给药错误及防范措施123471给药错误及防范思考在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？事情是怎样发生的？您的感受如何？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？您觉得应如何避免发生这样的错误？2给药错误及防范内容 给药错误及影响给药错误及影响3 给药错误案例分析给药错误案例分析 给药错误的防范给药错误的防范3小结小结3给药错误及防范触目惊心、惨痛案例n将将“氯化化钾”当作当作“氯化化钙”给病人静脉推注致患者死亡病人静脉推注致患者死亡n错将酒精当成麻醉将酒精当成麻醉药，做包皮手，做包皮手术时注注进男孩的阴茎男孩的阴茎n将硫酸阿托品当作地塞米松将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成病人静脉推注，造成严重后果重后果n错将将 “杜冷丁杜冷丁10100毫克毫克” 看成看成1010毫克，毫克，给婴儿肌肉注射，儿肌肉注射，结果果婴儿因用儿因用药过量中毒死亡量中毒死亡n将去甲将去甲肾上腺素加上腺素加NS注入胃管的注入胃管的错注入静脉注入静脉输液，致患者出液，致患者出现高血高血压危象危象n将石蜡油注入胃管的将石蜡油注入胃管的错误注入静脉注入静脉输液管液管n将将脑室引流管室引流管错当当输血管血管输入血液入血液n将床将床头柜上已使用柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液液给患者患者未未严格格执行行查对制度！制度！4给药错误及防范序 号事 件例 数1 1病人自杀病人自杀2 2手术部位错误手术部位错误3 3手术或手术后并发症手术或手术后并发症4 4给药错误给药错误5 5由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡6 6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7 7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8 8病人被强暴病人被强暴9 9输血问题输血问题1010失火失火1111麻醉问题麻醉问题美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：5给药错误及防范原因件数百分比点滴注射349631.4 跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100调查对象：调查对象：300床以上，床以上，218家医院，家医院，11000位护士位护士日本医疗几近错失（near misses)统计6给药错误及防范对给药错误的认识 药物治疗错误药物治疗错误（MedicationerrorsMedicationerrors） 发生率高发生率高美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见 MEME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至导致死亡害，甚至导致死亡 MEME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷 MEME与护士的关系较大与护士的关系较大护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者（5959的医院用药错误与护士有关）的医院用药错误与护士有关） 大多大多MEME可以避免，有效应对，可以减轻可以避免，有效应对，可以减轻MEME对患者的伤害对患者的伤害7给药错误及防范给药错误的定义药物治疗错误药物治疗错误（MedicationerrorsMedicationerrors）是指由医务人）是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药可发生在药品流通的各个环节品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监，如处方、分配和给药、药物监测阶段等测阶段等 。给药错误给药错误（MedicationAdministeringErrorsMedicationAdministeringErrors，MAEMAE）是发生在）是发生在给药阶段给药阶段的错误，指患者实际接受的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达其发生率高达3636 8给药错误及防范对给药错误的定义 给药时发生下列情况，就被认为是给药时发生下列情况，就被认为是给药错误给药错误：错误的病人错误的病人错误的途径错误的途径错误的剂量错误的剂量错误的药物错误的药物给药时间发生明显的偏差给药时间发生明显的偏差（邵逸夫医院药事管理制度（邵逸夫医院药事管理制度,D-11,D-11：给药错误处理制度）：给药错误处理制度）9给药错误及防范案例分析10给药错误及防范错误的病人案例案例1 1：护士发口服药给护士发口服药给9 9床，因患者外出检查，就将药物床，因患者外出检查，就将药物留在床头柜上，此时误将留在床头柜上，此时误将1010床的药物也留在床的药物也留在9 9床处，床处，患者回来后服用了全部药物。患者回来后服用了全部药物。案例案例2 2：2626床床患者转床患者转床至至4242床，但口服药卡上信息未更新。床，但口服药卡上信息未更新。当天当天2626床转来床转来1 1位鼻饲患者。护士就将位鼻饲患者。护士就将2626床患者的床患者的口服药给该患者鼻饲。口服药给该患者鼻饲。11给药错误及防范错误的病人案例案例3 3：实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手腕实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手腕带，错误地将带，错误地将3737床患者的奥硝唑注射液接至床患者的奥硝唑注射液接至3636床。