国家基本药物 临床应用 内科学9/15/20241慢性阻塞性肺疾病 9/15/20242定义定义 慢性阻塞性肺疾病是一组慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和行性发展，但是可以预防和治疗。治疗。COPD主要累及肺部，主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的但也可以引起肺外各器官的损害。损害。9/15/20243临床表现临床表现（一）症状一）症状 原有疾病的基础上（咳嗽、原有疾病的基础上（咳嗽、咳痰、气短、喘息、胸闷、晚期咳痰、气短、喘息、胸闷、晚期体重下降），出现逐渐加重的呼体重下降），出现逐渐加重的呼吸困难。吸困难。（二）肺部体征（二）肺部体征 肺气肿征阳性肺气肿征阳性 合并感染时可以闻及干、湿合并感染时可以闻及干、湿 罗音罗音9/15/20244l分期：分期：l1.急性加重期急性加重期:指在疾病过程中，短期内指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、和咳嗽、咳痰、和/或喘息加重，痰量增多，或喘息加重，痰量增多，呈浓性或粘液脓性，可伴发热等。呈浓性或粘液脓性，可伴发热等。l2.稳定期稳定期：指在患者咳嗽、咳痰、气短等：指在患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。症状稳定或症状较轻。9/15/202459/15/20246（二）心电图二）心电图（三）（三）肺功能检查肺功能检查 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）70%,第一秒用力呼吸容积占预计值百第一秒用力呼吸容积占预计值百分比（分比（FEV1）80%,可确定为不能完全可确定为不能完全可逆的气流受限可逆的气流受限9/15/20247（四）动脉血气分析（四）动脉血气分析 低氧血征低氧血征 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（五）血液和痰液检查（五）血液和痰液检查1.血常规：合并细菌感染，外周血白细胞血常规：合并细菌感染，外周血白细胞增高，核左移。增高，核左移。2.痰培养：可能查出病原菌痰培养：可能查出病原菌9/15/20248诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）诊断一）诊断病史：吸烟等高危因素史病史：吸烟等高危因素史临床表现：慢性咳、痰、（喘）及肺气肿临床表现：慢性咳、痰、（喘）及肺气肿 症阳性症阳性 实验室检查：实验室检查：1.X线检查：肺气肿线检查：肺气肿 2.肺功能检查：（金标准）肺功能检查：（金标准）FEV1/FVC70% 9/15/20249治疗治疗【药物治疗药物治疗】 1.支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得都得到改善。主要的支气管舒张剂有：到改善。主要的支气管舒张剂有： (1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，起效，l 530分钟达到峰值，持续疗效分钟达到峰值，持续疗效45小时。每次小时。每次剂量剂量100200g (每喷每喷100g）24小时内不超过小时内不超过812喷。喷。主要用于缓解症状，按需使用。主要用于缓解症状，按需使用。 (2)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于泛用于COPD的治疗。剂量为的治疗。剂量为0.1 g，一日，一日3次口服。次口服。 9/15/2024102糖皮质激素：对糖皮质激素：对COPD患者不推荐长期患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者口服糖皮质激素治疗。对加重期患者j全全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼尼松尼松20mg，一日，一日2次，用次，用57天后逐渐减天后逐渐减量量3祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气：常用药物有氨溴索改善通气：常用药物有氨溴索30mg，一，一日日3次口服，或溴己新次口服，或溴己新816mg，一日，一日3次次口服。口服。9/15/2024114抗菌药物抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。等革兰阴性杆菌为主。1）革兰阳性球菌感染革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉，可选择大剂量青霉素素(400万单位）每万单位）每8小时一次小时一次)静滴或头静滴或头孢呋辛孢呋辛(2.25 g，一日，一日2次次)静滴；静滴；2）革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松，可使用头孢曲松(2.0g，一日，一日1次次)静滴，阿米卡星静滴，阿米卡星0. 49一一日日1次，静滴疗程次，静滴疗程5 7天。临床症状缓解天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗天后改为口服抗菌药物序贯治疗9/15/202412 2转院标准 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外局水肿)；新近发生的心律失常；有严重的伴随疾病；初始治疗方案失败；高龄COPD患者的急性加重；诊断不明确；院外治疗条件欠佳或治疗不力。 9/15/202413慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病9/15/202414定义定义 慢性肺源性心脏病是指由慢性肺源性心脏病是指由于支气管于支气管肺组织、胸廓或肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺血肺动脉的慢性病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心肥厚或扩大，伴压，使右心肥厚或扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病或不伴右心衰竭的心脏病 9/15/202415病因病因（一）支气管一）支气管肺的疾病肺的疾病 慢性慢性 支气管炎、肺气肿最为常见支气管炎、肺气肿最为常见（二）（二）胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病（四）其他（四）其他9/15/202416临床表现临床表现（一）肺、心功能代偿期（缓一）肺、心功能代偿期（缓 解期）解期）1、原发疾病的表现、原发疾病的表现2、肺动脉高压的表现：胸闷、肺动脉高压的表现：胸闷、 乏力，乏力，P2亢进，亢进，3、右心室肥大的表现：剑突下心、右心室肥大的表现：剑突下心脏搏动、三尖瓣区收缩期杂音脏搏动、三尖瓣区收缩期杂音9/15/202417（二）肺、心功能失代偿期（急性加重期）二）肺、心功能失代偿期（急性加重期）1、呼吸衰竭、呼吸衰竭一般先出现呼吸吸衰竭，而后一般先出现呼吸吸衰竭，而后发生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由发生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。缺氧时患者主要表呼吸道感染所诱发。缺氧时患者主要表现气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严现气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害，缺氧重缺氧时可造成肝、肾功能损害，缺氧纠正后，肝、肾功能可恢复正常。病变纠正后，肝、肾功能可恢复正常。病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现精神神经障碍严重者表现为症，可出现精神神经障碍严重者表现为狂躁不安、大吵大叫，或神志恍惚、嗜狂躁不安、大吵大叫，或神志恍惚、嗜睡不醒，称之为肺性脑病。睡不醒，称之为肺性脑病。 9/15/2024182、心力衰竭、心力衰竭 右心衰竭右心衰竭 心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。患者表现气急、发绀、心慌、尿础上。患者表现气急、发绀、心慌、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张，少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张，剑突下有明显心尖搏动，心率快速，可剑突下有明显心尖搏动，心率快速，可有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可听有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛，到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛，肝颈反流征阳生。面部及下肢呈凹陷性肝颈反流征阳生。面部及下肢呈凹陷性水肿。水肿。9/15/202419实验室检查实验室检查（一）X线胸片检查1.原发疾病及原发疾病及急性肺部急性肺部感染感染2.肺动脉高压：肺动脉高压：右肺肺动脉干扩张右肺肺动脉干扩张15mm，其横径与气管横径比值，其横径与气管横径比值1.07，肺动脉段明突出或其高度，肺动脉段明突出或其高度3mm，中央动脉扩张，外周成残根，中央动脉扩张，外周成残根状，右心室扩大状，右心室扩大9/15/202420（二）心电图二）心电图 肺型肺型P波波 电轴右偏电轴右偏 重度顺钟向转位重度顺钟向转位 Rv1+Sv51.05mV9/15/202421（三）超声心动图检查三）超声心动图检查 右心室流出道右心室流出道30mm 右心室内径右心室内径20mm（四）动脉血气分析四）动脉血气分析 PaO2 PaCO2（五）血液检查五）血液检查9/15/202422诊断诊断 符合以下三项中符合以下三项中(1)、(2)或或(1)、(3)两项，两项，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立诊断：即可成立诊断： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等，主要根据病史、体征、等，主要根据病史、体征、X线、肺功能、心线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。电图、血气分析及其他实验室检查确定。(2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术测定肺动脉压。管术测定肺动脉压。 (3)右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝静脉反流征阳性肿大、压痛，肝静脉反流征阳性|，下肢水肿及，下肢水肿及静脉压升高等。静脉压升高等。 9/15/202423治疗治疗（一）急性加重期：一）急性加重期：1、控制感染：如有发热，特别是咳嗽痰量、控制感染：如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感菌及耐药流行情况，选择敏感 抗抗 菌药物。菌药物。参照参照COPD加重期抗菌药物的选择。加重期抗菌药物的选择。 2、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留潴留9/15/2024243、治疗呼吸衰竭、治疗呼吸衰竭 1)氨茶碱：氨茶碱：0.25 g，一日，一日12次，静滴。次，静滴。 2)糖皮质激素：地塞米松糖皮质激素：地塞米松5mg，一日，一日 1次，次，静滴；或泼尼松静滴；或泼尼松20mg 一日一日2次，口服。次，口服。3)l祛痰药：常用药物有氨溴索祛痰药：常用药物有氨溴索3 0mg，一，一日日3次口服，或溴己新次口服，或溴己新8 16mg一日一日3次，次，口服。口服。 