外科补液与外科补液与TPN配制配制 普通外科普通外科 朱俊朱俊（一）水的代谢（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为。每日尿量至少为500mL，因人，因人体每日代谢产生固体废物体每日代谢产生固体废物3540g，每，每15 mL尿能排出尿能排出1g固体废物。固体废物。补液补液n n2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约发的水份约500mL。这种蒸发的水份。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高多，如有发热，体温每升高1，从皮，从皮肤丢失的水份将增加肤丢失的水份将增加100mL。n n3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约丧失水份约400mL。这种水份的丧失。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。也是恒定的，也不因体内缺水而减少。n n4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出左右从粪排出 。n n 以上通过各种途径排出体外的水份总以上通过各种途径排出体外的水份总量约量约20002500mL。其中皮肤蒸发。其中皮肤蒸发(出汗除外出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。的，叫不显性失水。n n正常人摄人的水份与排出的水份是相等正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约量，约20002500mL。这些水份主。这些水份主要来自饮水要来自饮水10001500mL和摄入的和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份化过程生成的水份(内生水内生水)约约200400mL。一个不能进食的成人如果没。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。就是最低生理需要量。 (二）电解质二）电解质n n1、钠离子钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日需钠约不排。正常成人每日需钠约4.56g 。n n需补充的钠量需补充的钠量(mmol/L)=血钠的正血钠的正常值常值(mmol/L)血钠的测得血钠的测得(mmol/L)体重体重(kg) 0.6(女性为女性为0.5)n n17 mmol/L钠相当于钠相当于1g钠钠n n当日补充量当日补充量=生理需要量生理需要量+需要补充量需要补充量的一半，剩下的在第二天补充。的一半，剩下的在第二天补充。n n2、钾离子钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，：细胞内液主要阳离子， 具有：参与维持细胞的正常代谢，维持具有：参与维持细胞的正常代谢，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌的正常功能。正常成人每日排出钾约的正常功能。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。，正常需要量也是此数值。 13.4 mmol/L钾相当于钾相当于1g钾。钾。n n3、钙离子：体内的钙钙离子：体内的钙99%储存于骨骼储存于骨骼中。细胞外科的钙仅是总钙量的中。细胞外科的钙仅是总钙量的0.1%血清钙浓度为血清钙浓度为 ，相当稳定。当血清钙，相当稳定。当血清钙低于低于2mmol/L时，可发生手足抽搐、时，可发生手足抽搐、口周及指口周及指(趾趾)尖麻木等神经肌肉兴奋性尖麻木等神经肌肉兴奋性增强等症状。增强等症状。n n4、镁离子：镁是体内占第四位的阳离镁离子：镁是体内占第四位的阳离子。约有一半镁存在于骨骼内，其余几子。约有一半镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞内，仅乎都存在于细胞内，仅1%存在于细胞存在于细胞外液中，镁具有对神经活动的控制、神外液中，镁具有对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏激动及血管张力等重要生理功能。激动及血管张力等重要生理功能。n n5、磷：在能量代谢中有重要作用，是磷：在能量代谢中有重要作用，是核酸、磷脂的基本成分。肠外营养磷制核酸、磷脂的基本成分。肠外营养磷制剂无机磷常与钙发生沉淀反应而基本不剂无机磷常与钙发生沉淀反应而基本不用，临床上常用有机磷甘油磷酸钠用，临床上常用有机磷甘油磷酸钠10ml/d.n n短期补液可不补充钙、镁，长期短期补液可不补充钙、镁，长期TPN供供给时每日需补充钙、镁给时每日需补充钙、镁20-30mmol/L(约为约为10%葡萄糖酸钙及葡萄糖酸钙及25%硫酸镁硫酸镁10-20ml) 。全肠外营养（全肠外营养（TPN)n n全胃肠外营养（全胃肠外营养（全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）是用完全的营养要素）是用完全的营养要素）是用完全的营养要素）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来，随着医维生素、微量元素等组成。近年来，随着医维生素、微量元素等组成。近年来，随着医维生素、微量元素等组成。