病例分享病例分享李旭李旭 病史介绍病史介绍一般资料一般资料女性，女性，4646岁，无业岁，无业主诉主诉反复眼黄反复眼黄1010年，右侧肢体活动障碍年，右侧肢体活动障碍, ,低热低热1010天天现病史现病史1 1个月前因上消化道出血就诊于当地医院，病程个月前因上消化道出血就诊于当地医院，病程中有发热；近中有发热；近1010天来低热、出现右侧活动障碍及天来低热、出现右侧活动障碍及感觉异常，口齿不清，吞咽困难。无意识障碍，感觉异常，口齿不清，吞咽困难。无意识障碍，无肢体抽搐及二便障碍，无头痛及恶心呕吐，无无肢体抽搐及二便障碍，无头痛及恶心呕吐，无饮水呛咳饮水呛咳既往史既往史近近1010年反复眼黄尿黄，诊断为年反复眼黄尿黄，诊断为“PBCPBC”，长期口，长期口服服UDCAUDCA，间断服用硫唑嘌呤；反复出现腹水、上，间断服用硫唑嘌呤；反复出现腹水、上消化道出血在当地医院住院治疗，但肝功能恢复消化道出血在当地医院住院治疗，但肝功能恢复不理想，黄疸未消退。有不理想，黄疸未消退。有2 2型糖尿病病史型糖尿病病史1 1年，使年，使用胰岛素降糖，未正规监测血糖用胰岛素降糖，未正规监测血糖体格检查体格检查一般体征一般体征T T：37.537.5，精神欠佳，浅表淋巴结未触及，精神欠佳，浅表淋巴结未触及心肺心肺心肺听诊未见异常心肺听诊未见异常腹部腹部腹部膨隆，叩诊移动性浊音（腹部膨隆，叩诊移动性浊音（+ +）、无压痛及反）、无压痛及反跳痛，脾肋下三指，质硬跳痛，脾肋下三指，质硬神经系统神经系统伸舌右偏，右侧肢体感觉减退，肌力伸舌右偏，右侧肢体感觉减退，肌力3 3级，肌张级，肌张力减低，巴氏征（力减低，巴氏征（+ +）。左侧肢体感觉、肌力及）。左侧肢体感觉、肌力及肌张力正常，巴氏征（肌张力正常，巴氏征（- -）入院时辅助检查入院时辅助检查血常规血常规WBC:5.02*109/L，N% 67.7%，Hb 73g/L, PLT:37*1012/L生化生化ALB:27.2 , TBil:143umol/l, DBil:67.1umol/l, IBil:76.3umol/l, GlU:7.41mmol/l 炎症炎症指标指标 hs-CRP:10.05mg/L;PCT:0.351 ng/ml, IL6:634pg/ml脑脊液脑脊液常规：潘氏试验阳性，常规：潘氏试验阳性，RBC:300*106/L,WBC:5*106/L,单核细胞单核细胞 80%；生化：生化：Glu:7.83mmol/l, Cl:106mmol/l, 总蛋白总蛋白 1799.5mg/l, ADA :1u/l,其他：革兰染色查细菌、真菌、墨汁染色查隐球菌、其他：革兰染色查细菌、真菌、墨汁染色查隐球菌、抗酸染色均为（抗酸染色均为（-）巨细胞核酸（）巨细胞核酸（-）；）；其他其他CA125:128.4U/ml超声波：肝硬化、脾大、少量腹水超声波：肝硬化、脾大、少量腹水影像学检查影像学检查 入院第二天，入院第二天，2 2月月2525日头颅日头颅MRIMRI：右侧额叶、左侧半卵圆中心、：右侧额叶、左侧半卵圆中心、左侧脑室旁占位伴邻近脑实质及脑干水肿；左侧大脑半球肿左侧脑室旁占位伴邻近脑实质及脑干水肿；左侧大脑半球肿胀、中线结构稍右移，考虑占位性病变，脑肿瘤可能性大胀、中线结构稍右移，考虑占位性病变，脑肿瘤可能性大诊断思路诊断思路、PBCPBC、2-DM2-DM基础，血糖基础，血糖控制欠佳控制欠佳病程中有低热、病程中有低热、肢体活动异常及肢体活动异常及感觉障碍感觉障碍CRPCRP、PCTPCT升升高，高，MRIMRI提示提示颅内占位性病颅内占位性病变变脑脓肿？脑脓肿？脑转移瘤脑转移瘤? ?病情变化病情变化入院后患者病情进展迅速：入院后患者病情进展迅速：右侧肢体肌力进行性下降至右侧肢体肌力进行性下降至0 0级；级；不能言语；不能言语；3 3月月2 2日夜间突发意识不清；日夜间突发意识不清； 影像学检查影像学检查3 3月月3 3日头颅日头颅MRIMRI波谱成像：左侧基底节区波谱成像：左侧基底节区DWIDWI高信高信号区号区MRSMRS显示显示LasLas峰明显倒置并升高，考虑感染病峰明显倒置并升高，考虑感染病变，脑脓肿可能性大变，脑脓肿可能性大治疗前体温曲线治疗前体温曲线 在病原菌无法明确的情况下，细菌和在病原菌无法明确的情况下，细菌和/ /或真菌或真菌感染不能除外，于感染不能除外，于3 3月月3 3日开始按脑脓肿进行抗日开始按脑脓肿进行抗感染治疗感染治疗治疗经过治疗经过时间时间抗细菌药物抗细菌药物抗真菌药物抗真菌药物3.33.3万古霉素万古霉素 1.0 q12h+1.0 q12h+美罗培南美罗培南 0.5 0.5 q8h q8h 米卡芬净米卡芬净 100mg 100mg qdqd3.153.15万古霉素万古霉素 1.0 q12h+1.0 q12h+头孢哌酮舒巴头孢哌酮舒巴坦坦 2.0 