中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞1 2 肺肺栓栓塞塞：是是以以各各种种栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发发病病原原因因的的一一组组疾疾病病或或临临床床综综合合征征的的总总称称。包包括括血血栓栓栓栓塞塞、脂脂肪肪栓栓塞塞、羊羊水水栓栓塞塞、空气栓塞空气栓塞等。等。 急急性性肺肺栓栓塞塞：指指肺肺栓栓塞塞发发病病时时间间较较短短，一一般在般在1414天天以内。以内。 一、概述3 肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（PTEPTE）：肺肺栓栓塞塞中中最最常常见见的的一一种种类类型型，其其血血栓栓主主要要来来源源于于深深静静脉脉血血栓栓形形成成（DVTDVT）。）。 * *肺肺栓栓塞塞属属于于中中医医的的“喘喘证证”、“厥厥证证”、“胸胸痛痛”、“血证血证”等病症范畴。等病症范畴。 4 二、病因病理5 PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，母血栓通过循环进入肺动脉引起源于体循环系统，母血栓通过循环进入肺动脉引起栓塞。栓塞。 血栓形成血栓形成有三个有三个主要条件主要条件： 血流缓慢淤滞血流缓慢淤滞血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤长期卧床和活动减少长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等：下肢骨折、截瘫或偏瘫等年龄与性别年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性血栓性静脉炎、静脉曲张血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。较松软，易于脱落。心肺疾病心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。肿瘤肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。关。创伤和手术创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。：严重失血、失水、长时间卧床患者。 6uPTE诱发因素诱发因素 7uPTE形成机制形成机制 外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞。肺动脉内血栓栓塞。 8 * *若若急急性性PTEPTE后后肺肺动动脉脉内内血血栓栓未未完完全全溶溶解解，或或反反复复发发生生PTEPTE，则则可可能能形形成成慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高高压压（CTEPHCTEPH），继继而而出出现现慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病，右右心心代代偿偿性性肥肥厚厚和和右右心心衰衰竭竭，甚则休克和猝死。甚则休克和猝死。91.1.瘀瘀血血痹痹肺肺：外外因因损损及及经经脉脉，滋滋生生恶恶血血，恶恶血血循循经脉上攻，壅塞心肺，闭阻血脉，而成本证。经脉上攻，壅塞心肺，闭阻血脉，而成本证。2.2.痰痰瘀瘀壅壅肺肺：内内因因致致使使痰痰湿湿内内生生，阻阻碍碍血血行行，血血脉阻闭。脉阻闭。3.3.肺肺闭闭气气脱脱：年年老老或或久久病病致致使使气气阴阴两两耗耗，气气虚虚行行血血无无力力，瘀瘀阻阻肺肺脉脉，肺肺之之气气血血壅壅盛盛，甚甚则则气气机机不不相接续，阳气欲脱。相接续，阳气欲脱。10 三、临床表现111、呼吸困难呼吸困难：活动后明显活动后明显2、胸痛胸痛：多于呼吸有关，咳嗽时加重多于呼吸有关，咳嗽时加重3、咯血咯血：肺梗死的主要症状肺梗死的主要症状4、咳嗽咳嗽：多为干咳，或少量白痰多为干咳，或少量白痰5、晕厥晕厥：可为肺栓塞的最早或唯一症状，应引起重视可为肺栓塞的最早或唯一症状，应引起重视6、烦躁不安、惊恐及濒死感烦躁不安、惊恐及濒死感 *同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之，称之为为“三联征三联征”u症状症状u体征体征呼呼吸吸系系统统体体征征 ：呼呼吸吸急急促促最最常常见见；发发绀绀；肺肺部部有有时时可可闻闻及及哮哮鸣鸣音音和和（或或）细细湿湿啰啰音音，肺肺野野偶偶可可闻闻及及血血管管杂杂音音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。循循环环系系统统体体征征：心心动动过过速速；血血压压变变化化，严严重重时时可可出出现现血血压压下下降降甚甚至至休休克克；颈颈静静脉脉充充盈盈或或异异常常搏搏动动；肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二心音（二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。其其他他 ：可可伴伴发发热热，多多为为低低热热，少少数数患患者者有有38以以上上的的发发热。热。12 * * 在在考考虑虑PTEPTE诊诊断断的的同同时时，必必须须注注意意是是否否存存在在深深静静脉脉血血栓栓形形成成（DVTDVT），特特别别是是下下肢肢DVTDVT。其其主主要要表表现现为为患患肢肢肿肿胀胀、周周径径增增粗粗、疼疼痛痛或或压压痛痛、皮皮肤肤色色素素沉沉着着，行行走走后后患患肢肢易易疲疲劳劳或或肿肿胀胀加加重重。但但需需注注意意，半半数数以以上上的的下下肢肢DVT DVT 患患者者无无自自觉觉症症状状和和明显体征。明显体征。 13u临床分型临床分型 14PET急性急性PTE慢性血栓栓塞性慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺动脉高压深静脉血栓深静脉血栓大面积大面积PTE非大面积非大面积PTE患肢肿胀，周径增粗患肢肿胀，周径增粗疼痛或压痛，浅静脉疼痛或压痛，浅静脉扩张等。扩张等。休克休克低血压低血压右心功能不全右心功能不全或心肌坏死或心肌坏死右心衰竭右心衰竭 五、辅助检查151.血常规及生化血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆二聚体升高。血浆D-二聚体二聚体500g/l提示无急性提示无急性肺栓塞。肺栓塞。2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描：标准筛选检查。：标准筛选检查。3.螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT造影造影：确诊手段之一。：确诊手段之一。4.肺动脉造影肺动脉造影：最准确的检查方法。：最准确的检查方法。5.磁共振成像（磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据。：为溶栓方案提供依据。6.深静脉血栓形成的相关检查深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等容积图等。 167.其他其他（1）动脉血气分析动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常。：低氧、低碳酸血症，可正常。（2）X线胸片线胸片：1236小时出现，可正常。小时出现，可正常。（3）心电图心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变。