9/15/2024253、治疗心力衰竭、治疗心力衰竭 与其他病原导致心力衰竭的治疗有与其他病原导致心力衰竭的治疗有 所不同：在积极控制感染、保持呼所不同：在积极控制感染、保持呼 吸道通畅吸道通畅 的基础上：如果心衰控的基础上：如果心衰控 制不满意，再考制不满意，再考 虑使用利尿剂及虑使用利尿剂及 正性肌力药物。正性肌力药物。9/15/2024263、治疗心力衰竭、治疗心力衰竭（1）利尿剂使用原则：间隙、交）利尿剂使用原则：间隙、交 替、缓替、缓和利尿，利尿过快过猛易致电解质紊乱，和利尿，利尿过快过猛易致电解质紊乱，甚至低钾、低氯性碱中毒；同时痰不易甚至低钾、低氯性碱中毒；同时痰不易咳出。咳出。l联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺内酯口服，或螺内酯20mg Bid 连续用药连续用药3 5天水肿严重、尿量甚少者，可临时给天水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米呋塞米20mg口服或静注，但不可多用。口服或静注，但不可多用。利尿过程中，需监测电解质。利尿过程中，需监测电解质。 9/15/202427（ 2）正性肌力药物使用原则：）正性肌力药物使用原则：一般无需应用。一般无需应用。 用药指征：用药指征：a、感染控制满意、使用利尿剂后心衰仍然得不、感染控制满意、使用利尿剂后心衰仍然得不到控到控 制；制；b、合并急性左心功能不全、合并急性左心功能不全c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。、伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。 选择小剂量（常用量的选择小剂量（常用量的1/22/3 选择快速制剂：选择快速制剂：去乙酰毛花苷：去乙酰毛花苷：0.20.4mg或口服地高辛或口服地高辛0.125mgQd 注意监测血注意监测血K及心电图、观察及心电图、观察 洋地黄中毒反应洋地黄中毒反应（3）血管扩张剂的使用）血管扩张剂的使用:尼群地平尼群地平10mgTid或酚或酚妥拉明妥拉明1020mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml静滴，静滴，12ml/分分9/15/2024284.抗心律失常：主要是病因治疗即控制感染，纠正缺氧，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。病因消除后心律失常往往会自行消失。室上速、房颤：去乙酰毛花苷多发性房性期前收缩：维拉帕米多发性室性期前收缩：胺碘酮9/15/2024295.抗凝剂：常应用小剂量肝素，每日5 0mg稀释后静脉滴注，每疗程23周。9/15/202430支气管哮喘（支气管哮喘（Asthma）一、定义一、定义 是以肥大细胞、嗜酸性粒细胞及是以肥大细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细淋巴细胞等多种炎性细胞参予的气道慢性炎症胞等多种炎性细胞参予的气道慢性炎症性疾病。对于易感者性疾病。对于易感者，这种炎症可导致这种炎症可导致气道反应性增高，引起不同程度、广泛气道反应性增高，引起不同程度、广泛的气道狭窄，表现为反复发作性的呼气的气道狭窄，表现为反复发作性的呼气性呼吸困难，多数病人可以自行缓解或性呼吸困难，多数病人可以自行缓解或治疗后缓解。治疗后缓解。 9/15/202431【诊断要点诊断要点】 1反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。刺激有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮呜音。以呼气相为主的哮呜音。 3上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。 4对于症状不典型者，还需要有支气管对于症状不典型者，还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，或者激发试验或支气管舒张试验阳性，或者是呼气峰流速是呼气峰流速(PEF)昼夜变异率昼夜变异率2 0等等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。9/15/202432 哮喘严重程度的分级哮喘严重程度的分级 分分 级级 临临 床床 特特 点点间歇发作间歇发作( (第第1 1级级) ) 症状症状 每周每周1 1次次 短暂发作，短暂发作， 发作间隙患者可无症状发作间隙患者可无症状 夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2次次 FEVFEV1 18080预计值预计值 PEFPEF变异率变异率2020 轻度持续轻度持续( (第第2 2级级) ) 症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次；次； 但但 3030 重度持续重度持续( (第第4 4级级) ) 症状持续存在；症状持续存在； 且影响到一些生理活动且影响到一些生理活动 夜间哮喘症状频繁发作夜间哮喘症状频繁发作 FEVFEV6060预计值，预计值， PEFPEF变异率变异率3030， 痰量增多呈脓性或黏脓性痰量增多呈脓性或黏脓性9/15/202434治疗治疗（一）去除病因和诱因（一）去除病因和诱因（二）药物治疗（二）药物治疗 1、支气管扩张剂、支气管扩张剂 （1） 2受体激动剂受体激动剂 是急发期是急发期 首选药，首选药，沙丁胺醇。沙丁胺醇。 （2）茶碱类）茶碱类 氨茶碱。氨茶碱。 9/15/2024352、抗炎药、抗炎药 （1）糖皮质激素）糖皮质激素甲基强的松龙、强的松。甲基强的松龙、强的松。 9/15/202436（三）急发期治疗（三）急发期治疗 阶梯治疗。阶梯治疗。间隙发作：沙丁胺醇间隙发作：沙丁胺醇 200400g Tid （吸入）（吸入） 轻度持续：沙丁胺醇轻度持续：沙丁胺醇 200400g Tid （吸入）（吸入） 氨茶碱氨茶碱 0.10.2Tid中度持续：沙丁胺醇中度持续：沙丁胺醇 200400g Tid （吸入）（吸入）持续持续雾化吸入雾化吸入 氨茶碱氨茶碱 0.10.2Tid 缓释型氨茶碱缓释型氨茶碱 610mgkg/d 泼尼松泼尼松 0.51.0mgkg/d重度持续及危重症重度持续及危重症 ： 氨茶碱氨茶碱 0.250.5静滴静滴 氢化可的松氢化可的松3mgkg/d，q6h 9/15/202437l注意事项注意事项l1沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。l 2氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等。当与西咪替丁、红霉素、四环素、林可霉素、普萘洛尔、喹诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰期延长，血药浓度高于正常，易致中 毒，故应引起重视，并酌情调整剂量。 9/15/202438l3关于糖皮质激素的应用 口服或静脉使用糖皮质激素，一般主要用于重度急性哮喘发作的患者。在种类选择上，一般使用半衰期较短的，如泼尼松、氢化可的松等，而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时，易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、结核病、骨质疏松及青光眼等，少数病人还会发生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生几率明显增加，故应在用药期间密切随访。9/15/202439支气管扩张症 9/15/202440【概述】 支气管扩张症是由于慢性炎症损坏了支气管管壁，致使管腔持久的扩大和变形。好发部位，一般下叶多于上叶，左下叶多于右下叶。 【诊断要点】 1病史和体征 起病缓慢，病程长。本病多继发于童年麻疹、百日咳并发支气管肺炎后，有反复呼吸道感染史。患者有慢性咳嗽、大量脓痰，每日痰量可达数百毫升，静置后可分三层。常有反复咯血，其量不等，多者可达数百毫升。少数病人仅有反复咯血，谓之干性支气管扩张。 9/15/202441l2胸部X线检查 轻者胸片可正常，或肺纹理增多、粗乱；重者可见病变部位有多个不规则的环形透亮阴影或沿支气管的蜂窝状或卷发样阴影，合并感染时在阴影内可见液平面。支气管碘油断出血程度，X线检查对于出血部位、病因有一定的诊断价值。l 根据患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血后，必要时结合辅助检查，可以明确诊断。一次咯血在50ml以上，或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血。9/15/202442【药物治疗】 1对症支持治疗 精神紧张者可予镇静剂，地西泮25 mg，一日 3次口服。剧烈咳嗽者可在血咯出后，临时给予复方甘草合剂10 20ml口服。大咯血者注意补充血容量，每日补液2000 2500ml。呼吸功能不全者，可应用呼吸兴奋剂如尼可刹米0.375 g、洛贝林20mg静脉推注。 9/15/2024432止血治疗 (1)少量咯血时可给予云南白药胶囊05 g，一日3次，口服。 (2)大咯血时，积极给予以下止血药物 1)垂体后叶素：有收缩血管的作用，对大咯血有效。将1 0单位垂体后叶素加入20 40ml生理盐水或2550葡萄糖液中，缓慢静注，一般在1015分钟注完。反复咯血者，可68小时重复一次。咯血稍停，可用该药10 20单位加入5葡萄糖液500ml内缓慢滴注或1 0单位肌注，一1日 2次。 9/15/2024442)酚妥拉明：可扩张血管降低肺动脉压、肺楔压，减少回心血量，起到“内放血的作用。 1020mg加入5葡萄糖液250500ml静脉滴注，连用5 7天，大咯血病人可用510mg加入20ml 2550葡萄糖液中缓慢静推。 3)普鲁卡因：有扩张血管、降低肺循环压力作用，对用垂体后叶素禁忌者选用。首先需作皮肤试验，剂量为150 300mg加入l 0葡萄糖液500ml内静滴或50mg加人25葡萄糖液40m1内，缓慢静注，一日12次。9/15/202445【注意事项】 1如患有高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕妇以及过 去用药后有严重反应者，均禁用垂体后叶素。用药速度过快时有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。 2酚妥拉明对垂体后叶素禁忌者尤为适用，用药过程中注意监测血压。 9/15/2024463普鲁卡因使用前做皮试，以防部分患者对普鲁卡因过敏。 4大量咯血时要在保持气道通畅的基础上，及时吸氧并建立静脉通道，经静脉给予止血药物，病情稳定后及时转上级医院治疗。9/15/202447 循环系统疾病 9/15/202448 心力衰竭9/15/202449概念l心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征，多数情况是指心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚能维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺淤血。9/15/202450病因1.基本病因1.原发性心肌损害：1.缺血性心肌损害；2.心肌炎和心肌病；3.心肌代谢障碍性疾病。9/15/2024512.心脏负荷过重1.压力负荷过重：见于高血压、肺动脉高压、心脏各流出道的狭窄。 2.容量负荷过重：见于心脏各瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流性先心病、全身容量负荷增多等。9/15/202452病因2.诱因：1.感染；2.心律失常；3.血容量增加；4.过度体力劳累或情绪波动；5.治疗不当；6.原有心脏病加重或合并其他疾病。9/15/202453心力衰竭的类型1.左心衰、右心衰和全心衰。2.急性和慢性心衰。3.收缩性和舒张性心衰。4.心功能分级：1.I 级：心功能代偿期；2.II 级：体力活动轻度受限；心绞痛3.III 级：体力活动明显受限；4.级：休息状态下也出现心衰的表现。9/15/202454临床表现1.左心衰竭：肺淤血，心排血量降低1.症状：1.程度不同的呼吸困难；1.