LOGODPE技术在全程分娩镇痛中的应用技术在全程分娩镇痛中的应用宋兴荣宋兴荣极早早产儿的极早早产儿的麻醉麻醉处理处理极早早产儿的极早早产儿的麻醉麻醉处理处理v第一部分第一部分与麻醉相关的未成熟器官生理学与麻醉相关的未成熟器官生理学早产儿的分类和定义早产儿的分类和定义早产儿是指在妊娠早产儿是指在妊娠37周前出生的新生儿。周前出生的新生儿。 三类：三类：1. 低出生体重儿（低出生体重儿（2500克），克），2. 极低出生体重儿（极低出生体重儿（1500克），克），3. 超低出生体重儿（超低出生体重儿（1000克）。克）。 定义定义 分类分类发病率和死亡率下降v在过去在过去25年来，在这一人群中的发病率和死亡率年来，在这一人群中的发病率和死亡率有所下降。有所下降。v特别是其中的超低出生体重儿的死亡率现在已低特别是其中的超低出生体重儿的死亡率现在已低于于50，与，与1980年的年的80相比明显下降。相比明显下降。 广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心死亡死亡率下率下降的降的因素因素 新生儿重症治疗室的专业新生儿重症治疗室的专业化化 产前给予糖皮质激素产前给予糖皮质激素 出生后不久使用表出生后不久使用表面活性物质面活性物质 出生后不久使用表面出生后不久使用表面活性物质活性物质 机械通气治疗中的改机械通气治疗中的改进进 死亡率下降的因素死亡率下降的因素 呼吸系统呼吸系统呼吸调节呼吸调节心血管系统心血管系统神经系统发育神经系统发育早产伴随的远期神经学并发症早产伴随的远期神经学并发症与麻醉相关的未成熟器官生理学与麻醉相关的未成熟器官生理学脑室内出血脑室内出血 早产儿视网膜病早产儿视网膜病体温调节体温调节肾脏和代谢功能肾脏和代谢功能血糖调节血糖调节血糖与脑组织血糖与脑组织与麻醉相关的未成熟器官生理学与麻醉相关的未成熟器官生理学肝脏和血液功能肝脏和血液功能呼吸系统呼吸系统 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸调节呼吸调节v在麻醉作用和未成熟的呼吸调节系统的协同作用在麻醉作用和未成熟的呼吸调节系统的协同作用下，增加了术后缺氧、高碳酸血症和窒息的危险。下，增加了术后缺氧、高碳酸血症和窒息的危险。 v呼吸暂停发作通常发生在极早早产儿，但随着出呼吸暂停发作通常发生在极早早产儿，但随着出生后周龄的推移，其发生率下降。这些呼吸暂停生后周龄的推移，其发生率下降。这些呼吸暂停发作，通常同时存在不能呼吸（中枢性呼吸暂停）发作，通常同时存在不能呼吸（中枢性呼吸暂停）和不能维持呼吸道通畅（阻塞性呼吸暂停）。和不能维持呼吸道通畅（阻塞性呼吸暂停）。 呼吸调节呼吸调节v术后呼吸暂停的发生率取决于出生后周龄和孕周，术后呼吸暂停的发生率取决于出生后周龄和孕周，血细胞比容和外科手术的类型血细胞比容和外科手术的类型 呼吸调节呼吸调节v术后呼吸暂停可在使用地氟醚或七氟醚麻醉剂，术后呼吸暂停可在使用地氟醚或七氟醚麻醉剂，甚至是在没有全身麻醉药物而只是一个区域麻醉甚至是在没有全身麻醉药物而只是一个区域麻醉后发生后发生 。v大手术（如剖腹探查术）与周边的小手术（如腹大手术（如剖腹探查术）与周边的小手术（如腹股沟疝修补术）相比，术后呼吸暂停更为常见。股沟疝修补术）相比，术后呼吸暂停更为常见。 对手术神经体液的反应和术后疼痛可能在对手术神经体液的反应和术后疼痛可能在术后呼吸暂停的起源中起有术后呼吸暂停的起源中起有 关键作用。关键作用。 呼吸调节呼吸调节v术后呼吸暂停的处理，包括密切呼吸循环监测严术后呼吸暂停的处理，包括密切呼吸循环监测严密观察，脉搏血氧仪，静脉注射咖啡因，预防贫密观察，脉搏血氧仪，静脉注射咖啡因，预防贫血或低血容量。血或低血容量。v如果上述措施失败，经鼻如果上述措施失败，经鼻CPAP或可能需要数天或可能需要数天术后气管插管和机械通气，。术后气管插管和机械通气，。静息心率较高、绝对血容量较小、心血管调节未发育完善。