床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即更换输液过程中，家属发现名字不符，护士立即更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用12给药错误及防范防止将药物给予错误的病人 有效有效核对。核对。 使用使用EDAEDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。液架上。 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，责任到人。患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，责任到人。13给药错误及防范错误的药物案例案例4 4： 患者用多巴胺患者用多巴胺40mg+NS50ml40mg+NS50ml微泵维持微泵维持5ml/h5ml/h。在接换时，夜班护士将。在接换时，夜班护士将速速尿尿当成当成多巴胺多巴胺化好后给患者使用，化好后给患者使用，1h1h后发现。后发现。案例案例5 5： 一位糖尿病患者入院后一直以一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充（短效）诺和锐特充（短效）治疗，某天医嘱改成治疗，某天医嘱改成诺和诺和锐特充锐特充30R30R（中短效混合）（中短效混合）。护士执行时，继续用原笔。护士执行时，继续用原笔（诺和锐特充）（诺和锐特充）给患给患者注射。者注射。医嘱医嘱NS100mlNS100ml+ +头孢替安头孢替安2givgtt2givgtt，贴水时误贴，贴水时误贴5%GS100ml5%GS100ml案例案例6 6： 治疗班护士对药时发现少了两支治疗班护士对药时发现少了两支0.9g0.9g还原性谷胱甘肽还原性谷胱甘肽，多了两支，多了两支1.2g1.2g还原性还原性谷胱甘肽谷胱甘肽，经核对后发现两位患者的药物被调换使用。，经核对后发现两位患者的药物被调换使用。14给药错误及防范防止将错误的药物给患者使用注意注意查对查对，有疑问及时询问，有疑问及时询问慎独精神慎独精神药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，作醒目的标识开放置，作醒目的标识15给药错误及防范错误的给药途径案例案例7 7： 医嘱医嘱维生素维生素B12B12肌注，护士把该药误认为是肌注，护士把该药误认为是弥可保弥可保（进口维生素（进口维生素B12B12，通常，通常为静推，也可肌注）给患者静脉推注，用药后电脑查对医嘱时发现用药途径为静推，也可肌注）给患者静脉推注，用药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。错误。案例案例8 8： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀胱冲洗膀胱冲洗用的外用用的外用NSNS接在接在静脉静脉通路上，家属发现。通路上，家属发现。案例案例9 9： 责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。16给药错误及防范防止给药途径错误用药时务必仔细查对用药时务必仔细查对用药途径用药途径雾化与输液治疗尽量分时段进行雾化与输液治疗尽量分时段进行经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧侧mIVHbrivgttpoIVHbrivgttpo胃管注入，胃造瘘管注入胃管注入，胃造瘘管注入17给药错误及防范药物漏执行案例案例1010： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM4PM的抗生素已用，未加以关的抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。注，次日治疗班核对时发现该药未用。案例案例1111： 20:0020:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，到治疗室查看，患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知此事，表示不满。液。患者次日向护士长告知此事，表示不满。18给药错误及防范防止药物漏执行 对于急诊、对于急诊、ICUICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问 加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：澄清两种情况：1 1、电脑上医嘱已执行，药物仍在、电脑上医嘱已执行，药物仍在2 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物、电脑上医嘱未执行，却找不到药物 有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执行医嘱与否有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执行医嘱与否 药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标示药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标示19给药错误及防范错误的剂量案例案例1212： 患者剖宫产术后第二天，伴有三系减少，主诉胸闷、气急，心电监护示：心患者剖宫产术后第二天，伴有三系减少，主诉胸闷、气急，心电监护示：心率率120120次次/ /分，分，R20R20分分/ /分，医嘱予分，医嘱予西地兰西地兰0.2mg0.2mg+ +生理盐水生理盐水20ml20ml静脉推注，静脉推注，夜班护士将西地兰的单支剂量夜班护士将西地兰的单支剂量0.4mg0.4mg和使用剂量和使用剂量0.2mg0.2mg看错，看错， 予以予以2 2支支西地西地兰兰0.8mg0.8mg + +生理盐水生理盐水20ml20ml给患者静脉注射给患者静脉注射20给药错误及防范错误的剂量案例案例1313： 医生口头医嘱为吗啡针医生口头医嘱为吗啡针3mg3mg，IVIV，床边护士误将吗啡，床边护士误将吗啡10mg/10mg/支错看为支错看为1mg/1mg/支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡30mg30mg给患者给患者IVIV案例案例1414： 医嘱予术前输血小板，异丙嗪于输血前防过敏用。