劳力性呼吸困难；2.端坐呼吸；3.夜间阵发性呼吸困难；4.急性肺水肿。 心源性哮喘2.咳嗽、咳痰、咯血。3.乏力、疲倦、头昏、心慌。4.少尿及肾功能损害。9/15/202455临床表现1.左心衰竭：肺淤血，心排血量降低1.体征：1.肺部湿性啰音：坠积性啰音。2.心脏体征：1.基础心脏病的固有体征；2.一般有心脏扩大；3.舒张期奔马律，P2亢进。9/15/202456临床表现2.右心衰竭：体循环淤血1.症状：1.消化道症状；2.劳力性呼吸困难。2.体征：1.水肿：以下垂部位明显；2.颈静脉征：不同程度的充盈，肝颈征阳性；3.肝大；4.心脏体征；基础心脏病体征，右心室增大。9/15/202457临床表现1.全心衰竭1.右心衰继发于左心衰的全心衰，肺淤血症状反而会减轻；2.扩心病表现为全心衰者，肺淤血症状不重。9/15/202458实验室检查1.X线检查：心影外形及大小，肺血情况。9/15/202459实验室检查2.超声心动图：心腔大小、结构及功能。9/15/202460【诊断要点】 1症状休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿； 2体征 心动过速、心界扩大、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大； 3辅助检查 (1)超声心动图：心房、心室扩大，左室射血分数降低EF40)。 (2)血浆脑钠素水平升高。9/15/202461治疗1.治疗方法1.病因治疗：1.基本病因治疗 控制高血压，介入或手术治疗冠心病、先心病等；2.消除诱因。 9/15/202462治疗2.一般治疗：减轻心脏负荷：1.休息；2.控制钠盐摄入。9/15/202463治疗3.药物治疗1.利尿剂的应用：利尿剂通过抑制肾小管钠或氯的重吸收，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。注意观察低血压和电解质紊乱。噻嗪类利尿剂（双克）：25100 mg/d，好转后以最小剂量长期服用，对代谢有影响；袢利尿剂（速尿）：10200 mg/d，静注射或口服，呈剂量依赖 ；保钾利尿剂：安体舒通 2040 mg/d，氨苯蝶啶 2550 mg/d。 9/15/2024642.血管紧张素转换酶抑制剂的应用（ACEI）ACEI：改善心肌重构，延长寿命。作用机制：抑制RAS系统；抑制缓激肽的降解，使前列腺素分泌增多。 卡托普利12.525mg bid tid， 依那普利5 10mg bid tid。9/15/2024653.正性肌力药1.洋地黄类药物 正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物药理作用正性肌力作用：抑制Na+ - K+ ATP酶，增加Na+ - Ca2+ 交换；电生理作用：一般剂量下为负性频率及传导作用，而大剂量时提高心肌的自律性，特别是心室肌；迷走神经兴奋作用：直接兴奋作用，可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。9/15/202466洋地黄制剂的选择地高辛地高辛：0.1250.25 mg/d，连服连服7d后后血浆浓度可大稳态；适用于轻、中血浆浓度可大稳态；适用于轻、中度心衰的治疗；度心衰的治疗；去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷：静脉用快速制剂，：静脉用快速制剂，0.20.4 mg/次，次，55岁，女65岁）；早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）；2.靶器官损害及并发症：心脏疾病（左心室肥厚，冠心病，心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（III级）。3.10年内心、脑血管病事件概率：低危30%。9/15/202482表 高血压患者心血管危险分层标准 血压（mmHg) 其他危险 因素和病史 1级 2级 3级 （140159/ （160179/ （180/110） 9099） 100109）_无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个危险因素或糖 高危 高危 极高危尿病、靶器官损害有并发症 极高危 极高危 极高危9/15/202483治疗1.目的与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下：1.改善生活行为；2.降压治疗对象：1.2级以上高血压；2.1级高血压，改善生活行为仍不能降低者。3.血压控制目标(3 4周达标)1.一般目标值为130/80mmHg；2.合并糖尿病或肾病者，20 min。5.缓解方式：休息或用硝酸酯制剂可缓解。9/15/202496稳定型心绞痛临床表现2.体征：缓解期无体征。发作期可出现心率，血压，焦虑表情，S3、S4奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，为乳头肌功能失调所致。还可有心音分裂、交替脉等。9/15/202497稳定型心绞痛实验室和其他检查1.X线检查：无异常发现，少见心影大，肺充血等；2.ECG检查：是最常用、具有诊断价值的检查1.静息时ECG：多数正常，可有非特异性ST-T改变，或出现传导阻滞、早搏等；2.发作时ECG：绝大多数出现暂时性ST-T改变，动态变化意义大；3.心电图负荷试验：通过运动以增加心脏负荷而激发心肌缺血。阳性：ST段水平型或下斜型压低0.1 mv持续2min以上，心绞痛。禁忌症：AMI急性期，1周内的不稳定型心绞痛，心衰，严重心律失常，急性病。4.ECG连续监测：12导联Holter，可发现胸部不适时的ECG改变，诊断无症状性冠心病。9/15/202498Ischemia9/15/202499Ischemia9/15/2024100稳定型心绞痛实验室和其他检查3.放射性核素检查1.201TI-心肌显象或兼作负荷试验：病变区出现灌注缺损，加做负荷试验可以提高阳性率；2.放射性核素心腔显影：静脉注射焦磷酸亚锡+99mTc标记红细胞而使心腔内心池显影，可测定LVEF及显示室壁局部运动障碍；3.正电子发射断层心肌显像（PET）：利用发射正电子的核素示踪剂如18F、11C、13N等进行心肌显像。通过对心肌血流灌注和代谢显像分析可准确评估的活力。9/15/2024101稳定型心绞痛实验室和其他检查4.冠状动脉造影9/15/2024102稳定型心绞痛实验室和其他检查5.其他检查1.二维超声心动图：可探测到缺血区室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注；2.冠状动脉内超声显像：有助于指导冠脉介入治疗；3.多排探测器X计算机断层显像（MDCT）冠状动脉三维重建；4.磁共振冠状动脉造影。9/15/2024103稳定型冠心病诊断和鉴别诊断1.诊断：根据典型发作症状即可诊断，如果有发作时ECG的ST-T动态改变，则确诊无疑。对于症状不典型者，做辅助检查以资诊断，冠状动脉造影是诊断的金指标。9/15/2024104稳定型冠心病治疗l治疗原则：改善冠脉供血，减少心肌耗氧，治疗动脉硬化。1.发作时治疗1.休息；2.药物治疗：硝酸酯制剂。作用是扩张冠状动脉；扩张周围血管回心血量 心脏前、后负荷 心肌耗氧。硝酸甘油0.30.6mg或硝酸异山梨酯（消心痛）520mg，舌下含服，510min重复，3次不缓解，有可能是AMI或其他疾病。9/15/20241052.缓解期治疗：避免诱发因素，调节饮食，改变不良生活习惯，降压、降脂、糖尿病治疗、戒烟、限酒，肥胖者减重药物治疗硝酸酯制剂：1.硝酸异山梨酯：1020 mg，Tid;2.硝酸甘油：0.30.6mg，Tid。-受体阻滞剂：减慢心率+降低心肌收缩力降低氧耗。 常用：目标心率5560次/分1.美托洛尔：12.550mg，Bid；2.阿替洛尔：12.525mg，Bid。3.普萘洛尔： 510mg，TidQid禁忌证见心律失常药物9/15/2024106 钙通道阻滞剂：扩冠，扩周围血管， 抑制心肌收缩，抗血小板等作用。临床常用：硝苯地平（心痛定）：1020 mg，Tid;抗血小板治疗：阿司匹林 75300mg，Qd稳定斑块：辛伐他汀2040mgQn。 中医中药治疗：活血化淤，祛痰通络。9/15/2024107l陈旧性心肌梗死l治疗同稳定性心绞痛的缓解期l不稳定性心绞痛l治疗同急性心梗9/15/2024108 风湿性心脏病(rheumatic heart disease，RHD)9/15/2024109 简称风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜(如二尖瓣或主动脉瓣)，也可同时累及两组或三组瓣膜(如同时累及二尖瓣及主动脉瓣)，后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病9/15/2024110【诊断要点】 1病史患者可有风湿热病史。 2症状 临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳嗽；二尖 瓣关闭不全可表现为乏力、呼吸困难；主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥；主动脉瓣关闭不全可表现为心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常导致左、右、全心衰竭。9/15/2024111 3体征 风心病最重要的体征是心脏杂音二尖瓣狭窄：心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全：心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。右心衰竭或全心衰竭：可有下肢水肿、肝大的体征。9/15/2024112 4辅助检查 (1)超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。 (2)X一线胸片有助于了解心脏外形及大小。 9/15/2024113【治疗】 1.手术治疗：瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。 2.药物治疗：主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。 1）用药原则 疾病早期控制风湿热的反复发作；伴有心衰的患者通过降低心脏负荷改善心衰症状；伴有房颤的患者注意防止血栓栓塞并发症。 9/15/20241142）用药方案 (1)感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗(具体用药参见感染性心内膜炎章节)。 (2)风心病所致心衰处理：心衰基本治疗见心力衰竭章节。不同瓣膜病处理如下： 1)二尖瓣狭窄患者出现咯血咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿)伴明显的干湿性啰音时呋塞米 静脉注射，起始剂量2040mg，2 4小时后可重复一次，去乙酰毛花苷：合并快速房颤，需减慢心室率，可应用，静脉注射，首剂0.4mg，2小时后可酌情再给0.2 0.4mg9/15/20241152)二尖瓣关闭不全晚期心脏扩大伴心衰地高辛:口服，.01250.25 mg，一日1次。3)风心病合并慢性房颤时的处理：对于伴有快速心室率的房颤患者，地高辛 口服.01250.25 mg ，一日1次。美托洛尔 对运动时心室率增快的控制，更为有效，口服，初始剂量6.25mg，一日2 3次，根据心率调整剂量，可增加到50mg，一日2次。 9/15/20241164)主动脉瓣病变伴心绞痛的处理：主动脉瓣关闭不全伴心绞痛的患者可应用硝酸酯类药物。硝酸甘油，舌下含服，一次 0.5 mg(心绞痛发作时)；硝酸异山梨酯，口服，1 0mg，一日3次 主动脉瓣狭窄:心绞痛时，可小心试用硝酸甘油，舌下含服，一次0.250.5mg。9/15/2024117 3用药过程不良反应及其处理 (1)单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，可将排钾利尿剂(呋塞米、氢氯噻嗪)与保钾利尿剂(螺内酯)合用，或补充钾盐来防止低血钾。 (2)对长期应用地高辛的患者，尤其要注意避免发生低血钾,因低血钾易引起洋地黄中毒。 (3)美托洛尔禁用于伴支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于5 5次分)、II度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)患者。9/15/2024118 【注意事项】 1单纯二尖瓣狭窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房颤，洋地黄类药物无效，禁用。 2无症状的单纯慢性二尖瓣关闭不全，左室功能正常时，如血压正常，无需应用血管扩张剂。 3主动脉瓣狭窄伴心力衰竭的患者，应避免应用作用于动脉的血管扩张剂及-受体阻断剂(美托洛尔)，以防血压过低；可小心应用洋地黄及利尿剂，但需注意不要过度利尿。 9/15/20241194以下情况需转上级医院处理 (1)风心病瓣膜损害的根本治疗是手术治疗，下列患者可转上级医院进一步确定是否需手术治疗：心功能11级及以上的风心病、中重度二尖瓣狭窄、重度二尖瓣关闭不全、有症状的主动脉瓣狭窄关闭不全(症状包括呼吸困难、NYHA心功能11级及以上、心绞痛)、重度主动脉瓣狭窄关闭不全。 (2)中、重度、顽固性心衰：转上级医院调整治疗方案。 (3)风心病伴房颤及心衰，有血栓栓塞高危因素而采用华法林抗凝治疗的患者，可定期转上级医院监测有关凝血方面的化验 (4)药物治疗中调整药物有困难、临床症状无法改善或出现判断不清的不良反应时可转上一级医院。9/15/2024120 扩张型心肌病扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)9/15/2024121l病因：迄今不明1.病毒感染：持续感染，自身免疫损伤；2.遗传因素；3.围生期；4.酒精中毒；5.抗癌药物：主要是阿酶素；6.心肌能量代谢紊乱。9/15/2024122扩张型心肌病l临床表现症状：l充血性心力衰竭的表现；l各种类型的心律失常；l栓塞或猝死。体征：心脏扩大、室性和/或房性奔马律、循环淤血等体征9/15/2024123扩张性心肌病l诊断与鉴别诊断诊断：不明原因的心脏扩大，超声心动图证实心脏扩大与心脏弥漫性搏动减弱。鉴别诊断：l病毒性心肌炎；l冠心病；l风心病；l继发性心肌病；l先心病。9/15/2024124扩张性心肌病l诊断与鉴别诊断诊断：不明原因的心脏扩大，超声心动图证实心脏扩大与心脏弥漫性搏动减弱。鉴别诊断：l病毒性心肌炎；l冠心病；l风心病；l继发性心肌病；l先心病。9/15/2024125扩张型心肌病l治疗治疗心力衰竭；治疗心律失常；植入三腔起搏器；植入左心机械辅助装置；心脏移植。9/15/2024126心律失常9/15/2024127概念l心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。9/15/2024128抗心律失常药物1.抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性1.类：抑制钠内流减慢传导，抑制4 自律性1.a 类：广谱，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。2.b 类：治疗室性心律失常。利多卡因:50 100mg+20ml液体静推，15 20分重复分重复一次，然后一次，然后250mg+250ml液体维持（1：1：1）总量2000mg/d。美西律：已少用， 50 200mg Tid苯托因钠: 用于洋地黄中毒，0.1Tid9/15/20241293.c 类：广谱。普罗帕酮（心律平） 1)适应证：终止室上速、房速；房颤、房扑复律，控制心室率，维持窦性心律。终止室性早搏、室速 2)用法：静脉注射：70mg，加5葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时1020分钟重复一次，总量不超过210 mg，静脉注射后改为口服维持；口服：100200mg，一日34次。 3)注意事项：心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。 。9/15/20241302.类：-受体阻滞剂，广谱。 1)适应证：控制心室率，维持窦性心律。其终止室上速、房速和房颤、房扑复律有效率低。 治疗室性心律失常 2)用法：普萘洛尔1030mg，一日34次；美托洛尔2550 mg，一日23次，或1 00 mg，一日2次；阿替洛尔成人，初始剂量，6.2512.5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至50200 mg，儿童，初始剂量，按体重0.250.5 mgkg，一日2次。9/15/2024131类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮胺碘酮1)适应证： 终止室上速、房速； 房颤、房扑复律，控制心室率，维持窦性心律。 室性早搏、室速、室颤 2)用法：静脉滴注：心律失常发作急性期需要静脉注射控制心律失常。通常负荷量按体重35mgkg，一般为150 mg+5葡萄糖液250ml，在20分钟内滴入(滴入时间不得短于10分钟)，然后以每分钟l1.5mg维持，6小时后减至每分钟0.51 mg，一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮持续不应超过34天。9/15/2024132口服：一日口服：一日0.40.6 g，分，分23次服，次服，12周后周后根据需要改为一日根据需要改为一日0.20.4 g维持，部分患者可维持，部分患者可减至一日减至一日0.2 g，每周，每周5天或更小剂量维持。天或更小剂量维持。 3)注意事项：注意事项：监测心率、监测心率、QT问期；问期；静脉用药时注意血压；静脉用药时注意血压；应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心电图；电图；用药期间避免低血钾、酸中毒，避免发生尖端用药期间避免低血钾、酸中毒，避免发生尖端扭转性室速。扭转性室速。 9/15/2024133类抗心律失常药物：维拉帕米。 1)目的：终止室上速、房速；转复房颤、房扑，或减慢心室率。 2)用法：静脉注射：5mg+25葡萄糖20ml，缓慢静脉注射至少2分钟，同时监测心率，心动过速中止应立即停止注射。口服：一日240320mg，分34次服，主要用于转复房扑、房颤，或控制心室率。 3)注意事项预激综合征合并室上速时禁用；心功能不全患者慎用。9/15/2024134其他：洋地黄制剂:去乙酰毛花苷和地高辛。 1)适应证：终止室上速、房颤、房扑；减慢房颤、房扑心室率。 2)用法：静脉注射：去乙酰毛花苷0.4mg+5葡萄糖20m1，缓慢静脉注射。24小时后可重复，总量不超过1.6mg。口服：口服：地高辛地高辛0.1250.25mg，一日，一日1次，主要次，主要用于减慢房扑、房颤的心室率。用于减慢房扑、房颤的心室率。 3)注意事项注意事项：预激综合征合并室上速不使用洋：预激综合征合并室上速不使用洋地黄，因洋地黄能增加阻滞房室结，使旁路传地黄，因洋地黄能增加阻滞房室结，使旁路传导加快，使心动过速恶化。导加快，使心动过速恶化。9/15/20241352.抗缓慢性心律失常药物1.拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄素。异丙肾上腺素：属于受体激动剂，对1 。和2受体均有较强大的激动作用，对Q受体几乎无作用。 1)适应证：纠正缓慢型心律失常，抢救心脏骤停。 2)用法：静脉滴注：以0.5l mg加于5葡萄糖溶液200 300ml中，缓慢静滴。2.激素：地塞米松。9/15/20241362.抗胆碱类药： 阿托品：胆碱能受体拮抗剂，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。 1)适应证：纠正缓慢型心律失常，抢救心脏骤停。2)用法：静脉注射：成人l2mg次，儿童0.03005mgkg，再次使用时需间隔1 520分钟。肌内或皮下注射：剂量同上。口服：0.91.8mgd，分34次服。 3)注意事项：用药极量：口服1 mg次，每日3mg；皮下或静脉注射2mg次。青光眼患者禁用。大剂量应用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。9/15/2024137快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室上性心律失常包括房性心动过速、阵发性室上性心动过速(室上速)、心房扑动和心房颤动。室上速多见于正常人，房速、房颤多见于器质性心脏病患者。情绪激动、劳累、烟、酒、茶、咖啡过量均是诱发因素。9/15/2024138【诊断要点诊断要点】 1症状症状 室上速、房速多为突然发作、室上速、房速多为突然发作、突然中止；房颤、房扑可表现为阵发性或突然中止；房颤、房扑可表现为阵发性或持续性发作。如发作时间较短，心率不太持续性发作。如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状；发作时时较长、心率过快或原有无症状；发作时时较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等。克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等。 2体征体征 室上速和房速心律规则，心室上速和房速心律规则，心率快，率快，1 60220次分；房颤时节律绝次分；房颤时节律绝对不整、心音强弱不一、脉短绌。心率过对不整、心音强弱不一、脉短绌。心率过快时血流动力学不稳定，可出现血压下降。快时血流动力学不稳定，可出现血压下降。9/15/20241393辅助检查辅助检查 (1)心电图是直接而简便的诊断方心电图是直接而简便的诊断方法，但只能了解短暂发作。法，但只能了解短暂发作。 (2)有条件的情况下有条件的情况下(必要时必要时)可行可行24小时动态心电图检查，可帮助了解小时动态心电图检查，可帮助了解全天不同时间段异常心律情况。全天不同时间段异常心律情况。 (3)有条件时可做超声心动图，即有条件时可做超声心动图，即帮助了解心脏功能及结构的改变。帮助了解心脏功能及结构的改变。9/15/2024140【药物治疗】 1治疗原则 控制心室率，纠正异位心律，抗栓治疗，改善心功能。 2药物选择 (1)洋地黄类制剂常用药物有去乙酰毛花苷和地高辛。 1)目的：终止室上速、房颤、房扑；减慢房颤、房扑心室率。 2)用法：静脉注射：去乙酰毛花苷0.4mg+5葡萄糖20m1，缓慢静脉注射。24小时后可重复，总量不超过1.6mg。 9/15/20241413)注意事项：注意心动过缓、急性左心衰竭、哮喘、血压偏低的患者慎用或禁用。 【注意事项】 1出现上述快速型心律失常需要使用静脉药物治疗，或有血流动力学不稳定时需要转上一级医院处理。 2如用药物不能很好地终止或控制心动过速的发作，可转上级医院实施同步直流电复律，必要时可行经导管消融治疗。9/15/2024142 快速型室性心律失常主要包括室性心快速型室性心律失常主要包括室性心动过速和心室颤动，多见于器质性心脏病。动过速和心室颤动，多见于器质性心脏病。特发性室速见于正常人。特发性室速见于正常人。 【诊断要点诊断要点】 1心悸、胸闷、气短、头晕、出冷汗，心悸、胸闷、气短、头晕、出冷汗，严重时出现黑朦、晕厥、阿斯发作，甚至严重时出现黑朦、晕厥、阿斯发作，甚至猝死。猝死。 2心率增快，大于心率增快，大于120次分，心率大于次分，心率大于180次分容易发生血流动力学障碍、血次分容易发生血流动力学障碍、血压下降、四肢厥冷等。压下降、四肢厥冷等。 3辅助检查辅助检查 心电图是直接而简便的诊断心电图是直接而简便的诊断方法，必要时可行方法，必要时可行24小时动态心电图检查，小时动态心电图检查，超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的改变。改变。9/15/2024143【药物治疗】1.胺碘酮 2. 受体阻断剂 3.普罗帕酮 4.补钾、补镁 纠正低血钾可避免快速型室性心律失常的反复发作，高危患者的血钾至少维持在4.0mm01L，必要时应维持在4.5mmolI。以上。补充镁离子也是纠正快速型室性心律失常的重要措施。 9/15/2024144【注意事项】 1在不能确定患者室性心律失常性质时转上一级医院确诊。 2患者需要使用静脉抗心律失常药物时，可转上级医院确定方案及治疗。 