卒中危险因素分层及预防策略卒中危险因素分层及预防策略赵性泉赵性泉北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 中国中国复发性脑卒中位于世界之首复发性脑卒中位于世界之首( (WHO-MONICAWHO-MONICA) ) 男性男性男性男性 女性女性女性女性(%)27%27%(%)卒中常见病因卒中常见病因小血管疾病小血管疾病颅内出血颅内出血心源性栓子心源性栓子大动脉疾病大动脉疾病卒中卒中常见常见病因病因卒中病因众多卒中病因众多动脉栓塞动脉栓塞穿支动脉穿支动脉疾病疾病颅内动脉颅内动脉粥样硬化粥样硬化颈动脉狭窄颈动脉狭窄血流减少血流减少 颈动脉狭窄颈动脉狭窄血流减少血流减少颈动脉斑块破颈动脉斑块破裂形成栓子裂形成栓子栓子栓子主动脉弓斑块主动脉弓斑块房颤房颤瓣膜病瓣膜病 心源性栓子心源性栓子 心室附壁血栓心室附壁血栓 卒中危险因素的定义卒中危险因素的定义n缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。n危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标志 。n某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是卒中的独立危险因素，他们的控制并不能降低卒中发病率。n在研究中还不断发现新的可能的卒中危险因素。卒中危险因素卒中危险因素有来源于人类试验的证据吗？暴露于危险因素和缺血性卒中的发生有相关性吗？通过多元回归分析证实是独立于其它的可能相互作用的危险因素或混杂的危险因素？相关性强吗？各个研究之间的相关性一致吗？当时的联系正确吗？（暴露于危险因素是发生在卒中之前吗？）卒中危险因素卒中危险因素有剂量反应关系吗？（卒中的危险或严重程度增加和暴露于危险因素的剂量和时间增加相关吗？）相关性在生物学上合理吗？相关性在流行病学合理吗？有证据表明减少暴露于危险因素（如通过RCTs）可以导致卒中危险因素下降吗？归因危险度（归因危险度（PAR）n PAR是指人群中缺血性卒中的危险，可能是暴露于一种特异性的危险因素或一群危险因素：差异在于总人群的危险和未暴露人群的危险。相对危险度（相对危险度（RR）n相对危险度 (relative risk,RR) 两个人群某病发病率(或死亡率)的比值，通常为暴露于某致病因子的人群的某病发病率与非暴露人群(或指定的参照人群)的某病发病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估计相对危险度(Relative Risk, RR) 危险因素的识别分层危险因素的识别分层n已知的缺血性卒中危险因素可以降低缺血性卒中发病率的危险因素缺血性卒中的独立危险因素n新的卒中危险因素n新的可能的卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素已知的可以降低缺血性卒中发病率的危险因素n高血压n高血脂，尤为血胆固醇升高n颈动脉狭窄n房颤 已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中的独立危险因素n吸烟n糖尿病n缺血性心脏病（IHD）n心脏瓣膜病上述危险因素的控制并不能肯定降低卒中发生率 新的卒中危险因素新的卒中危险因素新的缺血性卒中的危险因素n活动减少：每周锻炼时间少于4小时n腹型肥胖：体重指数（BMI）增高n水果和蔬菜摄入低n饮酒 ：每周规律饮酒少于3次nApo-B/ApoA升高同样是心梗的危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素n遗传因素/遗传型n炎症标志物n病原体n血脂相关因子n止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志n血小板相关因子n其它因素n功能标志物卒中的危险因素与脑卒中卒中的危险因素与脑卒中有合理的可信的证据显示所有的缺血性卒中的6080%可以归于血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤和血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤和瓣膜病（心源性缺血性卒中），瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸烟，糖尿病吸烟，糖尿病 。 动脉粥样硬化性缺血性卒中的病因1020%可以归于其它的。包括：最近证实的MI的危险因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，缺乏锻炼，饮酒不足，摄入蔬菜和水果不足。然而，它们的致病作用有待于证实，没有RCTs研究证实减少暴露于这些危险因素，可以降低卒中的危险。 还不清楚以上所提到的任何一种新出现的可能的卒中危险因素是否是卒中的病因，如果是的话，它们对于卒中的贡献有多大 。不同危险因素的分层不同危险因素的分层血压的分层血压的分层血压的分层其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 85891级级HTSBP140159或或DBP 90992级级HTSBP 160179或或DBP 1001093级级HTSBP 180或或DBP 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CV疾病或肾疾病或肾脏疾病脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压 (mmHg)SBP：收缩压：收缩压, DBP：舒张压：舒张压, CV：心血管，：心血管，HT = 高血压，高血压，OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS： 代谢综合征代谢综合征起始降压治疗起始降压治疗其他危险因素其他危险因素, 器器官损害官损害(OD) 或疾病或疾病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾病明确的心血管疾病或肾脏疾病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，并改变生活方式，并考虑药物治疗考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗2级高血压级高血压SBP 160179或或DBP 100109改变生活方式，持续数改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗制，则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药物治药物治疗疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药立即药物治疗物治疗1级高血压级高血压SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，持改变生活方式，持续数月后，若血压续数月后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗卒中二级预防中降压药物分层选择卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周内发病一周以上发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药不用降压药试验性降压试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCBTIA合并高血压的治疗决策合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压患者发现有高血压心源性心源性TIA动脉源性动脉源性TIA降压治疗降压治疗低灌注低灌注TIA栓塞性栓塞性TIA停用降压药停用降压药扩容剂扩容剂/升压药升压药积极控制血压积极控制血压血脂的分层血脂的分层ATPIII：风险评估是风险处理的第一步：风险评估是风险处理的第一步危险因素：吸烟高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性20% 2个以上危险因素个以上危险因素 10%-20%0-1个危险因素个危险因素 10%NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497不同风险分层，给与不同强度干预不同风险分层，给与不同强度干预危险性分层危险性分层 LDL-C目标目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 100多重多重(2+)危险因素危险因素 1300-1个危险因素个危险因素 160NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497ATPIII.5进一步强调分层进一步强调分层极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降至水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险 (Moderate risk)2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%)低度危险低度危险(Low risk)0-1危险因子危险因子Circulation. 