护士核对患者姓名，住院医嘱予术前输血小板，异丙嗪于输血前防过敏用。护士核对患者姓名，住院号及药物名称后予号及药物名称后予异丙嗪异丙嗪50mg50mg静推静推，5min5min后患者主诉头晕明显，马上查后患者主诉头晕明显，马上查看药物标签，显示看药物标签，显示异丙嗪异丙嗪12.5mg12.5mg肌注肌注。案例案例1515： 一位患者曾将一位患者曾将一天一天的氯化钾口服液的氯化钾口服液一餐一餐服用服用21给药错误及防范防止药物剂量错误 注意查对用药剂量注意查对用药剂量 熟悉药物剂量熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服药到口加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服药到口 药物药物按剂量、每餐按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保管发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保管 接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无发错接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无发错22给药错误及防范错误的时间案例案例1616： 16001600治疗班加好治疗班加好2 2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护士忘记执行用药，士忘记执行用药，23002300夜班发现药物未用。夜班发现药物未用。防范措施：防范措施： 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患者治疗者治疗 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看23给药错误及防范未做皮试用药案例案例1717： 医嘱予哌拉西林医嘱予哌拉西林Q8HQ8H静滴，未开出青霉素皮试医嘱，护士确认医嘱时未关注，静滴，未开出青霉素皮试医嘱，护士确认医嘱时未关注，输液时未询问过敏史未查看皮试结果即给予输注，患者输注后出现过敏反应。输液时未询问过敏史未查看皮试结果即给予输注，患者输注后出现过敏反应。防范措施：防范措施： 仔细询问患者过敏信息，有过敏史在工作一览本注明。仔细询问患者过敏信息，有过敏史在工作一览本注明。 过敏药物在床尾挂牌提醒，在病历夹注明过敏药物在床尾挂牌提醒，在病历夹注明 易致敏药物使用时，再次询问过敏史，查看病历及电脑上皮试信息。易致敏药物使用时，再次询问过敏史，查看病历及电脑上皮试信息。 输液瓶签注明皮试结果，或继用输液瓶签注明皮试结果，或继用24给药错误及防范自备药引发的问题案例案例1818： 术前宣教告知患者术前一日晚术前宣教告知患者术前一日晚22:0022:00后及术日晨禁食水，患后及术日晨禁食水，患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回病者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回病房房案例案例19:19:术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等低血糖表现低血糖表现防范措施：防范措施： 患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。 收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别是门急诊配的药物）。加强和患者的交流，关注宣教效果是门急诊配的药物）。加强和患者的交流，关注宣教效果25给药错误及防范易出现给药错误的药物汇总 需做皮试的药物：如头孢类药物需做皮试的药物：如头孢类药物 胰岛素及胰岛素类似物胰岛素及胰岛素类似物 化疗及化疗辅助药物化疗及化疗辅助药物 控速药物控速药物 服药时间有特殊要求的药物服药时间有特殊要求的药物 对检查、化验有影响的药物对检查、化验有影响的药物 患者自备药患者自备药 非单剂量包装药物非单剂量包装药物 经非静脉通路滴注的药物经非静脉通路滴注的药物 配置有效期短的药物配置有效期短的药物26给药错误及防范20082008年ISMPISMP公布的前1313位高危药物1 1秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3 3胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4 4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5 5甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6 6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7 7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止1010磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 1111异丙嗪 IV: 中枢抑制1212氯化钠注射液 (浓度大于 0.9%)：水钠潴留, 血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭 1313灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）ISMPISMPs List of High-alert Medications. s List of High-alert Medications. 