逐渐恢复可逐渐恢复 但但V V5 05 0、V V2 52 5仍低于正常仍低于正常六、辅助检查六、辅助检查( (续一续一) )1617 2 2、支气管激发试验、支气管激发试验 ( (气道反应性测定气道反应性测定) ) bronchial provocation testbronchial provocation test （BPTBPT）(1)(1)吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇 运动（运动激发试验）运动（运动激发试验）(2)(2)意义意义-辅助诊断辅助诊断 AHRAHR是哮喘的共同特征是哮喘的共同特征 9999100100 注意：假阳性：注意：假阳性： 长期吸烟长期吸烟 接触臭氧接触臭氧 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 COPDCOPD（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查（4-24-2）17气道反应性指标PD20-FEV1:使FEV1降低20%所需药物累积量气道反应性增高:HisPD20-FEV17.8molMchPD20-FEV112.8mol BY THE WAY193、支气管舒张试验、支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定气道阻塞可逆性测定) bronchial dilation test (BDT)药物：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵药物：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵结果判断：阳性结果判断：阳性 (1) FEV1 改善率改善率12% 且绝对值且绝对值200ml200ml (2) PEF 增加增加60L/min 或或 20%临床意义：辅助诊断临床意义：辅助诊断（二）、呼吸功能检查（二）、呼吸功能检查（4-34-3）1920（1）测定方法：）测定方法：（2）计算方法：）计算方法： 昼夜昼夜PEF变异率变异率= (日内最高日内最高-日内最低日内最低)/1/2(同日内最高同日内最高+最低最低)100% （3）判断：昼夜判断：昼夜PEF变异率变异率 20% （4）意义）意义 辅助诊断辅助诊断 评价病情评价病情（二）、呼吸功能检查（二）、呼吸功能检查（4-44-4）4、PEF及其变异率及其变异率2021 （三）胸部（三）胸部X线线/CT检查检查发作期发作期-两肺透亮度增加，呈过度充气状态两肺透亮度增加，呈过度充气状态缓解期缓解期-无明显异常无明显异常 注意并发症：呼吸道感染注意并发症：呼吸道感染 肺不张肺不张 气胸或纵隔气肿气胸或纵隔气肿评价：评价：不在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断不在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断21221、体外检测、体外检测-测定测定特异性特异性lgE， 放射性变应原吸附试验（放射性变应原吸附试验（RAST） 2、在体试验、在体试验 A 、皮肤过敏源测试、皮肤过敏源测试 B 、吸入过敏源测试（特异性支气管激发试验）、吸入过敏源测试（特异性支气管激发试验） 注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应，注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应， 甚至出现过敏性休克。甚至出现过敏性休克。（四）特异变应原的检测（四）特异变应原的检测2223 （五）血气分析（五）血气分析 1、缺氧，、缺氧，PaO2 2、酸碱平衡失调：、酸碱平衡失调： 呼碱呼碱呼酸呼酸合并代酸合并代酸2324 1 1、病史病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、物理、多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、物理、 化学性刺激、冷空气、运动等有关化学性刺激、冷空气、运动等有关七、诊断七、诊断 ( (一一) ) 诊断标准（诊断标准（2-12-1） 2 2、体征体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长为主的哮鸣音，呼气相延长3 3、可逆性可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解：上述症状可经治疗缓解或自行缓解4 4、鉴别诊断鉴别诊断: : 排除可引起上述症状的的其他疾病排除可引起上述症状的的其他疾病24255 5、症状不典型者症状不典型者（如无明显喘息或体征）（如无明显喘息或体征） 应至少具备以下一项阳性：应至少具备以下一项阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率2020七、诊断七、诊断 (一一) 诊断标准（诊断标准（2-2）25261 