3如药物不能很好终止或控制心动过速的发作，可转上级医院实施同步直流电复律，必要时可行经导管消融治疗。9/15/2024145 缓慢型心律失常主要包括窦性心动过缓、窦房阻滞窦性停搏和度以上的房室阻滞，通常见于有器质性心脏病或高龄患者，而窦性心动过缓、窦房阻滞和度工型房室阻滞也可见迷走神经张力增高的正常年轻人。缓慢型心律失常可表现为持续性，并呈渐进性进展，也可为一过性表现。9/15/2024146【诊断要点】 1症状 头晕、胸闷、气短，偶有胸痛，严重时可出现黑朦、晕厥，甚至猝死。 2体征 心率减慢、窦性心动过缓、节律整齐、窦性停搏、窦房阻滞有长间歇，房室阻滞通常为心率缓慢而不齐，度房室阻滞表现为心率缓慢、节律齐，可闻及“大炮音(房室同步收缩)。 3辅助检查 心电图是直接而简便的诊断方法，必要时可行Holter检查，超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的改变。9/15/2024147【药物治疗】 1治疗原则 持续型缓慢型心律失常的根本治疗为置人少工心脏起搏器。药物治疗主要针对一过性缓慢型心律失常(如急性心肌梗死、高血钾等所致)，以及持续性缓慢型心律失常的临时治疗。 2药物选择 (1)阿托品： （2）异丙肾上腺素9/15/2024148 【注意事项】1不能确定心律失常的性质，需转诊到上一级医院。 2需要静脉给予抗心律失常药，可转上一级医院治疗。 3需要安装起搏器可转上级医院。9/15/2024149消化系统疾病 昆明医学院第一附属医院 刘 健9/15/2024150胃 炎9/15/2024151定义l任何病因引起的胃粘膜炎症。l按发病急缓，分急性和慢性两类。9/15/2024152急性胃炎9/15/2024153概述l1、定义：是指胃粘膜的急性炎症（粘膜充血、水肿、糜烂、出血，甚至一过性浅表溃疡）l2、分类：l急性单纯性胃炎l急性糜烂出血性胃炎l急性化脓性胃炎l急性腐蚀性胃炎9/15/2024154病因l1、化学性因素：各种对胃粘膜有损害的药物非甾体消炎药（阿斯匹林）、乙醇、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药、抗生素。刺激性食物。 胆汁反流l2、物理性因素：温度和机械刺激l3、生物性因素：微生物(幽门螺杆菌)及其毒素l4、急性应激l5、血管因素l6、变态反应l7、神经和精神功能障碍9/15/2024155临床表现1、起病急：一般在病因接触后数小时至 24小时发病。2、症状：轻者：可无症状。或轻度消化道症状.消化不良：上腹部胀痛、胀满不适、食欲减退。出血：呕血、黑便.贫血4.体检：上腹部轻压痛。重者：伴有全身症状。急性糜烂出血性胃炎：以上消化道出血为主要表现，胃部症状不明显。9/15/20241563、体征l少。可有上腹或脐周压痛，肠鸣活跃。9/15/2024157诊断l1、病因l2、临床表现l3、胃镜（急诊胃镜）：有确诊价值。9/15/2024158治疗l1、轻者：无需特殊治疗，只需：消除诱因；短期内禁食、休息。l2、重者：对症处理：（1）解痉止痛（2）抑酸剂、粘膜保护剂（3）纠正水、盐、电解质紊乱及酸中毒（4）如有消化道出血，相应处理（5）抗菌素：肠道抗菌素l3、化脓性胃炎：抗菌素治疗无效时手术切除。9/15/2024159慢性胃炎l一、概述：l1、定义：胃粘膜的慢性炎症性病变。l2、组织学特点：以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。炎症活动时中性粒细胞增多。l3、此病较被重视：l（1）常见多发，居各种胃病首位。l （2）与息肉、胃癌有关。9/15/2024160病 因l1、幽门螺杆菌感染l2、自身免疫l3、十二指肠液反流l4、急性胃炎遗患l5、其它9/15/2024161临床分类 1 1. .慢性胃窦炎（慢性胃窦炎（B B型胃炎）：型胃炎）：Hp Hp 2 2. .慢性胃体炎（慢性胃体炎（A A型胃炎）型胃炎）: :免疫因素免疫因素9/15/2024162临床表现l1、症状l（1）多数人无症状l（2）如有症状，多为消化不良表现l（3）少数病人根据不同病变部位有不同症状l（4）胆汁反流性胃炎l2、体征：不多9/15/2024163诊断l确诊：确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。9/15/2024164治疗l1、HP感染者：根除治疗l2、胆汁反流性胃炎：l（1）促动力药多潘立酮，1 0mg，一日3次，饭前半小时口服；甲氧氯普胺，510mg，一日23次，饭前半小时口服，短期应用。l（2）熊去氧胆酸：一日81 0mgkg，早、中、晚进餐时分次口服。l（3）胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾，110mg，一日4次，或2 20mg，一日2次。l(4)抑酸药物：疗程12周。雷尼替丁，1 5 0mg，bid；l或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服。l4、对症治疗l5、手术治疗（适应症：）9/15/2024165l十.预防l1.非甾体消炎药物，应立即停服2.烟酒嗜好：应戒除。l3.避免粗糙、浓烈香辛和过热，以减轻对胃粘膜的刺激。4.吃新鲜蔬菜和水果，减少食盐的摄入。5.A型胃炎无特异治疗，恶性贫血者，注射维生素B12后可纠正。9/15/2024166急急性性胰胰腺腺炎炎Acute pancreatitis 昆明医学院 第一附属医院 刘 健9/15/2024167 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系急症之一。定 义9/15/2024168病因 在我国，胆道疾病胆道疾病为常见病因，在西方国家除胆石症外，大量饮酒大量饮酒亦为主要病因。 9/15/2024169临床表现1）腹痛：腹痛： 最主要的症状（约95的病人） 疼痛性质及特点：疼痛性质及特点：多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，可波及脐周或全腹，伴有阵发加剧。 疼痛的放射、牵涉：疼痛的放射、牵涉：向左肩或两侧腰背部放射。 疼痛的时间特点：疼痛的时间特点：水肿型患者腹痛35d后缓解，出血坏死型者剧痛持续时间较长。 诱发和缓解因素：诱发和缓解因素：常在饱餐或饮酒后发生，腹痛常因进食而加剧，取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。9/15/20241702）恶心、呕吐及腹胀：）恶心、呕吐及腹胀： 23的病人有此症状，发作频繁，早期呕吐为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。 腹胀在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。9/15/20241713）发热发热： 多为中度热，3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。9/15/2024172 4）休克休克 及低血压：及低血压： 仅见急性出血坏死型胰腺炎。仅见急性出血坏死型胰腺炎。 是由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性低血容量性休克休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中中毒性休克毒性休克的发生。 主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN100mg%、肾功衰竭等。9/15/20241735) 水电解质及酸碱平衡紊乱：水电解质及酸碱平衡紊乱： 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者每有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁降低血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐溺者，为重症与因低钙血症引起手足搐溺者，为重症与预后不佳的征兆。预后不佳的征兆。 9/15/2024174体征1腹部压痛及腹肌紧张腹部压痛及腹肌紧张 其范围在上腹或左上腹部。 轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”9/15/20241752腹胀腹胀 重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”。 渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。9/15/20241763腹部包块腹部包块 部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。4皮肤瘀斑皮肤瘀斑 部分出血坏死型胰腺炎病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen征征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（Grey征征）。 9/15/2024177实验室检查和其它检查1.白细胞计数：白细胞计数： 一般为102010“9 /L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。2.血、尿淀粉酶测定：血、尿淀粉酶测定：具有重要的诊断意义具有重要的诊断意义 血淀粉酶测定值血淀粉酶测定值256256温氏单位或温氏单位或500500苏苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。 9/15/2024178血清淀粉酶在发病后1 2 小时即开始增高，8 12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，并持续2472小时，2 5 日逐渐降至正常。尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，维持5 7 天，下降缓慢。 9/15/20241793.血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 正常值0.2 1.5mg% 发病后24小时开始升高，可持续5 10天超过1 Cherry-Crandall 单位或Comfort 法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较对较晚就诊者测定其值有助诊断。晚就诊者测定其值有助诊断。4.血清正铁蛋白血清正铁蛋白（Methemalbumin 、MHA ）测定9/15/2024180 MHA 来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。 重症患者常于起病后12小时出现MHA。在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。型为阴性。9/15/20241815淀粉淀粉酶酶/内生肌酐清除率比值内生肌酐清除率比值 Cam/Ccr%正常值1 4mg%。胰腺炎时可增加4倍。6生化检查生化检查 血清钙血清钙测定：正常值2.12mmol/L（8.5mg/d1）。在发病后两天血钙开始下降，以第4 5 天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L（7mg/d1）以下，提示病情严重，预后不良9/15/2024182 其它：血糖，血脂，血气分析及 电解质。7，X线检查： 腹部可见局限或广泛性肠麻痹，小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液。偶见盘状肺不张。可有胰腺炎的间接指征：“哨兵攀”和“结肠切割征”。8，B超与超与CT：B 超能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。CT效果优于B 超。9/15/2024183 诊断诊断：典型病例诊断不难。典型病例诊断不难。1有引起胰腺炎的相关致病因素有引起胰腺炎的相关致病因素 如胆石症等胆如胆石症等胆道疾病、大量饮酒、暴食暴饮、手术、创伤、道疾病、大量饮酒、暴食暴饮、手术、创伤、高钙血症、高脂血症等。