q8h 2.0 q8h 米卡芬净米卡芬净 100mg 100mg qdqd4.54.5万古霉素万古霉素 1.0 q12h1.0 q12h- -4.154.15万古霉素万古霉素 1.0 q12h 1.0 q12h 氟康唑氟康唑 0.4 0.4 qdqd（4.24.2日日出现发热，出现发热，4.124.12体温高体温高峰上升，大便检出孢子，峰上升，大便检出孢子，考虑肠道真菌感染，故考虑肠道真菌感染，故加用）加用）4.264.26万古霉素万古霉素 1.0 q12h 1.0 q12h - -4.304.30完成完成8 8周疗程周疗程针对该病例脑脓肿穿刺引流的问题，针对该病例脑脓肿穿刺引流的问题，3 3月月4 4日行全院讨论：可考虑行立体定向抽吸治日行全院讨论：可考虑行立体定向抽吸治疗，后考虑患者肝硬化失代偿期，暂不适疗，后考虑患者肝硬化失代偿期，暂不适合穿刺引流合穿刺引流是否穿刺引流？是否穿刺引流？影像学改善影像学改善治疗治疗1 1周于周于3 3月月9 9日复查头颅日复查头颅MRIMRI提示与提示与3.33.3日相比日相比较病灶变化不大较病灶变化不大2016-03-032016-03-09影像学改善影像学改善3 3月月2323日复查头颅日复查头颅MRI提示左侧侧脑室旁异常信提示左侧侧脑室旁异常信号，考虑脑脓肿，与号，考虑脑脓肿，与3 3月月9 9日片相比病变缩小日片相比病变缩小2016-03-092016-03-23影像学改善影像学改善4 4月月1313日复查头颅日复查头颅MRIMRI提示病灶较提示病灶较3.233.23日减小日减小2016-03-232016-04-13影像学改善影像学改善4 4月月2626日头颅日头颅MRIMRI提示病灶较提示病灶较4.134.13日老片比较略小日老片比较略小2016-04-132016-04-26病情改善病情改善自自3 3月月9 9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量增加，言语恢复肢体肌力逐渐增加，进食量增加，言语恢复3 3月月2424日开始右侧肢体肌力恢复至正常日开始右侧肢体肌力恢复至正常治疗后体温变化（治疗后体温变化（1-2周）周）治疗第治疗第3-4周周治疗第治疗第5-6周周治疗第治疗第7-8周周停药后停药后预后预后完成完成8 8周抗感染疗程后，患者出院随访周抗感染疗程后，患者出院随访现随访患者右侧肢体肌力恢复正常，但仍存在感觉异常，现随访患者右侧肢体肌力恢复正常，但仍存在感觉异常，言语交流恢复正常，言语交流恢复正常，头颅头颅MRI正常正常8 8月月2 2号又因消化道出血在当地医院住院一周出院。号又因消化道出血在当地医院住院一周出院。讨论讨论 25概念概念脑脓肿（脑脓肿（Intracerebral abscess)Intracerebral abscess) 1)1)化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎 2)2)慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成 3)3)少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而 致脑脓肿致脑脓肿任何年龄均可发病，以青壮年最常见任何年龄均可发病，以青壮年最常见脑脓肿耳耳源源性性与与鼻鼻源源性性脑脑肿肿血血源源性性脑脑脓脓肿肿外外伤伤性性脑脑脓脓肿肿隐隐源源性性脑脑脓脓肿肿分类分类27致病菌致病菌链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌肺炎球菌肺炎球菌大肠杆菌大肠杆菌变形杆菌变形杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌也可为混合性感染也可为混合性感染 28临床表现临床表现 u全身症状全身症状慢性中耳炎急性发作慢性中耳炎急性发作畏寒、发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性畏寒、发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性u颅内压增高症状颅内压增高症状头痛头痛呕吐呕吐视乳头水肿，严重者意识障碍视乳头水肿，严重者意识障碍 29临床表现临床表现 u脑部定位征脑部定位征 神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。