1、符合符合1 14 4条条 （1 1病史病史+2+2体征体征+3+3可逆性可逆性+4+4排它）排它）哮喘判断标准哮喘判断标准2 2、4 4和和5 5条条 （4 4排它排它+5+5辅检辅检）26（ 二）分期分级二）分期分级27281、分期、分期 急性发作期急性发作期非急性发作期（非急性发作期（慢性持续期）慢性持续期） 缓解期缓解期28292 2、分级、分级 （1 1）哮喘急性发作期分级）哮喘急性发作期分级 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重2930 2、分级、分级 （2 2）非急性发作期病情严重度的分级）非急性发作期病情严重度的分级间歇发作间歇发作 轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 严重持续严重持续3031（3 3）非急性发作期哮喘控制分级）非急性发作期哮喘控制分级更可靠实用更可靠实用3132GINA2009-2012明确提出明确提出哮喘总体控制的具体目标哮喘总体控制的具体目标A.评估当前临床控制（最好超过4周）控制(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状2次/周2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无任何夜间症状/憋醒无任何需要使用缓解药治疗2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINA20093233 （一）左心衰竭引起的呼吸困难（一）左心衰竭引起的呼吸困难 （心源性哮喘）（心源性哮喘） （二）（二）COPDCOPD （三）上气道阻塞（三）上气道阻塞 （肺癌、（肺癌、TBTBTBTB、复发性多软骨炎、气管异物）、复发性多软骨炎、气管异物） （四）变态反应性肺浸润（四）变态反应性肺浸润 ABPA ABPA （五）其它（五）其它八、鉴别诊断八、鉴别诊断3334l雾化吸入雾化吸入2激动剂激动剂l注射氨茶碱注射氨茶碱 缓解症状后进一步检查缓解症状后进一步检查l在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险若一时难以与心源性哮喘鉴别若一时难以与心源性哮喘鉴别3435（一）常伴有过敏性鼻炎、副鼻窦炎（一）常伴有过敏性鼻炎、副鼻窦炎 （二）发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张（二）发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张（三）长期反复发作和（三）长期反复发作和感染可并发感染可并发 慢阻肺、支气管扩张和肺原性心脏病慢阻肺、支气管扩张和肺原性心脏病九、并发症九、并发症3536十、治疗3637（一）主要治疗药物（一）主要治疗药物 A 缓解哮喘发作（解痉缓解哮喘发作（解痉,支气管舒张药）支气管舒张药） B 控制或预防哮喘发作（抗炎）控制或预防哮喘发作（抗炎）37381、拟肾上腺素药物、拟肾上腺素药物(2受体激动剂受体激动剂)2、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物 3、黄嘌呤类药物茶碱、黄嘌呤类药物茶碱4、其他：、其他： 全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素 钙通道阻滞剂（心痛定、异博定等）钙通道阻滞剂（心痛定、异博定等） 受体拮抗剂（酚妥拉明等）受体拮抗剂（酚妥拉明等） 钾通道激活剂钾通道激活剂 硫酸镁硫酸镁 速尿吸入速尿吸入 等等等等A 支气管舒张药支气管舒张药缓解哮喘发作缓解哮喘发作38391、2受体激动剂受体激动剂机制机制种类种类吸入吸入特点特点副作用副作用3940 长效长效2 2受体激动剂优点受体激动剂优点 福莫特罗：福莫特罗： ICS/LABA40412 2、抗胆碱药、抗胆碱药(M(M受体拮抗剂受体拮抗剂) )作用机制作用机制常用药物：溴化异丙托品 噻托溴铵作用特点不良反应 少，偶有口干、肌颤、 干咳及喉部不适 41 3 3、茶碱类药物、茶碱类药物作用机制作用机制常用茶碱类药物及用法常用茶碱类药物及用法 ： 氨茶碱、氨茶碱、 缓释片：缓释片： 舒弗美、时尔平舒弗美、时尔平茶碱主要副作用茶碱主要副作用茶碱应用注意点：应监测血浆茶碱浓度茶碱应用注意点：应监测血浆茶碱浓度 应个体化给药应个体化给药4243B 抗炎剂抗炎剂控制哮喘发作控制哮喘发作 1、糖皮质激素糖皮质激素 2、白三烯调节剂白三烯调节剂 3、LABA 4、缓释茶碱、缓释茶碱 5、色甘酸钠、色甘酸钠 6、抗、抗IgE抗体抗体 7、联合、联合43441、糖皮质激素糖皮质激素(glucocortcoids，GC) 或称皮质类固醇或称皮质类固醇(corticosteroids, CS) 4445 4546（1） GC简史简史 1972年年 二丙酸培氯米松二丙酸培氯米松 Beclomethasone dipropionate(BDP) Brown HW，et al. Br Med J 1972，1：5854647（2）GC药理作用药理作用 