高血压危象及肾损害高血压危象及肾损害1PPT学习交流概念区分概念区分恶性高血压：1914年提出 (1)血压急剧升高，舒张压130mmHg (2)眼底病变：出血、渗出(级)和(或)视乳头水肿(级) (3) 63-90累及肾脏，心、脑受累等，死亡率高急进性高血压： 1921年提出 (1)舒张压140mmHg (2)眼底病变级 (3)无肾功能衰竭 (4)是恶性高血压的前驱2PPT学习交流 高血压急症：(1)收缩压180 mmHg或舒张压120mmHg (2)即将发生严重靶器官损害或靶器官损害急性加剧 高血压亚急症：(1)收缩压180 mmHg或舒张压120mmHg (2)无靶器官损害 高血压危象： 包括高血压急症、高血压亚急症； 1% 高血压患者会在某一阶段发生高血压危象概念区分概念区分3PPT学习交流诱因 疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、急慢性疼痛、停服降压药等病因 原发性高血压：约37% 继发性高血压：60%-80% -肾实质性疾病：lgA肾病最常见 -肾血管性疾病：肾动脉狭窄 -内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征征、原发性醛固酮增多症 -其他 诱因、病因诱因、病因4PPT学习交流临床表现临床表现高血压脑病高血压脑病：脑水肿和颅内压增高：脑水肿和颅内压增高眼底改变眼底改变：视力模糊视力模糊, ,视力丧失视力丧失, ,急性脑血管意外急性脑血管意外：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外血栓性微血管病血栓性微血管病：溶血、贫血、血小板减少：溶血、贫血、血小板减少急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性心力衰竭急性心力衰竭急性主动脉夹层急性主动脉夹层5PPT学习交流6PPT学习交流肾脏损伤表现:血尿：20%肉眼血尿蛋白尿：非肾小球疾病（1g/L）肾小球疾病（2-3g/L）急性肾功能不全：80%-90%初诊时可有，严重者透析白细胞尿：75%7PPT学习交流肾脏病理血管损伤（肾脏弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉）-增生性动脉内膜炎：“洋葱皮”样改变：管壁增厚，管腔狭窄-小动脉纤维素样坏死：纤维蛋白血栓形成，管腔狭窄、闭塞肾小球：局灶节段纤维素样坏死-原发性高血压病：缺血性萎缩、局灶性硬化、小血栓、新月体-肾实质性高血压：缺血性病变+基础肾小球病的特点肾小管间质：-急性肾小管坏死：肾小管可出现上皮细胞脱落、再生等样病变-间质水肿、炎症细胞浸润-肾间质纤维化，肾小管萎缩8PPT学习交流9PPT学习交流鉴别诊断u病因鉴别：原发、继发u急进性肾炎： -肾脏表现更严重 -少尿或无尿 -舒张压常低于130mmHg -ANCA、GMB抗体、肾活检可鉴别u表现为微血管病性溶血时,需与其他类型TMA鉴别： -硬皮病 -溶血尿毒综合征 -血栓性血小板减少性紫癜10PPT学习交流 肾活检肾活检恶性高血压患者的肾活检指征（血压控制后才考虑）：表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者蛋白尿量大，尤其当血压平稳后尿蛋白量仍然较大，不除外肾实质性疾病11PPT学习交流 治疗-降压原则JNC7：第1小时MAP降低幅度25% 2-6 小时之内血压降至160/100-110 mmHg 24-48 小时之内血压逐渐降至正常ESH/ESC：第1小时MAP降低幅度200mmHg、有颅内高压时，但血压过低会引起缺血性脑梗死。首选拉贝洛尔、尼卡丁平、乌拉地尔，不选硝普钠，会增高颅内压。缺血性脑卒中：不积极降压，保持SBP160mmHg。首选硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等。15PPT学习交流恶性高血压合并尿毒症时需肾替代恶性高血压合并尿毒症时需肾替代 血透？血透？ 腹透？腹透？无肾实质疾病时，可能会脱离透析无肾实质疾病时，可能会脱离透析防止过度脱水加重肾缺血防止过度脱水加重肾缺血治疗-肾替代16PPT学习交流17PPT学习交流高高血血压压视视网网膜膜病病变变级视网膜动脉轻度硬化视网膜动脉功能性狭窄级动静脉交叉征阳性,视网膜动脉有肯定的局部狭窄级视网膜出血，渗出等表现;视网膜动脉明显硬化狭窄收缩级视网膜病变加重合并有视乳头水肿18PPT学习交流