约高钙血症、高脂血症等。约1 5胰腺炎的原因胰腺炎的原因不明，称为特发性胰腺炎。不明，称为特发性胰腺炎。2临床表现典型的急性胰腺炎腹痛特点为突发、临床表现典型的急性胰腺炎腹痛特点为突发、程度较剧烈、持续性，可有阵发性加剧，主要程度较剧烈、持续性，可有阵发性加剧，主要位于中上腹，可伴有腰背部带状放射，弯腰和位于中上腹，可伴有腰背部带状放射，弯腰和蜷曲体位常可好转，进食后易加剧。可伴有呕蜷曲体位常可好转，进食后易加剧。可伴有呕吐、腹胀、发热，重症患者可出现低血压、呼吐、腹胀、发热，重症患者可出现低血压、呼吸困难、休克等。轻症患者主要体征为中上腹吸困难、休克等。轻症患者主要体征为中上腹压痛，重症患者常可出现肠麻痹、腹膜刺激征压痛，重症患者常可出现肠麻痹、腹膜刺激征等体征。等体征。 9/15/2024184l3实验室检查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明显升高，一般高于正常值上限的3倍以上。l4影像学检查 腹部B超和增强CT常可显示肿胀的胰腺，胰腺周围渗出以及是否存在出血坏死等。l5区分重症胰腺炎在临床上十分重要，具有评价预后和指导治疗的价值，有以下改变时应考虑重症胰腺炎，如休克表现、腹膜刺激征表现、Cullen征、Grey-Tumer征、血钙2mmo1L、血糖1122mmolL、C反应蛋白明显升高、影像学检查提示胰腺受损严重等。9/15/2024185治疗 诊断一旦明确，应立即采取治疗措施。治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。9/15/2024186 治疗原则治疗原则：止痛解痉；补充液体；抑制胰腺分泌；抗感染及对症支持治疗。 一、非手术治疗一、非手术治疗 1）监护监护 动态观察生命及腹部体征，实验室及相关影像学检查。 2）解痉止痛 阿托品针0.5mg肌注。 针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨 虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。 3)止吐:甲氧氯普胺针10mg肌注或静滴9/15/20241874）维持水电解质平衡，保持血容量维持水电解质平衡，保持血容量 输液、补充热量、营养支持。纠正低血 钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）。9/15/20241884）抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌 减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压。 抑制胃酸药物： H2受体阻滞剂法莫替丁针20mg静滴； 9/15/2024189 5）应用抗生素应用抗生素 联 合 用 药 ,左 氧 氟 沙 星 200mg Bid或400mgQd 静滴，为控制厌氧菌感染,可同时使用甲硝唑500mg Q8h静滴。6)中药治疗 清胰汤，临床上可随症加减。9/15/2024190【注意事项】 1 1使用左氧氟沙星时，应注意患者是否有过敏现象，使用左氧氟沙星时，应注意患者是否有过敏现象，一旦出现立即停止滴注，并根据过敏轻重采取相应的一旦出现立即停止滴注，并根据过敏轻重采取相应的处理，如观察、抗过等处理，如观察、抗过等) )和精神神经症状和精神神经症状( (比如失眠、比如失眠、头晕等头晕等) )，肝肾功能严重障碍时应减量或延长给药间隔，肝肾功能严重障碍时应减量或延长给药间隔时间。时间。1 81 8岁以下患者禁用左氧氟沙星，以免影响骨质岁以下患者禁用左氧氟沙星，以免影响骨质发育。发育。 2 2甲氧氯普胺多为临时或短期使用，不要连续长期甲氧氯普胺多为临时或短期使用，不要连续长期使用，容易引起锥体外系症状，如震颤、共济失调等。使用，容易引起锥体外系症状，如震颤、共济失调等。法莫替丁的不良反应较少，偶见消化道不适症状、白法莫替丁的不良反应较少，偶见消化道不适症状、白细胞减少、头痛等精神神经不良反应，肾功能减退患细胞减少、头痛等精神神经不良反应，肾功能减退患者应酌情减量。者应酌情减量。 3 3还可以选用对胰腺具有较好渗透作用的亚胺培南、还可以选用对胰腺具有较好渗透作用的亚胺培南、第三代头孢菌素等抗菌药物。第三代头孢菌素等抗菌药物。 4 4急性重症胰腺炎患者的病情常常复杂危重，应加急性重症胰腺炎患者的病情常常复杂危重，应加强观察和积极救治，必要时需要转有条件的医院治疗强观察和积极救治，必要时需要转有条件的医院治疗诊治。诊治。9/15/2024191消化性溃疡9/15/2024192 l 消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer),因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染 二、非甾体抗炎药（二、非甾体抗炎药（ NSAIDNSAID）三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶病因和发病机制病因和发病机制9/15/2024194四、其它因素1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。2.遗传因素（ inheritance）3.应激和心理因素（stress and factor of psychology）4.胃十二指肠运动异常（abnormal gasroduodenal motility）临床表现本病的临床表现不一，部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。典型的消化性溃疡具有：1.慢性反复发作过程2.周期性发作3.发作呈节律性 一、症状上腹痛：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，亦有饥饿样不适感。DU患者约2/3 疼痛呈节律性，多为饥饿性疼痛1/2呈夜间痛。GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛。偶有夜间痛。溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血9/15/2024197体征上腹部固定而局限的压痛点。9/15/2024198实验室检查一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查二、X线钡餐检查三、幽门螺杆菌检测四、胃液分析和血清胃泌素测定诊断病史体征辅助检查：X线钡餐检查 胃镜检查和粘膜活检 实验室检查X X X X线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查 溃疡溃疡溃疡溃疡的的的的X X X X线征象有线征象有线征象有线征象有直接和间接两种。直接直接和间接两种。直接直接和间接两种。直接直接和间接两种。直接征象是龛影，间接征象征象是龛影，间接征象征象是龛影，间接征象征象是龛影，间接征象包括局部压痛、胃大弯包括局部压痛、胃大弯包括局部压痛、胃大弯包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指侧痉挛性切迹、十二指侧痉挛性切迹、十二指侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。肠球部激惹及球部畸形。肠球部激惹及球部畸形。肠球部激惹及球部畸形。它只是提示有溃疡，但它只是提示有溃疡，但它只是提示有溃疡，但它只是提示有溃疡，但是不能确定诊断。是不能确定诊断。是不能确定诊断。是不能确定诊断。诊诊诊诊 断断断断龛影龛影龛影龛影9/15/2024201胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 对消化性溃疡有确诊价值。对消化性溃疡有确诊价值。对消化性溃疡有确诊价值。对消化性溃疡有确诊价值。诊诊 断断9/15/2024202治治 疗疗1.1.抑制胃酸分泌的治疗抑制胃酸分泌的治疗 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂: :雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁 0.15 Bid0.15 Bid，法莫替丁，法莫替丁，法莫替丁，法莫替丁20mgBid20mgBid质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI)： 奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑202040mgQd 40mgQd BidBid9/15/20242032.2.2.2.保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗(1). (1). (1). (1). 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾用法：用法：用法：用法：110mg110mg110mg110mg，4 4 4 4次次次次/ / / /天，餐前服。天，餐前服。天，餐前服。天，餐前服。副反应：副反应：副反应：副反应：服药可使大便变黑色。有蓄积中毒。服药可使大便变黑色。有蓄积中毒。服药可使大便变黑色。有蓄积中毒。服药可使大便变黑色。有蓄积中毒。9/15/2024204根除根除根除根除HpHpHpHp的治疗的治疗的治疗的治疗 大多数抗菌药物在胃内大多数抗菌药物在胃内大多数抗菌药物在胃内大多数抗菌药物在胃内低低低低pHpHpHpH环境中活性降低和环境中活性降低和环境中活性降低和环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此不能穿透粘液层到达细菌，因此不能穿透粘液层到达细菌，因此不能穿透粘液层到达细菌，因此HpHpHpHp感染不易根除。感染不易根除。感染不易根除。感染不易根除。次服，疗程次服，疗程7天天 上述剂量分上述剂量分2选择两种选择两种选择一种选择一种甲甲硝唑硝唑800 mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）胶体次枸橼酸铋）阿莫西林阿莫西林10002000mg/d兰索拉唑兰索拉唑60 mg/d克拉霉素克拉霉素5001000mg/d奥美拉唑奥美拉唑40mg/d抗菌药物抗菌药物PPI或胶体铋剂或胶体铋剂9/15/2024205NSAIDNSAIDNSAIDNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防* * * * 暂停或减少暂停或减少暂停或减少暂停或减少NSAIDNSAIDNSAIDNSAID剂量剂量剂量剂量* * * * 检测检测检测检测HPHPHPHP感染和进行根除治疗感染和进行根除治疗感染和进行根除治疗感染和进行根除治疗* * * * 未能中止未能中止未能中止未能中止NSAIDNSAIDNSAIDNSAID者选用者选用者选用者选用PPIPPIPPIPPI治疗治疗治疗治疗* * * * 预防性同时服抗消化性溃疡病药物预防性同时服抗消化性溃疡病药物预防性同时服抗消化性溃疡病药物预防性同时服抗消化性溃疡病药物9/15/2024206 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD)9/15/2024207l 酒精性肝病 是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。是我国常见慢性肝病之一， ALD其发病率现仍呈增长趋势，且有年轻化和女性化倾向，严重危害人民健康。9/15/2024208【诊断要点】 1长期过量饮酒为诊断ALD的前提条件。ALD患者通常有5年以上饮酒史，折合乙醇量每天40 g(女性每天20g)；或最近2周内有大量饮酒史，折合乙醇量每天80g 2临床表现与其疾病分型有关。 (1)酒精性脂肪肝通常表现为无症状性轻度肝大，肝功能正常或轻度异常。 (2)酒精性肝炎往往存在肝脏和全身炎症反应，表现为发热、黄疸、肝大。9/15/2024209(3)酒精性肝硬化可出现腹水、门脉高压相关性出血以及肝性脑病等失代偿期肝病征象。