病 例 讨 论病史 ：n患者：女 年龄 73岁n以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。n现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心呕吐及视物旋转。2天前头晕头迷症状加重，至今晨无缓解，曾于沈洲医院就医，查快速血糖33.3mmol/L。 2015.3.1 02：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.1 07：41 葡萄糖22.0mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行头CT示“脑梗塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随即快糖29.1mmol/L，无发热发冷，无咳嗽咳痰，睡眠科，饮食差，二便正常。n既往史：高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平片降压，血压控制不理想。n查体：T36.5，P110次/分，R18次/分， BP150/100mmHg， 神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。n1.血常规（2015.2.28）白细胞15.9109/L，中性粒细胞比87.6%。血小板670109/L,淋巴细胞比8.8%，单核细胞比2.1% 。n2.尿常规（2015.2.28）蛋白2，糖4，酮体。 n3. 血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。n4.头CT2015.3.1：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。n5.彩超时脂肪肝，肝右叶强回声 钙化灶或肝内胆管结石。胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。n血气分析n血酮体n2型糖尿病n糖尿病酮症酸中毒n高血压病3级n脑梗死糖尿病酮症酸中毒(DKA)n由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。n n定义：定义：DKA高血糖高血糖高血糖高血糖酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酮症酮症酮症酮症【病因病理】n（一）发病因素n 1与糖尿病病型的关系： 1型糖尿病患者型糖尿病患者有自发酮症倾向。有自发酮症倾向。 2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。忘记服药或忘记服药或注射胰岛素注射胰岛素严重疾病或严重疾病或手术期间处理失当手术期间处理失当高血糖情况下高血糖情况下剧烈运动剧烈运动饮食过量饮食过量2.诱发因素：诱发因素：n nDKA发病的基本环节：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素发病机制发病机制 病理生理 n n严重失水严重失水n n酸中毒、酮血症酸中毒、酮血症n n电解质紊乱电解质紊乱n n中枢神经功能紊乱中枢神经功能紊乱 DKA的临床表现呼吸快而深呼吸快而深神智不清或神智不清或昏迷昏迷严重严重剧渴剧渴 血糖，尿酮升高血糖，尿酮升高恶心、恶心、呕吐呕吐【临床表现】n一、症状n （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等） 。n （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。n （三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。n （四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。n二、体征 n （一）神志改变。n （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。n （三）明显的脱水症状。n（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）n （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。n （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。n 【实验室及其他检查】n 1一般检查n 尿糖：强阳性。n 尿酮：阳性。n 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。n 2生化检查n 血糖：167333mmol/L。n 血酮：可超过86mmol/L。n 血PH值，CO2CP。n PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒重度酸中毒n PH在在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒中度酸中毒n PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒轻度酸中毒n 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。n 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。诊断依据：n1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。n2、神志改变。n3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。n4、血糖、血酮过高。n5、尿糖、尿酮阳性。n6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。鉴别诊断n n注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。力活动过度等病史。 n n饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状状 。n nBS2.8mmol/L。低血糖昏迷低血糖昏迷 (hypoglycemia) 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点临床特点临床特点临床特点酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖饮水不足、进食过多的糖血糖血糖常常40mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L血酮血酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L ）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或阴性弱阳性或阴性血钠血钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis) n n心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史二甲双胍类药物病史 n n厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 n n血乳酸血乳酸5mmol/L，PH7.35 n n血糖正常或增高血糖正常或增高 治疗：n (一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。“先盐后糖，先快后慢”(二)治疗措施n n补液总量约原体重的补液总量约原体重的10% n n如无心衰，前如无心衰，前2h入入1000-2000ml，先快后，先快后慢，头慢，头24小时总输液量小时总输液量40005000ml n n先输先输NS，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L改改5%GS n n可同时胃肠补液，占总量可同时胃肠补液，占总量1/31/2 输液：输液： n n小剂量小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴小时）静滴 n n血糖下降速度血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时小时 n n治疗治疗2小时后血糖无肯定下降（小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h40ml/h，补；，补； 尿量尿量40ml/h，不补，不补 3）治疗前高于正常或尿量）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日）酮症酸中毒纠正后口服数日 4补碱n nPH7.1或或CO2CP10mmol/L,补碱用补碱用5NaHCO3。n n当血当血PH7.2或或C02CP13.5mmol/L时停时停止补碱。止补碱。n5消除各种诱因积极治疗各种合并症n 休克休克 n n 严重感染严重感染 n n 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常心肌梗塞、心力衰竭、心律失常 n n 肾衰竭肾衰竭 n n 脑水肿脑水肿