2004;110: 227-239ATPIII.5：不同危险层的干预强度：不同危险层的干预强度LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素个及以上危险因素（10年危险性年危险性10 %）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危险因素个及以上危险因素（10年危险性年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20 %）100mg/dL可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）考虑用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人Circulation. 2004;110: 227-239ASA 缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南（2006）n伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A) 推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dLn对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 (Class IIa, Level of Evidence B)n对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb, Level of Evidence B)Stroke 2006;37;577-617中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危 2.6mmol/L（100mg/dL）或或降低幅度降低幅度30-40% 40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.房颤的分层房颤的分层Framingham最早在房颤患者中提出最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗区分高危患者以进行抗凝治疗AF患者年龄越大，患者年龄越大，卒中风险越大卒中风险越大区分区分AF的卒中高危患者，的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗合理抗凝治疗。PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF)AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF : 卒中史卒中史、高血压高血压、近期心衰近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分n近期心衰史近期心衰史 CHFn高血压病史高血压病史 HPn 75岁岁 AGE n糖尿病糖尿病 DMn脑卒中脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令华法令CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南- -ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法令华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令Chest 2004;126;429-456一言以蔽之：一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用岁以下无危险因素者不用，其余均用房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版版2006更新更新n 华法令抗凝强度华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）（房扑同房颤）n 华法令华法令l卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞、全身栓塞 l 2个以下因素个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）、糖尿病） n 阿司匹林阿司匹林 325mg 或华法令或华法令l以下任意一个因素以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、糖尿病、CAG） Circulation. 2006;114:700房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危中危年龄年龄65岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄75岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年龄年龄 140/90 或或我不清楚我不清楚120-139/80-89240 或或我不清楚我不清楚200-239 4% 每年）每年）中危（中危（2-4% 每年）每年）低危（低危（ 2% 每年）每年）仅改变生活方式的临界线仅改变生活方式的临界线2%4%动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？危险因素危险因素无症状患者无症状患者（“一级一级”预防）预防）处方（昂贵）药物的临界线处方（昂贵）药物的临界线中危（中危（2-4% 每年）每年）2%4%动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT, 2002）无症状高危（无症状高危（ATT, 2002）哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？危险因素危险因素无症状患者无症状患者（“一级一级”预防）预防）处方（昂贵）药物的临界线处方（昂贵）药物的临界线中危（中危（2-4% 每年）每年）2%4%动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT, 2002）无症状高危（无症状高危（ATT, 2002）氯吡格雷氯吡格雷卒中、卒中、MI、PAD（CAPRIE）氯吡格雷氯吡格雷 + 阿司匹林阿司匹林 ACS、支架（、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）n脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形n动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林理想的防治结合新型模式理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育健康教育非药物和药非药物和药物一级预防物一级预防临床治疗和临床治疗和二级预防二级预防健康状态健康状态危险状态危险状态疾病状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师Merry Merry christmaschristmas！