急诊医学急诊医学 概论概论急诊医学绪 论 急诊医学急诊医学(Emergency Medicine) 是现代医学的重要组成部分，是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门新兴的独立的综合性学科。 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节。急诊医学绪 论 一、急诊医学发展简史一、急诊医学发展简史7070年代美国率先将急诊医学独立于其年代美国率先将急诊医学独立于其 他专科。他专科。19791979年，急诊医学获美国医学会正式年，急诊医学获美国医学会正式 承认，从而成为一门独立的新学科。承认，从而成为一门独立的新学科。19831983年卫生部颁发了年卫生部颁发了“城市医院急诊城市医院急诊 室室( (科科) )的建立方案的建立方案”。 急诊医学绪 论急诊医学发展简史急诊医学发展简史19851985年年国国务务院院学学位位评评定定委委员员会会批批准准了了设设立立“急诊医学急诊医学”研究生点。研究生点。19861986年年1212月月1 1日日中中华华医医学学会会常常委委会会正正式式批批准准成立成立“急诊医学专科学会急诊医学专科学会”。急诊医学绪 论二、急诊医学的范畴二、急诊医学的范畴 1 1急急救救医医学学：亦亦即即现现场场急急救救( (first first aid)aid)，运运送送病病人人( (包包括括途途中中监监护护、急急救救) )及及医医院院内内急急诊三个部分。诊三个部分。 2 2灾灾害害医医学学：系系专专门门研研究究自自然然灾灾害害和和人人为为灾灾害害造造成成的的后后果果及及其其防防治治的的医医学学科科学学。组组织织抢抢险险救救灾灾，包包括括现现场场的的初初步步急急救救、分分诊诊、安安全全转转运的科学。运的科学。急诊医学绪 论3 3危危重重病病医医学学：系系指指在在创创伤伤，休休克克，严严重重感感染染，大大面面积积重重度度烧烧伤伤，心心、肺肺、脑脑、胸胸、腹腹等等大大手手术术后后，以以及及病病理理产产科科等等危危险险情情况况下下，出出现现单单一一或或多多发发的的重重要要脏脏器器功功能能衰衰竭竭，并并伴伴有有能能量量代代谢谢、氧氧代代谢谢以以及及出出血血、凝凝血血、免免疫疫、内内分分泌泌等系统相互关联的变化。等系统相互关联的变化。急诊医学科始终处于急诊医学科始终处于处理处理危重病人的最前线危重病人的最前线急诊医学的范畴急诊医学的范畴急诊医学绪 论急诊医学的范畴急诊医学的范畴4.创伤学：创伤学：尤其是多发伤，应力争在现场尤其是多发伤，应力争在现场和急诊室及早得到有效治疗。和急诊室及早得到有效治疗。5.急性中毒：急性中毒：均需快速抢救，有时可因群均需快速抢救，有时可因群体中毒而有大量病人。体中毒而有大量病人。6.儿科急诊：儿科急诊：儿科的急诊和危重病有其自儿科的急诊和危重病有其自身的特点，且变化快，应特别关注。身的特点，且变化快，应特别关注。7.急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系急诊医学绪 论三、急诊工作的特点三、急诊工作的特点变化急骤、时间性强变化急骤、时间性强随机性大，可控性小随机性大，可控性小病谱广泛、多科交叉病谱广泛、多科交叉抢救工作难度高、涉及面广抢救工作难度高、涉及面广急急危危重重病病人人的的诊诊治治风风险险大大、社社会会责责任重任重急诊医学绪 论 四、急诊医务人员应具备的医德爱心；爱心；精心；精心；齐心；齐心；细心；细心；公心。公心。急诊医学绪 论五、急诊医疗服务体系五、急诊医疗服务体系急急诊诊医医疗疗体体系系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）由由院院前前急急救救、医医院院急急诊诊科科急急救救、重重症症监监护护病病房急救房急救三部分组成。三部分组成。急诊医学绪 论（一）院前急救（一）院前急救院前急救的院前急救的任务任务：（1）平时对呼救病人的院前急救；平时对呼救病人的院前急救；（2）灾害或战争时对遇难者的院前急救；灾害或战争时对遇难者的院前急救；（3）执行救护值班的特殊任务；执行救护值班的特殊任务；（4）通讯网络中的枢纽任务；通讯网络中的枢纽任务；（5）普及急救知识。普及急救知识。急诊医学绪 论院前急救的院前急救的内容内容：现场急救；现场急救；途中救护。途中救护。 