27给药错误及防范给药错误的应对 保持冷静，评估病人，叫帮助，组织抢救保持冷静，评估病人，叫帮助，组织抢救 停止给药操作，更换药物、输液装置，保留留置针停止给药操作，更换药物、输液装置，保留留置针 寻求帮助，第一时间报告组长、医生、护士长和寻求帮助，第一时间报告组长、医生、护士长和/ /或值班护士长或值班护士长 如患者或家属要求，可在护患双方共同签名后封存药物及注射、输液用物如患者或家属要求，可在护患双方共同签名后封存药物及注射、输液用物 密切注意患者病情变化，利用支持系统，与患者及家属作充分的沟通密切注意患者病情变化，利用支持系统，与患者及家属作充分的沟通 作好交接班，避免任何可能导致该病室患者和家属不信任的事情再次发生作好交接班，避免任何可能导致该病室患者和家属不信任的事情再次发生 填写不良事件报表及药物不良反应报表填写不良事件报表及药物不良反应报表28给药错误及防范给药查对制度回顾11服药、注射、输液时严格进行三查七对服药、注射、输液时严格进行三查七对三查：操作前、操作中、操作后三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法22清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品的质量，如不符合要求或标签不清不得使用的质量，如不符合要求或标签不清不得使用（配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）（配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）33摆药后必须经二人核对无误后方可执行摆药后必须经二人核对无误后方可执行44易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以便核对便核对55用多种药物时注意药物的配伍禁忌用多种药物时注意药物的配伍禁忌66发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系病人解释后方可执行，必要时与医师联系29给药错误及防范给药错误防范小结 严格按给药流程操作严格按给药流程操作将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者的患者 及时澄清医嘱及时澄清医嘱 新药、新剂型详细了解用法和副作用新药、新剂型详细了解用法和副作用 重视患者、家属对药物提出的疑问重视患者、家属对药物提出的疑问 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 MEME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生30给药错误及防范规避给药风险，保障患者安全 MEME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护士担负了特别重大与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护士担负了特别重大的责任的责任 主观上重视，对给药错误要有零容忍的意识，严格执行查对制度。主观上重视，对给药错误要有零容忍的意识，严格执行查对制度。 加强药物知识学习，查看药物说明书，电脑中查询药物信息，拓宽临床药学加强药物知识学习，查看药物说明书，电脑中查询药物信息，拓宽临床药学知识知识31给药错误及防范管理者从政策上营造积极主动报告ME的专业文化氛围。对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA的使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误，减轻了护士的压力规避给药风险，保障患者安全32给药错误及防范落实患者安全目标uCHA患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全33给药错误及防范患者安全目标提高用药安全诊疗区区药柜内的柜内的药品存放、使用、限品存放、使用、限额、定期、定期检查应有有相相应的的规范范存放毒、存放毒、剧、麻醉、麻醉药应符合法符合法规要求，要求，严格管理和登格管理和登记34给药错误及防范目标：用药安全-有有误用用风险的的药品管理制度品管理制度/规范范高高浓度度电解解质制制剂、肌肉松弛、肌肉松弛剂与与细胞毒化等胞毒化等高危高危药品品，必，必须单独存放，且有独存放，且有醒目醒目标志志临床医床医护人人员对药名、名、剂型或外型或外观等相似或相近的等相似或相近的药品具有品具有识别技能技能药学部学部门应定期提供定期提供识别技能的培技能的培训与与警示信息警示信息，规范范药品名称品名称和和缩写写标准准35给药错误及防范目标：用药安全病区病区药柜内的柜内的注射注射药、内服内服药与外用与外用药应严格分开放置格分开放置所有所有处方或用方或用药医嘱在医嘱在转抄和抄和执行行时都都应有有严格格核核对程程序，且有序，且有签字字证明明在开具与在开具与执行注射行注射剂的医嘱（或的医嘱（或处方）方）时要要注意注意药物配物配伍禁忌伍禁忌36给药错误及防范37给药错误及防范此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！38给药错误及防范