静息心率较高、绝对血容量较小、心血管调节未发育完善。动脉导管未关闭（动脉导管未关闭（PDAPDA）在极早早产儿进一步增加这种风险。）在极早早产儿进一步增加这种风险。在足月新生儿相比，极早早产儿吸入一氧化氮治疗缺氧性在足月新生儿相比，极早早产儿吸入一氧化氮治疗缺氧性呼吸衰竭和肺动脉高压的成功的机理尚不清楚。呼吸衰竭和肺动脉高压的成功的机理尚不清楚。 在麻醉和手术期间极早早产儿比足月婴儿在麻醉和手术期间极早早产儿比足月婴儿存在更存在更大的循环衰竭的风险大的循环衰竭的风险心血管系统心血管系统目前，对疼痛的感目前，对疼痛的感知和记忆发生的确知和记忆发生的确切的孕周存在重大切的孕周存在重大争议。争议。然而，对于极早早然而，对于极早早产儿的做法仍然是产儿的做法仍然是在手术过程中提供在手术过程中提供麻醉，并提供术后麻醉，并提供术后镇痛。镇痛。极早早产儿的大脑极早早产儿的大脑最易受伤害的的区最易受伤害的的区域是脑室周围白质域是脑室周围白质 。容易在低血压、低容易在低血压、低心排血量、低氧血心排血量、低氧血症和低碳酸血症等症和低碳酸血症等条件下对弱灌注和条件下对弱灌注和缺血缺氧性损伤更缺血缺氧性损伤更为敏感。为敏感。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心神经发育神经发育广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心早产儿伴有长期的神经系统并发症早产儿伴有长期的神经系统并发症v分级如下：分级如下：v1级：生发基质局限性出血。级：生发基质局限性出血。v2级级：延伸到：延伸到脑脑室系室系统统出血。出血。v3级级：入：入脑脑室系室系统统出血并伴有出血并伴有脑脑室室扩扩大大v4级级：延伸到：延伸到脑实质脑实质出血。出血。多达三分之一的极早早产儿可发生脑室内出血多达三分之一的极早早产儿可发生脑室内出血 脑室内出血脑室内出血脑室内出血脑室内出血早发性的脑室内出血，出现在出生后第早发性的脑室内出血，出现在出生后第一天。一天。危险因素包括胎儿窘迫、阴道分娩、危险因素包括胎儿窘迫、阴道分娩、Apgar评分低、代谢性酸中毒、高碳酸评分低、代谢性酸中毒、高碳酸血症和需要机械通气。血症和需要机械通气。 晚发性的脑室内出血，出现在出生后几晚发性的脑室内出血，出现在出生后几天到几周。天到几周。危险因素包括呼吸窘迫综合症、癫痫、危险因素包括呼吸窘迫综合症、癫痫、气胸、低氧血症、酸中毒、严重的低碳气胸、低氧血症、酸中毒、严重的低碳酸血症和血管收缩剂输注的应用。酸血症和血管收缩剂输注的应用。 脑室内出血脑室内出血减少脑室内出血的发生率和严重程度的减少脑室内出血的发生率和严重程度的可能因素：可能因素：给予阿片类药物镇静、产前使用糖皮质给予阿片类药物镇静、产前使用糖皮质激素或消炎痛。激素或消炎痛。 发病率发病率发生在约发生在约50的极低出生体重儿，的极低出生体重儿，其发病率与出生体重和胎龄成反比其发病率与出生体重和胎龄成反比发病机制：尚未完全阐明，动脉氧合的发病机制：尚未完全阐明，动脉氧合的变化（缺氧或高氧）和暴露于强光下起变化（缺氧或高氧）和暴露于强光下起一定的作用。一定的作用。麻醉处理：用最低的吸入氧浓度之间维麻醉处理：用最低的吸入氧浓度之间维持持9292和和9696的氧饱和度，并努力以避的氧饱和度，并努力以避免氧饱和度的大幅波动。免氧饱和度的大幅波动。 早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变 体温调节体温调节 v机体通过四机体通过四种形式进行种形式进行热量交换热量交换1.对流对流2.传导传导3.辐射辐射4.蒸发蒸发v极早早产儿因为表皮的角质层更薄，极早早产儿因为表皮的角质层更薄，蒸发丧失热量和非显性的体液丢失蒸发丧失热量和非显性的体液丢失均增加。均增加。 v因为脂肪隔离层薄且体表面积因为脂肪隔离层薄且体表面积/体体重比值更大，由于传导和对流而丧重比值更大，由于传导和对流而丧失的热量也增加，失的热量也增加，v极早早产儿的体温调节功能发育不极早早产儿的体温调节功能发育不完善。