急诊医学绪 论（二（二）医院急诊科（室）急救医院急诊科（室）急救 急急诊诊科科是是急急诊诊医医疗疗体体系系中中的的重重要要组组成成部部分分，它它是是急急诊诊医医学学医医疗疗、教教研研的的基基地地，是是医医院院医医疗疗工工作作的的第第一一线线，是是医医院院面面向向社社会的重要窗口。会的重要窗口。急诊医学绪 论 急诊科急诊科环境布局环境布局及及秩序秩序（1 1 1 1） 自自成成一一区区，建建设设布布局局及及人人物物流流向向合合理理，室室内内采采光光及及色彩设计符合卫生学要求。色彩设计符合卫生学要求。（2 2） 建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。（3 3） 病人就诊程序简捷、方便、合理、设施完善。病人就诊程序简捷、方便、合理、设施完善。（4 4） 儿科单设。急诊传染病隔离病房独立成区。儿科单设。急诊传染病隔离病房独立成区。（5 5） 急急诊诊医医疗疗各各区区应应制制定定相相应应的的规规章章制制度度，以以确确保保急急诊诊秩序。秩序。急诊医学绪 论 机构设置机构设置与与人员配备人员配备（1）急诊科室设置急诊科室设置 分诊台；分诊台； 抢救室；抢救室； 急诊各专科诊室；急诊各专科诊室； 急诊手术室；急诊手术室； 急诊病区急诊病区( (留观室、急诊病房留观室、急诊病房) )； ICU ICU。 其他；其他； 急诊医学绪 论 急急诊诊病病区区是是作作为为因因病病情情观观察察需需要要超超过过2424小小时时，或或须诊疗数日的急诊病区。须诊疗数日的急诊病区。 急急诊诊病病房房对对于于急急诊诊科科是是非非常常必必要要的的，它它是是急急诊诊室室、抢救室抢救的继续。抢救室抢救的继续。 ICUICU是是专专门门收收治治急急危危重重病病人人进进行行高高级级抢抢救救，集集中中治疗和监护的场所。治疗和监护的场所。科室设置科室设置急诊医学绪 论急诊科的人员配备应根据急诊科的规模、急诊工作量、急诊科的人员配备应根据急诊科的规模、急诊工作量、所设专科等条件确定人员编制，并参考国家卫生部医院急诊所设专科等条件确定人员编制，并参考国家卫生部医院急诊科（室）建设方案所定标准执行。科（室）建设方案所定标准执行。 为了保持急诊科医师队伍的相对稳定，急诊科要有自己为了保持急诊科医师队伍的相对稳定，急诊科要有自己固定的医师队伍，设科主任。急诊专科固定医师与轮转医师固定的医师队伍，设科主任。急诊专科固定医师与轮转医师的比例以的比例以1 1：3 3为宜。为宜。急诊科急诊科人员配备人员配备急诊医学绪 论 急急诊诊抢抢救救室室设设备备应应包包括括心心电电图图机机、除除颤颤示示波波器器、心心脏脏起起博博器器、心心脏脏按按压压机机、心心电电监监护护仪仪、血血压压监监护护仪仪、血血氧氧饱饱和和度度监监测测仪仪、吸吸引引装装置置、供供氧氧装装置置、喉喉镜镜、气气管管插插管管、简简易易呼呼吸吸器器、呼呼吸吸机机、洗洗胃胃机机和和各各种种无无菌菌备备用用的的基本手术器械等。基本手术器械等。急诊科的急诊科的设备设备：急诊医学绪 论 医疗、医德、医风规范化；医疗、医德、医风规范化； 科学管理制度化；科学管理制度化； 质量标准化。质量标准化。 操作程序化操作程序化； 抢救设备完好化；抢救设备完好化； 急诊医务人员培训方法多样化；急诊医务人员培训方法多样化；急急诊科的诊科的管理管理：急诊医学绪 论 管理：管理： 急急危危重重病病人人，如如急急性性心心肌肌梗梗死死，心心跳跳、呼呼吸吸骤骤停停，急急性性活活动动性性大大出出血血等等病病人人，可可能能由由于于获获得得提提前前数数分分钟钟的的有有效效抢抢救救时时间间而而拯拯救救了了生生命命，真真正正体体现现了了“时时间间就就是是生生命命”，树树立立“急诊第一时间急诊第一时间”概念。概念。急诊医学绪 论（三）（三）急诊重症监护病房（急诊重症监护病房（ICU）急救急救1、重症监护病房的重症监护病房的收治对象收治对象： （1 1） 严重创伤严重创伤 （2 2） 呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者 （3 3） 急性心力衰竭（包括心肌梗死）急性心力衰竭（包括心肌梗死） （4 4） 急性肾衰竭急性肾衰竭 （5 5） 肝功能衰竭肝功能衰竭 急诊医学绪 论（三）急诊重症监护病房（三）急诊重症监护病房（ICU）急救急救1 1重症监护病房的重症监护病房的收治对象收治对象： （6 6） 心肺复苏后（包括脑功能衰竭）心肺复苏后（包括脑功能衰竭）（7 7） 休克休克（8 8） 脓毒症及重度中毒病人脓毒症及重度中毒病人（9 9） 昏迷昏迷（1010）严重心律失常）严重心律失常急诊医学绪 论(1)急诊急诊ICU的设置的设置(2)ICU人员配备人员配备(3)ICU的设备要求的设备要求2、重症监护病房的设置与人员配备重症监护病房的设置与人员配备急诊医学绪 论急诊医学临床思维：急诊医学临床思维： 急诊病人的特点：急诊病人的特点：1.1.