：窦速、心律失常，多无特异性改变。（4）超声心动图超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象。：间接或直接提示肺栓塞存在征象。 17是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”，其敏感性为，其敏感性为98，特异性为特异性为9598，PTE的直接征象有肺动的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。治疗。 肺动脉造影肺动脉造影 18 19肺动脉栓塞如果引起肺动脉肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，高压或肺梗死，X线平片可出线平片可出现现肺缺血征象肺缺血征象如肺纹理稀疏、如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。连等。胸片胸片 五、诊断及鉴别诊断20*肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性 提高诊断意识，早期发现十分重要提高诊断意识，早期发现十分重要 21 诊断包括诊断包括疑诊疑诊、确诊确诊、求因求因三个步骤三个步骤疑诊包括疑诊包括：临床特征、：临床特征、D-2聚体、血气分析、心聚体、血气分析、心电图、电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。查。确诊检查包括确诊检查包括：螺旋：螺旋CT、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/血血流灌注扫描、磁共振显像（流灌注扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影）、肺动脉造影求因求因：首先明确有无：首先明确有无DVT，再进一步寻找，再进一步寻找DVT和和PTE的诱发因素。的诱发因素。鉴别诊断 22PETPET急性冠脉综合征急性冠脉综合征好发人群好发人群青年至老年人，既往有血栓、肿青年至老年人，既往有血栓、肿瘤、手术史瘤、手术史中年以上，既往有冠心中年以上，既往有冠心病病史病病史症状症状胸痛剧烈，持续时间不定胸痛剧烈，持续时间不定呼吸困难，咳嗽，咯血呼吸困难，咳嗽，咯血胸痛持续，剧烈胸痛持续，剧烈呼吸困难，咳嗽不明显呼吸困难，咳嗽不明显血压血压下降严重而急剧下降严重而急剧下降缓慢，可伴休克下降缓慢，可伴休克心电图心电图无特异性变化无特异性变化心电图等可确诊心电图等可确诊一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓腔静脉滤器腔静脉滤器 六、治疗23仅用于有溶栓绝仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓对禁忌症或溶栓失败的高危失败的高危PE患患者者 24西医治疗西医治疗一、一般处理一、一般处理：1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等。中心静脉压、血气分析和血清酶学等。2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅。大便通畅。3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。4.静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛。 5.合合并并休休克克者者给给予予多多巴巴胺胺、多多巴巴酚酚丁丁胺胺或或去去甲甲肾肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂支气管扩张剂和黏液溶解剂7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗治疗 25 26二、溶栓治疗二、溶栓治疗1.适应症适应症： 只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。栓。溶栓治疗溶栓治疗的时间窗一般定为的时间窗一般定为14天天以内。以内。 2.禁忌症禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：（1）活动性出血活动性出血；（；（2）近期自发性近期自发性颅内出血颅内出血相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板计重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板计数数 100109/L等等3.药物及用法药物及用法： 27 常用溶栓药物的给药方法28溶栓药物溶栓药物给药方法给药方法尿激酶尿激酶20000 IU/kg/2 h静脉滴注。静脉滴注。 rt-PA50100 mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 h。 29三、抗凝治疗：三、抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素：注意复查血小板：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。计数；可用鱼精蛋白对抗。2.华法林华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（根据国际标准化比率（INR）调整剂量（控）调整剂量（控制在制在2.03.0）。可用维生素）。可用维生素K拮抗。拮抗。 30四、手术治疗四、手术治疗1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术：死亡率较高：死亡率较高2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁：溶栓和抗凝治疗禁忌患者忌患者3.安装下肢静脉滤器安装下肢静脉滤器：预防：预防 *肺动脉血栓摘除术31适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。进行，当血流动力学改善后就应终止操作。（见好就收）（见好就收） *腔静脉滤器 32可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。主要适应证有：主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 中医治疗中医治疗1.1.瘀瘀血血痹痹肺肺证证：胸胸痛痛，固固定定不不移移，咳咳喘喘，心心悸悸，咳咳血血或或痰痰中中带带血血，面面紫紫舌舌暗暗红红，或或有有瘀瘀斑斑瘀瘀点点，脉涩或弦紧。脉涩或弦紧。治法：治法：活血祛瘀，通脉宣肺。活血祛瘀，通脉宣肺。方药：方药：血府逐瘀汤合二味参苏饮加减。血府逐瘀汤合二味参苏饮加减。 332.2.痰痰瘀瘀壅壅肺肺证证 ：胸胸闷闷痛痛，喘喘促促，咳咳嗽嗽痰痰多多，神神疲疲乏乏力力，心心悸悸，汗汗出出，下下肢肢青青筋筋显显露露，舌舌质质暗暗淡，苔白腻，脉沉或弦数。淡，苔白腻，脉沉或弦数。治法：治法：化痰定喘，破血通脉。化痰定喘，破血通脉。方药：方药：定喘汤和桃核承气汤加减。定喘汤和桃核承气汤加减。 343.3.肺肺闭闭气气脱脱证证：烦烦躁躁不不安安，面面色色苍苍白白，四四肢肢厥厥冷冷，大大汗汗淋淋漓漓，胸胸闷闷痛痛，喘喘促促，唇唇甲甲紫紫绀绀，甚甚者者神志不清或昏迷，脉微欲绝。神志不清或昏迷，脉微欲绝。治法：治法：回阳救逆，活血化瘀。回阳救逆，活血化瘀。方药：方药：参附汤加味。参附汤加味。 35 谢谢谢谢 36