3血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与丙氨酸氨基转移酶(ALT) 2；一谷氨酰转肽酶(GGT)和平均红细胞容积(MCV)升高，禁酒后这些指标明显下降。 4影像学-v检查可发现弥漫性脂肪肝、肝硬化和门脉高压相关的证据(脾大、腹水等)。 9/15/2024210l5ALD的病理诊断。l6确诊ALD之前需要与以下疾病进行鉴别诊断，如药物性肝损害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。l 7出现下列情况时，应考虑存在肝衰竭l (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；l (2)黄疸进行性加深，血清总胆红素 17.1mol m01L。或一日上升17.1molL；l (3)有出血倾向，凝血酶原活动度40；l (4)出现度以上肝性脑病；l (5)明显腹水；l (6)有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱。9/15/2024211【药物治疗】 1戒酒和防治戒酒综合征。ALD患者往往有酒精依赖，其戒酒措施包括精神治疗和药物治疗，可酌情给予短期地西泮等镇静药物，具体用法参见相关章节。 2营养支持治疗，宜给予富含优质蛋白质和维生素B族、高热量的低脂软食。 9/15/20242123保肝治疗 (1)降低转氨酶：口服联苯双酯2 5mg，一日3次(不良反应轻微，个别病例可出现轻度恶心；有报道本品治疗过程中出现黄疸及病情恶化，应引起注意；对于病程长、肝功能异常时问较长者易于反跳，应逐渐减量)。 (2)改善黄疸：口服熊去氧胆酸5 O200mg，一日3次(不良反应主要先腹泻，发生率约2，其他罕见不良反应有便秘、过敏反应、瘙痒、头痛、头晕、胃痛、胰腺炎和心动过缓。胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用；孕妇不宜服用)。 9/15/20242134肝衰竭患者出现严重并发症如腹水、上消化道大出血、肝性脑病、严重感染等时，应及时住院治疗，严重感染等时，应及时住院治疗，重症患者需要转有条件的医院治疗。9/15/2024214肝肝 硬硬 化化9/15/2024215 肝硬化不是一种独立的疾病，而是各种慢性肝炎性疾病的最后发展阶段。病理学上以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。肝硬化的病因在我国主要是病毒性肝炎，约占病因的6080，其次是酒精性肝病，其他病因还有自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病、营养不良及循环障碍等 9/15/2024216临床表现l（一）代偿期（早期）l1症状：较轻，无特异性。乏力和食欲减退出现最早。伴腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。l2体征：肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无或轻度压痛，脾轻-中度肿大。l3肝功能：正常或轻度异常。9/15/2024217l（二）失代偿期（晚期）l1肝功能减退的临床表现l（1）全身症状一般情况和营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽,不规则发热,夜盲,及浮肿.9/15/2024218l2）消化道症状 :食欲不振，厌食，恶心、呕吐，腹泻，黄疸。l（3）出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，消化道出血，贫血。l（4）内分泌紊乱：雌激素增加，雄激素减少，糖皮质激素减少。男性性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育。女性月经失调，闭经、不孕。蜘蛛痣。9/15/2024219l2门脉高压症l（1）脾大l（2）侧支循环的建立和开放 l食管胃底静脉曲张 l 腹壁静脉曲张 l 痔静脉曲张l（3）腹水9/15/2024220l3肝脏触诊l（）大小l（）触压痛9/15/2024221实验室和其他检查l（一）代偿期l肝炎病毒标记l其他9/15/2024222实验室和其他检查l（二）失代偿期l1血常规血常规:全血细胞减少全血细胞减少l2肝功：肝功：l血清白蛋白血清白蛋白 35g/L,l胆红素胆红素35mol/Ll3凝血酶原活动度凝血酶原活动度60%9/15/20242234腹水检查l（）一般为漏出液l（）并发自发性腹膜炎l（）癌变9/15/20242245影像学检查l（1）食管吞钡X线检查l（2）B超9/15/2024225l（3）CT、MRI9/15/20242266内镜检查9/15/20242278腹腔镜检查9/15/2024228诊断（一）诊断依据1）有病毒性肝炎、长期大量饮酒等病史2）肝功能减退和门静脉高压的临床表现3）肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升高，凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿4）B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张5）肝组织活检：有假小叶形成（金标准）9/15/2024229十治疗l（一）一般治疗l1休息l2饮食l3支持治疗l（二）药物治疗l同酒精性肝病9/15/2024230l（三）腹水的治疗（三）腹水的治疗l1 1限制盐限制盐(1.5 (1.5 2g)2g)、水摄入（、水摄入（5005001000ml1000ml）l2 2利尿剂：利尿剂：（1 1） 首选螺内酯首选螺内酯40 40 80mg/d 80mg/d ，4 4 5 5天视利天视利尿效果加用呋塞米尿效果加用呋塞米20 20 40mg/d40mg/d，以后视再利，以后视再利尿效果分别逐步加大两药剂量（最大量螺内酯尿效果分别逐步加大两药剂量（最大量螺内酯400mg/d400mg/d，呋塞米，呋塞米160mg/d 160mg/d ）（）（） 注意问题：注意问题：监测体重及血生化，避免监测体重及血生化，避免过猛利尿导致电解质紊乱，严重者肝性脑病和过猛利尿导致电解质紊乱，严重者肝性脑病和肝肾综合症肝肾综合症理想的利尿效果体重减轻理想的利尿效果体重减轻0.3 0.3 0.5kg/d0.5kg/d9/15/2024231l3放腹水l（）单纯放腹水l（）放腹水静脉输注白蛋白l4提高血浆胶体渗透压l5腹水浓缩回输l6腹腔颈静脉引流9/15/2024232【注意事项】 1 1肝硬化目前尚无特效药物治疗方法，治疗原则是去除肝硬化目前尚无特效药物治疗方法，治疗原则是去除病因、积极治疗原发病，后期则主要针对并发症。病因、积极治疗原发病，后期则主要针对并发症。2 2必须强调指出，在应用利尿剂治疗肝硬化腹水时一般必须强调指出，在应用利尿剂治疗肝硬化腹水时一般不单独用药，而是将呋塞米和螺内酯联合应用，这样不单独用药，而是将呋塞米和螺内酯联合应用，这样既可以加强利尿效果，又能减少不良反应。使用中可既可以加强利尿效果，又能减少不良反应。使用中可以根据病情逐渐调整两种药物的剂量，如果利尿效果以根据病情逐渐调整两种药物的剂量，如果利尿效果或体重下降不明显，可以每隔或体重下降不明显，可以每隔3 35 5天同时增加两药的天同时增加两药的剂量，但一定要保持剂量，但一定要保持100mg100mg：40mg40mg的比例，这样可以维的比例，这样可以维持正常的血钾水平。两药的最大剂量为：螺内酯一日持正常的血钾水平。两药的最大剂量为：螺内酯一日400mg400mg，呋塞米一日，呋塞米一日160mg160mg。3 3对于出现上消化道大出血，严重肝性脑病等并发症的对于出现上消化道大出血，严重肝性脑病等并发症的患者应在积极救治的同时尽早转上级医院为宜。患者应在积极救治的同时尽早转上级医院为宜。 9/15/2024233 上消化道出血上消化道出血9/15/2024234定义：上消化道出血是指十二指肠悬韧带定义：上消化道出血是指十二指肠悬韧带(Treitz韧带韧带)以上的消化道出血，包括食管、以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠吻合术后胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。吻合口附近疾病引起的出血。病因：常见消化性溃疡、胃黏膜糜烂性病变、食病因：常见消化性溃疡、胃黏膜糜烂性病变、食管胃底静脉曲张及胃癌等。管胃底静脉曲张及胃癌等。临床表现：呕血、黑便、血便等，并伴有血容量临床表现：呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症。症。隐性消化道出血，临床上肉眼不能观察到粪便异隐性消化道出血，临床上肉眼不能观察到粪便异常，仅有粪便潜血试验阳性结果及常，仅有粪便潜血试验阳性结果及(或或)存在缺存在缺铁性贫血。铁性贫血。9/15/2024235【诊断要点】 根据呕血、黑便和失血性周围循环根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降及血尿素氮水平升数、血细胞比容下降及血尿素氮水平升高的实验室证据，可作出上消化道出血高的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。的诊断。9/15/2024236【药物治疗】 1一般及对症支持治疗上消化道活动性出血期间须一般及对症支持治疗上消化道活动性出血期间须禁食禁食2.补充血容量：并给予足够的补液支持治疗补充血容量：并给予足够的补液支持治疗(输注生输注生理盐水、葡萄糖或葡萄糖盐水理盐水、葡萄糖或葡萄糖盐水)，立即查血型并配，立即查血型并配血。出现下列情况需紧急输血：血。出现下列情况需紧急输血：(1)改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快；改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快； (2)失血性休克；失血性休克； (3)血红蛋白低于血红蛋白低于70gL或红细胞比容低于或红细胞比容低于25。 。l 9/15/2024237 2用药方案 对于消化性溃疡和急性胃黏膜病变所引起的出血，常规给予抑酸治疗。 急性出血期：首选奥美拉唑40mg，静脉注射一日1次。法莫替丁：20mg静脉注射(不少于3分钟)或滴注(不少于30分钟)，每1 2小时1次，直至出血止住，后可改为口服给药20mg日 2次；9/15/2024238雷尼替丁：50mg静脉注射(大于10分钟)或滴注(12小时)，Bid或者Q68h/1次，口服为150mgBid。去甲肾上腺素: 2040mg加冰生理盐水100250m1分次口服，局部收缩血管辅助止血治疗。9/15/20242393用药过程中可能出现的不良反应及其处理 抑酸药不良反应较少，常见有头痛、头晕、便秘和腹泻，多数症状轻微可无需特殊处理；偶见皮疹、白细胞减少及转氨酶升高，轻微者停药后可行恢复，必要时对症治疗。9/15/2024240【注意事项】 1严重肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用抑酸药物；8岁以下儿童禁用雷尼替丁。 2消化道出血应做出病因诊断，对于出血停止的患者应尽早转至上级医院或者有条件的医院进行内镜检查明确病因，并排除肿瘤，以免延误治疗。对于急性大出血的患者应在保证生命体征平稳的情况下转至上级医院进行进一步诊治。 9/15/20242413经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须行手术治疗。 4上消化道出血时对于抑酸药物的选择上质子泵抑制剂要优于H2受体拮抗剂，但出血急性期应选择静脉给药，对于出血停止后开始进食的患者如需继续口服抑酸药物治疗(尤其消化性溃疡者)可首选奥美拉唑。 9/15/2024242内分泌及代谢疾病 昆明医学院第一附属医院 刘 健9/15/2024243 糖尿病糖尿病 （Diabetes Mellitus）9/15/2024244 定义 由于各种原因所致的胰岛素分由于各种原因所致的胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷，引起泌不足或胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现以慢性高血糖为基本紊乱，出现以慢性高血糖为基本特征的一组代谢性疾病。