处于疾病的早期阶段处于疾病的早期阶段2.2.危重病人明确诊断前就要给予医疗干预危重病人明确诊断前就要给予医疗干预3.3.病人常以某症状或体征就诊，不是某种病为病人常以某症状或体征就诊，不是某种病为主导主导4.4.病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳骤停病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳骤停5.5.病人和家属对缓解症状和病情的期望值高病人和家属对缓解症状和病情的期望值高急诊医学绪 论急诊医学临床思维有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming急诊医学绪 论急诊医学临床思维 问题问题1 1 病人死亡的可能性有多大病人死亡的可能性有多大? ?na a高度可能性高度可能性- -即危重病人，必须立即给予医疗即危重病人，必须立即给予医疗干预。干预。nb b中度可能性中度可能性- -即一般急症，大多数，短时间内即一般急症，大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。没有生命危险，但不可掉以轻心。nC C底度可能性底度可能性- -即非急症，病情稳定，可以稍缓即非急症，病情稳定，可以稍缓处理。处理。急诊医学绪 论急诊医学临床思维 问题问题2 2：是否立即需要采取稳定病：是否立即需要采取稳定病情或缓解症状的干预措施？情或缓解症状的干预措施？na a这些措施是否对病人最有利这些措施是否对病人最有利( (利利大于弊大于弊) )nb b这些干预是一次性还是反复多次，这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时维持到何时nc c如果干预是错的，怎么办如果干预是错的，怎么办急诊医学绪 论急诊医学临床思维n问题问题3 3：最可能的病因是什么？：最可能的病因是什么？“尽量用一个病解释尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为急诊疾病谱特点区分为3 3类类a.a.创伤急症创伤急症b.b.内科性急症：呼吸、循环、神经、消化、内科性急症：呼吸、循环、神经、消化、内分泌、泌尿、急性中毒、过敏性疾病和内分泌、泌尿、急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。传染性疾病所致的急症。c.c.特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻喉科。喉科。急诊医学绪 论急诊医学临床思维n问题问题4 4：除了这个病因，还有没有别的可：除了这个病因，还有没有别的可能？能？nA.A.这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？nB.B.其他病因的可能性有多大，如何排除其他病因的可能性有多大，如何排除？nC.C.请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？急诊医学绪 论急诊医学临床思维问题问题5 5：那些辅助检查时必需的？：那些辅助检查时必需的？a.a.这项检查对病人的诊断和鉴别诊断是必这项检查对病人的诊断和鉴别诊断是必要的吗？要的吗？b.b.如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c.c.如如果检查结果是阴性，增么办？果检查结果是阴性，增么办？急诊医学绪 论急诊医学临床思维问题问题6 6：病人到急诊科后，病情发生：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？了什么变化？