与机体棕色脂肪储存量多少完善。与机体棕色脂肪储存量多少相关的非颤抖性产热在极早早产儿相关的非颤抖性产热在极早早产儿的亦降低，同时皮肤血流量的调节的亦降低，同时皮肤血流量的调节能力差。能力差。 广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心肾脏和代谢功能 v极早早产儿容易出现低钠，因为近端肾小管重吸极早早产儿容易出现低钠，因为近端肾小管重吸收钠和水减少，且影响肾小管钠离子转运的激素收钠和水减少，且影响肾小管钠离子转运的激素的受体减少。的受体减少。 v极低出生体重儿中，多达三分之一的发展为低钠极低出生体重儿中，多达三分之一的发展为低钠血症。血症。 v危重病期间，很重要的是，时常多次地评估钠离危重病期间，很重要的是，时常多次地评估钠离子和自由水的需求量。子和自由水的需求量。 低钠低钠广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心肾脏和代谢功能 v早产儿在出生后前几天里出现血浆钾浓度升高，早产儿在出生后前几天里出现血浆钾浓度升高，这是钾离子从细胞内转移到细胞外间隙的结果。这是钾离子从细胞内转移到细胞外间隙的结果。 v胎龄越小、出生体重越低则血浆钾浓度升高更为胎龄越小、出生体重越低则血浆钾浓度升高更为显著。显著。 v低心输出量和尿量可能会进一步增加血清钾浓度低心输出量和尿量可能会进一步增加血清钾浓度甚至诱发心律失常。甚至诱发心律失常。高钾高钾广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心血糖调节血糖调节 血糖和脑组织血糖和脑组织 v多种动物模型和临床研究提示：多种动物模型和临床研究提示：在全脑半球和局灶性脑缺血期间高血糖对成人的大在全脑半球和局灶性脑缺血期间高血糖对成人的大脑有损害。脑有损害。而新生儿则与之相反，高血糖可保护脑组织免受缺而新生儿则与之相反，高血糖可保护脑组织免受缺血性损伤。血性损伤。 v麻醉期间给予含葡萄糖的液体（仔细用输液泵控麻醉期间给予含葡萄糖的液体（仔细用输液泵控制，从而降低血糖值的剧烈波动），密切监测血制，从而降低血糖值的剧烈波动），密切监测血糖水平是至关重要的。在手术期间，轻度或中度糖水平是至关重要的。在手术期间，轻度或中度高血糖最佳的处理方式是降低输注含葡萄糖的溶高血糖最佳的处理方式是降低输注含葡萄糖的溶液的速率，而不是给予胰岛素，因其伴有出现低液的速率，而不是给予胰岛素，因其伴有出现低血糖风险。血糖风险。 肝脏和血液系统功能肝脏和血液系统功能未成熟的未成熟的肝功能肝功能肝内药物代谢的重要蛋白质减肝内药物代谢的重要蛋白质减少少自发性肝自发性肝出血出血坏死性小肠结肠炎（坏死性小肠结肠炎（NECNEC）行剖腹探查）行剖腹探查理想的血细胞理想的血细胞比容水平比容水平红细胞压积红细胞压积4444至至4848之间之间发生率（发生率（1515万个万个/ mm3/ mm3）高达）高达7070 血小板减少血小板减少v第二部分第二部分麻醉药与极早早产儿麻醉药与极早早产儿v麻醉药与未成熟脑麻醉药与未成熟脑v吸入麻醉药吸入麻醉药v静脉麻醉药静脉麻醉药v第三部分第三部分外科手术的麻醉处理外科手术的麻醉处理v坏死性小肠结肠炎行剖腹探查术坏死性小肠结肠炎行剖腹探查术v动脉导管未闭结扎术动脉导管未闭结扎术v腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术v早产儿视网膜病的眼科手术早产儿视网膜病的眼科手术v放射影像检查或治疗的麻醉或镇静放射影像检查或治疗的麻醉或镇静广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心欢迎您来妇儿中心参观指导！欢迎您来妇儿中心参观指导！广东省首届小儿麻醉新进展学习班广东省首届小儿麻醉新进展学习班8 8月月1919日日-8-8月月2222日日