抗炎：抗炎： 抑制炎症细胞、炎性介质、细胞因子抑制炎症细胞、炎性介质、细胞因子 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2 （ PLA2 ） 减轻微血管渗漏减轻微血管渗漏 增强增强受体反应性受体反应性4748（3）GC常用药物常用药物 局部用药局部用药吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)全身用药全身用药(SCS)4849 （3）GC常用药物常用药物 局部用药局部用药吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)4950*二丙酸培氯米松二丙酸培氯米松Beclomethasone dipropionate(BDP) (必可酮、安得新、必酮碟必可酮、安得新、必酮碟) *布地奈德布地奈德 Budesonide(BUD) （普米克气雾剂和都保（普米克气雾剂和都保) *氟替卡松氟替卡松Fluticasone（ FP）（氟舒酮）（氟舒酮） *莫米松莫米松 Mometasone （MF） *环索奈德环索奈德 (Ciclesonide)A、 常用常用 ICS5051 B、 ICS副作用副作用 全身：少，全身：少，HPA、骨代谢、生长、骨代谢、生长 局部：声嘶、口腔念珠菌感染局部：声嘶、口腔念珠菌感染5152 C、ICS的优点的优点 疗效高疗效高 副作用少副作用少5253 全身用药全身用药(SCS) 口服：强的松、强的松龙口服：强的松、强的松龙 静脉：琥珀氢可、甲强龙、地塞米松静脉：琥珀氢可、甲强龙、地塞米松 缺点缺点: 副作用多而严重副作用多而严重5354 2、白三烯调节剂、白三烯调节剂 Leukotriene modifiers 5455（1）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用 1.支气管强烈收缩支气管强烈收缩 2.气道炎症气道炎症 刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力 增加血管通透性，促进水肿形成增加血管通透性，促进水肿形成 引起嗜酸性细胞向肺中迁移引起嗜酸性细胞向肺中迁移 3.气道重塑气道重塑 平滑肌及上皮细胞增殖平滑肌及上皮细胞增殖5556 （2） 白三烯调节剂有两种类型白三烯调节剂有两种类型 白三烯合成抑制剂白三烯合成抑制剂（5-脂氧化酶抑制剂）脂氧化酶抑制剂） zileuton 齐留通齐留通400mg qid 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（扎鲁司特（Zafirlukast,Accolate,安可来）安可来）20mg bid 孟鲁司特（孟鲁司特（montelukast、顺尔宁）、顺尔宁）10mg qd 普伦司特（普伦司特（ pranlukast）150mg bid56磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸(AA)磷脂酶磷脂酶A2脂氧酶脂氧酶环氧酶环氧酶(COX)白三烯白三烯(LTS)前列腺素前列腺素(PG)GC不能抑制不能抑制白三烯合成途径白三烯合成途径58 （3） 白三烯调节剂临床应用白三烯调节剂临床应用 既可解痉又能抗炎既可解痉又能抗炎 轻度持续性哮喘轻度持续性哮喘-一线用药一线用药 中度哮喘中度哮喘-与与ICS联用联用 重度哮喘重度哮喘-加用加用 阿斯匹林敏感性哮喘、运动性哮喘阿斯匹林敏感性哮喘、运动性哮喘5859 1、去因、去因 2、补液、补液 3、解痉、解痉 氨茶碱静脉注射或静脉滴注氨茶碱静脉注射或静脉滴注 雾化吸入雾化吸入2激动剂或联用抗胆碱药激动剂或联用抗胆碱药 4、抗炎、抗炎-糖皮质激素糖皮质激素 5、防治感染、防治感染 6、氧疗：、氧疗： 鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气 7、纠正酸中毒、纠正酸中毒（二）急性发作期治疗（二）急性发作期治疗 重度至重度至危重度哮喘的处理危重度哮喘的处理59阶梯阶梯1阶梯阶梯2阶梯阶梯3阶梯阶梯4阶梯阶梯5 哮喘教育 环境控制按需快速起效的2-激动剂控制药物选择选择其一选择其一加用一种或多种 加用一种或二种低剂量ICS低剂量 ICS加 LABA中或高剂量ICS加 LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE 治疗低剂量 ICS加 白三烯调节剂缓释茶碱低剂量 ICS 加缓释茶碱降级降级升级升级注：注：GINA2014 图已改变图已改变（三）非急性发作期治疗基于哮喘控制的个体化治疗方案61驾车飞越壶口瀑布驾车飞越壶口瀑布6162全面控制哮喘全面控制哮喘加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加缓释茶碱加加白三烯调节剂白三烯调节剂传统认为传统认为低剂量吸入激素低剂量吸入激素GINA2006 ICS FPBUD LABA沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗舒利迭舒利迭信必可信必可62