a.a.病情稳定还是不稳定？病情稳定还是不稳定？b.b.病人对干预措施（药物或非药物）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？反应如何，有无副作用？c.c.是否需要增加其他干预措施？是否需要增加其他干预措施？急诊医学绪 论急诊医学临床思维问题问题7 7：往哪里分流作进一步诊治？：往哪里分流作进一步诊治？a.a.病人是否紧急手术或介入治疗？病人是否紧急手术或介入治疗？b.b.住院治疗是否对病人更有力？住院治疗是否对病人更有力？c.c.病人在急诊科的时间是否太长？病人在急诊科的时间是否太长？急诊医学绪 论急诊医学临床思维问题问题8 8：病人和家属理解和同意我们：病人和家属理解和同意我们 的做法吗？的做法吗？我是否已经将病情告知了病人或家属我是否已经将病情告知了病人或家属？他（们）同意我的做法吗？他（们）同意我的做法吗？他（们）在知情同意书上签字了吗？他（们）在知情同意书上签字了吗？急诊医学绪 论急诊工作内容急诊工作内容识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到急诊医学绪 论危重病情判断危重病情判断即死的非即死的即死的非即死的n下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 0BP 00 0，瞳孔不等大，瞳孔不等大致死的非致死的致死的非致死的n大面积大面积AMIAMI胸膜炎胸膜炎器质性的功能性的器质性的功能性的急诊医学绪 论昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍昏迷：病情危重昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵妄，精神症状）：病情危重谵妄，精神症状）：病情危重发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物中毒垂体功能低下，严重感染，药物中毒出血倾向意识障碍：颅内出血，出血倾向意识障碍：颅内出血，TTPTTP，流脑流脑 急诊医学绪 论昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍 脑血管病脑血管病n老年人居多老年人居多n应排除应排除DMDM昏迷，安眠药过量，昏迷，安眠药过量，COCO中毒，感染中毒，感染 非脑血管病非脑血管病n一般有先驱症状，如发热，上消出血等一般有先驱症状，如发热，上消出血等n老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性n年轻人，昏迷发热，多为感染年轻人，昏迷发热，多为感染n安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠急诊医学绪 论呼吸困难呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉鸣音表示阻塞重症脑血管病深度昏迷；喉鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动心包填塞。满罐胸水的搬动最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭急诊医学绪 论呼吸困难呼吸困难肺部感染呼吸困难病情极危重，提示肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或病变广泛或ARDSARDS？肺炎老年人肺炎老年人肺炎肺炎DMDM，易发生低氧血症，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气重视主诉，监测血氧饱和度和血气急诊医学绪 论呼吸困难呼吸困难尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等尿毒症肺部改变等贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死常为左心衰竭，可致死休克早期休克早期腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染炎，严重腹腔感染急诊医学绪 论急诊医学绪 论