u不典型表现不典型表现全身感染症状不明显或没有明确感染史全身感染症状不明显或没有明确感染史仅表现脑局部定位征和仅表现脑局部定位征和/ /或颅内压增高症状或颅内压增高症状有些病人合并脑膜炎，仅表现脑膜脑炎症状有些病人合并脑膜炎，仅表现脑膜脑炎症状301 1、脑、脑CTCT、MRI:MRI:诊断脑脓肿的首选和重要方法诊断脑脓肿的首选和重要方法 急性脑炎期：急性脑炎期： MRIMRI平扫见脑实质内不规则形片状异常平扫见脑实质内不规则形片状异常信号影，边界模糊不清，信号影，边界模糊不清，T1WIT1WI上呈低信号，上呈低信号，T2WIT2WI呈高信号呈高信号 增强扫描病变区不强化。有时也可呈不增强扫描病变区不强化。有时也可呈不规则片状或脑回状强化规则片状或脑回状强化 有明显的占位效应有明显的占位效应辅助检查辅助检查31化脓期和包膜形成期化脓期和包膜形成期: : 在在T1WIT1WI上脓肿为低信号，周围水肿呈低信号，两者上脓肿为低信号，周围水肿呈低信号，两者之间可见等信号脓壁，呈圆形或类圆形，环厚度均匀之间可见等信号脓壁，呈圆形或类圆形，环厚度均匀（约（约5mm5mm左右）左右） 在在T2WIT2WI上脓肿和周围水肿呈为高信号，两者之上脓肿和周围水肿呈为高信号，两者之间可见等或低信号脓壁间可见等或低信号脓壁 增强扫描脓壁呈规则环形强化，脓肿中心不强化增强扫描脓壁呈规则环形强化，脓肿中心不强化 有明显的占位效应。有明显的占位效应。 如脓腔内见到气体及液平面，为脓肿的典型表现如脓腔内见到气体及液平面，为脓肿的典型表现2 2、腰椎穿刺和脑脊液检查、腰椎穿刺和脑脊液检查: :在脑膜脑炎期时白细胞可达数千在脑膜脑炎期时白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低；以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低；脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高常或略增高3 3、钻孔穿刺、钻孔穿刺: :具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。 辅助检查辅助检查333 3、钻孔穿刺、钻孔穿刺: :具有诊断和治疗的双重意义，适用于具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。怀疑脑脓肿者。 辅助检查辅助检查该病例特殊性该病例特殊性1 1、患者无明显全身感染现象及感染史，炎性指、患者无明显全身感染现象及感染史，炎性指标轻度升高，有基础疾病史（糖尿病、肝硬化）标轻度升高，有基础疾病史（糖尿病、肝硬化）2 2、临床仅表现为脑局部定位征、临床仅表现为脑局部定位征3 3、短期内病情进展迅速、短期内病情进展迅速4 4、抗感染治疗效果明显、抗感染治疗效果明显5 5、肝硬化基础导致其无法进行脓肿穿刺引流、肝硬化基础导致其无法进行脓肿穿刺引流3.33.3 -3.14 -3.14 万古霉素万古霉素 1.0 q12h+1.0 q12h+美罗培南美罗培南 0.5 q8h + 0.5 q8h + 米卡芬净米卡芬净 100mg 100mg qdqd 3.9 3.9复查复查头颅MRI提示与提示与3.3日相比日相比较病灶病灶变化不大。化不大。3 3月月9 9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量逐渐增加，言语逐渐恢复进食量逐渐增加，言语逐渐恢复3.153.15万古霉素万古霉素 1.0 q12h+1.0 q12h+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 2.0 q8h + 2.0 q8h + 米卡芬净米卡芬净 100mg 100mg qdqd 3月月23日复日复查头颅MRI提示左提示左侧侧脑室旁异常信号，考室旁异常信号，考虑脑脓肿，与，与3月月9日片相比病日片相比病变缩小。小。3 3月月2424日开始右侧肢日开始右侧肢体肌力恢复至正常体肌力恢复至正常4.5-4.304.5-4.30万古霉素万古霉素 1.0 q12h1.0 q12h4.24.2日出现发热，日出现发热，4.124.12体温高峰上升，大便检出孢子，考虑体温高峰上升，大便检出孢子，考虑肠道真菌感染，故加用氟康唑肠道真菌感染，故加用氟康唑 0.4 0.4 qdqd至至4.264.26回顾病史：因无病原学依据，该病人临床最初考虑回顾病史：因无病原学依据，该病人临床最初考虑G+G+和和G-G-菌混合性感染所致脑脓肿，应用万古霉素菌混合性感染所致脑脓肿，应用万古霉素 + +头孢哌酮舒头孢哌酮舒巴坦治疗有效，因脑脓肿未予以穿刺引流，治疗疗程较巴坦治疗有效，因脑脓肿未予以穿刺引流，治疗疗程较长，后根据病情恢复情况考虑长，后根据病情恢复情况考虑G+G+感染为主，改单用万古感染为主，改单用万古霉素治疗仍然有效霉素治疗仍然有效 。是否合并真菌感染有待商榷。是否合并真菌感染有待商榷。