特征的一组代谢性疾病。9/15/2024245临床表现：临床表现：临床表现糖尿病的各种临床表临床表现糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。现可归纳为以下几方面。 一一)、代谢紊乱综合征、代谢紊乱综合征“三多一少三多一少” 多尿多尿 多饮多饮 多进食多进食 体重减轻体重减轻,拌乏力。拌乏力。9/15/2024246 1 型糖尿病型糖尿病 发病年龄发病年龄 青幼年发病或青幼年发病或 发病年龄发病年龄40岁岁起病方式起病方式 起病急起病急 可以可以DKA为起病方式为起病方式“三多一少三多一少” 症状症状 症状突出症状突出体形体形 消瘦消瘦自发自发DKA倾向倾向 有有 2 型糖尿病型糖尿病成年发病成年发病或发病年龄或发病年龄40岁岁 起病慢或隐匿起病慢或隐匿可因慢性并发症而可因慢性并发症而追朔发现糖尿病追朔发现糖尿病不典型，甚至于无不典型，甚至于无体形多肥胖或超重，体形多肥胖或超重，也可消瘦也可消瘦 无无9/15/2024247 1 型糖尿病型糖尿病 2 型糖尿病型糖尿病 依赖胰岛素依赖胰岛素 控制代谢紊乱控制代谢紊乱 依赖依赖 不依赖不依赖 或维持生存或维持生存 9/15/2024248 实验室及辅助检查：实验室及辅助检查：一一)、尿糖测定、尿糖测定 尿糖阳性是尿糖阳性是诊断糖尿病诊断糖尿病的重要线索的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。病的可能。9/15/2024249二二)、血葡萄糖（血糖）测定、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是血糖升高是诊断糖尿病的主要依据诊断糖尿病的主要依据，血糖测定又是判断糖尿病病情和疗效血糖测定又是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。的主要指标。空腹静脉血糖正常范围空腹静脉血糖正常范围3.3-5.6mmolL 9/15/2024250三三)口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：）：当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病的标准时，应进行葡萄糖耐量试验。病的标准时，应进行葡萄糖耐量试验。OGTT应在清晨进行，试验前应在清晨进行，试验前3天每天碳水天每天碳水化合物摄入量不少于化合物摄入量不少于200 g，试验前应过，试验前应过夜空腹至少夜空腹至少10小时。小时。OGTT3天前停服水扬酸、烟酸、利尿剂，天前停服水扬酸、烟酸、利尿剂，1周前停服避孕药，周前停服避孕药，1月前停服单胺氧化月前停服单胺氧化酶制剂，试验前休息酶制剂，试验前休息30分钟。分钟。口服葡萄糖量成人为口服葡萄糖量成人为75克，儿童为克，儿童为1.75g/kg,总量不超过总量不超过75g。9/15/2024251四四)、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白A1和糖化和糖化血浆白蛋白测定血浆白蛋白测定GHBA1 为血红蛋白中两条为血红蛋白中两条 链链N 端的吉氨酸端的吉氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。 GHBA1有有a b c三种，以三种，以GHBA1c为为主要，主要，正常人正常人GHBA1为为 8-10%， GHBA1c 3-6%9/15/2024252 其量与血糖浓度呈正相关，其量与血糖浓度呈正相关， 病情病情控制不良的糖尿病病人其控制不良的糖尿病病人其GHbA1或或GHbA1c较正常人为高，且与病情控较正常人为高，且与病情控制不良程度相关。由于红细胞在血循制不良程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为环中的寿命约为120天，因此天，因此GHbA1测定可反映取血前测定可反映取血前4-12周的血糖状况，周的血糖状况，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，为糖尿病病人病情监测的指标。足，为糖尿病病人病情监测的指标。9/15/2024253.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准诊断标准 有有典型糖尿病症状典型糖尿病症状和和RPG11.1mmol/L (200mg/dl)；或或FPG7.0mmol/L (126mg/dl) ；或或OGTT2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)诊断诊断糖尿病糖尿病。 FPG6.0mmol/L (110mg/dl) 为为正正常空腹血糖。常空腹血糖。9/15/2024254 6.0mmol/L (110mg/dl) FPG7.0mmol/L (126mg/dl) 为为空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG）。）。 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)为为糖糖耐量正常。耐量正常。 7.8mmol/L(140mg/dl)2hPG11.1mmol/L (200mg/dl)为为IGT。说明：说明：临床诊断糖尿病无临床诊断糖尿病无典型糖尿病症状典型糖尿病症状须测须测血糖血糖2次。流行病学研究推荐以次。流行病学研究推荐以FPG为标为标准。准。9/15/2024255糖尿病的治疗策略糖尿病的治疗策略糖尿病教育饮食治疗合理运动药物治疗自我监测9/15/2024256糖尿病教育 宣传有关糖尿病基本常识； 建立良好生活方式； 使患者及其家属了解各种治疗的具体 措施，要求和注意事项； 学会自我监测及胰岛素注射技术； 坚持定期随访复查；从而在医务人员 指导下合理治疗。9/15/2024257饮食治疗饮食治疗饮食治疗的目的在于给病人提供足够而均衡的营养，维持理想体重，保持良好的血糖控制以及避免和延缓合并症的发生9/15/2024258药物治疗药物治疗一一.口服降血糖药治疗口服降血糖药治疗 磺脲类(格列苯脲、格列吡嗪) 适应证适应证1.新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者,首选磺脲类降糖药物2.肥胖的2型糖尿病用双胍类药物后不能使病情良好控制者或因胃肠道反应不能耐受者，也可加用或改用磺脲类降糖药9/15/2024259不适应证不适应证不适用1型糖尿病2型糖尿病伴有严重的感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、应急状态、有肝肾功能不全者、合并妊娠者.9/15/2024260副作用副作用1.低血糖严重者可引起低血糖昏迷2.皮疹多形性红斑、粒细胞减少、胆汁淤积性黄胆、肝功能损伤9/15/2024261双胍类：双胍类：适应证适应证1.肥胖的肥胖的2型糖尿病者的首选药物型糖尿病者的首选药物2.非肥胖的非肥胖的2型糖尿病应用磺脲类疗型糖尿病应用磺脲类疗效不满意时、可加用效不满意时、可加用3.胰岛素治疗的糖尿病患者、包括胰岛素治疗的糖尿病患者、包括1型糖尿病，疗效不满意时、可加用。型糖尿病，疗效不满意时、可加用。9/15/2024262不适应证不适应证常规用法常规用法 二甲双胍 最大量1500MG副作用副作用 胃肠道反应 乳酸性酸中毒9/15/2024263二二. 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应证：适应证：1 型糖尿病；型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并视网膜病变、合并视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外、重症感染、消耗性疾病脑血管意外、重症感染、消耗性疾病 ；因伴发病需外科治疗的围手术期；因伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；妊娠和分娩；2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。9/15/2024264剂型选择：剂型选择：速效胰岛素速效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素混合胰岛素混合胰岛素9/15/2024265根据起效的快慢和维持作用时间可分为速根据起效的快慢和维持作用时间可分为速效、中效、和长效效、中效、和长效3类类速效胰岛素：也称之为普通胰岛素发生作速效胰岛素：也称之为普通胰岛素发生作用快，但持续时间短，是唯一可经静脉注用快，但持续时间短，是唯一可经静脉注射的胰岛素、可用以抢救酮症酸中毒。射的胰岛素、可用以抢救酮症酸中毒。速效胰岛素主要用于控制速效胰岛素主要用于控制1餐后的高血糖，餐后的高血糖，中效胰岛素：主要用于控制中效胰岛素：主要用于控制2餐后的高血糖，餐后的高血糖，以第以第2餐饭为主。餐饭为主。长效胰岛素：没有明显的作用高峰，主要长效胰岛素：没有明显的作用高峰，主要提供基础水平胰岛提供基础水平胰岛素素9/15/2024266副作用：副作用：低血糖低血糖过敏过敏注射部位注射部位皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩胰岛素水肿胰岛素水肿屈光改变屈光改变 抗药性：抗药性：牛胰岛素最强牛胰岛素最强猪胰岛素猪胰岛素次之次之人胰岛素最弱。人胰岛素最弱。9/15/2024267自我监测自我监测根据需要监测血糖和尿糖根据需要监测血糖和尿糖每每2-3月检测月检测HbA1c每半年检查眼底、肾脏、神经每半年检查眼底、肾脏、神经每每1年全面体检年全面体检及时纠正脂代谢紊乱及时纠正脂代谢紊乱积极控制高血压积极控制高血压9/15/2024268 血液系统疾病血液系统疾病 9/15/2024269【定义定义】 贫血是指人体外周血红细胞容量减少，血红蛋白浓度低于正常范围下限的一种临床症状。 成年男性Hb120g/L， 成年女性Hb110g/L， 孕妇Hb100g/L就存在贫血。9/15/2024270 缺铁性贫血缺铁性贫血（Iron Deficient Anemia） 9/15/2024271【定义定义】 由由于于机机体体对对铁铁的的需需求求与与供供给给，导导致致体体内内贮贮存存铁铁耗耗尽尽，继继之之红红细细胞胞内内铁铁缺缺乏乏所所引引起起的的贫贫血血称称之之为为缺缺铁铁性性贫贫血血，其其特特征征为为小小细细胞胞低低色色素素性性贫贫血血。9/15/2024272【病因病因】 1、需铁量增加而铁摄入不足2、铁吸收障碍3、铁丢失过多9/15/2024273【临床表现临床表现】1、原发病的表现2、贫血的表现3、体征： （1）原发病的体征 （2）贫血貌，毛发枯黄、皮肤 干燥、勺状甲、异食癖。9/15/2024274【实验室检查实验室检查】重点重点 1、血象：小细胞低色素性贫血 MCV80网织红细胞正常或轻度增高粒细胞、血小板正常或减低 2、骨髓象 增生活跃或明显活跃 红系增生为主9/15/2024275血红蛋白形成不良（红细胞体积小，胞浆少，边缘不整齐），粒系、巨核系无异常。3、铁代谢 血清铁蛋白12g/L 骨髓内外铁减少或消失4.红细胞内卟啉代谢异常9/15/2024276诊断标准:l1、病因：能找到l2、小细胞低色素性贫血l3、血清铁蛋白12g/Ll4、骨髓：红系增生伴Hb成熟不良，细胞l 内外铁阴性l5、铁剂治疗有效9/15/2024277【治疗治疗】 原则是：根除病因，补足贮铁。1、病因治疗 尽可能去除导致缺铁的病因，其对纠正贫血的效果、速度、原发病的治愈及防止复发均有重要意义。2、补铁治疗9/15/2024278（1 1）口服铁剂）口服铁剂 临临床床常常用用右右旋旋糖糖酐酐铁铁50mg Tid，餐餐后后服服用用，忌忌茶茶。有有效效者者510天天出出现现网网织织红红细细胞胞的的高高峰峰，二二周周后后Hb上上升升，12月月恢恢复复正正常常，以以后后坚坚持持服服药药46月月，血血清清铁铁蛋蛋白白正正常常后后停停药药（补补足足贮存铁）。贮存铁）。9/15/20242799/15/20242809/15/2024281