近年来，随着医疗技术的发展，疗技术的发展，疗技术的发展，疗技术的发展，TPNTPN的配制与应用受到普遍的配制与应用受到普遍的配制与应用受到普遍的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实实实实TPNTPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。的一部分。的一部分。的一部分。 肠外营养成分的组成n n水水人体的重要组成部分人体的重要组成部分补液量补液量= =生理需要量生理需要量+ +额外损失量额外损失量要作到较为精确的补液要作到较为精确的补液要作到较为精确的补液要作到较为精确的补液 ：根据实验室所查血清根据实验室所查血清根据实验室所查血清根据实验室所查血清钠量计算。钠量计算。钠量计算。钠量计算。所需补液量（所需补液量（所需补液量（所需补液量（mlml）=K=K现有体重现有体重现有体重现有体重（所测血清（所测血清（所测血清（所测血清钠值钠值钠值钠值- -血清钠正常值）（血清钠正常值）（血清钠正常值）（血清钠正常值）（mmol/Lmmol/L）男性男性男性男性K=4 K=4 女性女性女性女性K=3 K=3 n n根据根据HCT计算：计算：n n补液量（毫升）补液量（毫升）=（所测（所测HCT-正常正常HCT）/正常正常HCT体重（）体重（）200生理需要量约为生理需要量约为50-60ml/kgn n补充量补充量:n n1。根据体重调整。根据体重调整n n2。根据体温，大于。根据体温，大于37摄氏度，每升高摄氏度，每升高一度，多补一度，多补35ml/kg。n n3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）持（经呼吸道蒸发增多）n n渗透压渗透压n n晶体液晶体液(电解质电解质)常用：葡萄糖盐水、常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；等渗盐水、平衡盐溶液等；n n胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐、胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等；羟乙基淀粉等； n n晶体液：胶体液晶体液：胶体液=3:1(三三)安全补液的监护指标安全补液的监护指标n n1 1、中心静脉压、中心静脉压、中心静脉压、中心静脉压(CVP)(CVP)：正常为：正常为：正常为：正常为510cm510cm水水水水柱。柱。柱。柱。CVPCVP和血压同时降低，表示血容量不足，和血压同时降低，表示血容量不足，和血压同时降低，表示血容量不足，和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；应加快补液；应加快补液；应加快补液；CVPCVP增高，血压降低表示心功增高，血压降低表示心功增高，血压降低表示心功增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；能不全，应减慢补液并给强心药；能不全，应减慢补液并给强心药；能不全，应减慢补液并给强心药；CVPCVP正常，正常，正常，正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（应做补液试验。（应做补液试验。（应做补液试验。（10min10min内静脉注入生理盐内静脉注入生理盐内静脉注入生理盐内静脉注入生理盐水水水水250mL250mL，若血压升高，若血压升高，若血压升高，若血压升高，CVPCVP不变，为血容不变，为血容不变，为血容不变，为血容量不足；若血压不变，而量不足；若血压不变，而量不足；若血压不变，而量不足；若血压不变，而CVPCVP升高，为心功升高，为心功升高，为心功升高，为心功能不全。）能不全。）能不全。）能不全。）n n2 2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。状态，表示心功能不全或补液过多。状态，表示心功能不全或补液过多。状态，表示心功能不全或补液过多。n n3 3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。心功能不全。心功能不全。心功能不全。n n4 4、尿量：尿量正常、尿量：尿量正常、尿量：尿量正常、尿量：尿量正常( (每小时每小时每小时每小时50mL50mL以上以上以上以上) )表示表示表示表示补液适当。补液适当。补液适当。补液适当。n n5 5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。肿发生，有无心功能不全表现等。肿发生，有无心功能不全表现等。肿发生，有无心功能不全表现等。热卡n n葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖n n重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织愈合组织愈合组织愈合组织愈合n n每天至少提供约每天至少提供约每天至少提供约每天至少提供约 100-150 g 100-150 g 100-150 g 100-150 g 碳水化合物，才碳水化合物，才碳水化合物，才碳水化合物，才能抑制糖异生和防止酮症能抑制糖异生和防止酮症能抑制糖异生和防止酮症能抑制糖异生和防止酮症n n碳水化合物提供占非蛋白热卡的碳水化合物提供占非蛋白热卡的碳水化合物提供占非蛋白热卡的碳水化合物提供占非蛋白热卡的70-85%70-85%70-85%70-85%n n静脉营养的主要底物，静脉营养的主要底物，静脉营养的主要底物，静脉营养的主要底物，4 kcal/gn n每天最大利用率为每天最大利用率为每天最大利用率为每天最大利用率为750g750g， 实际用量每天以实际用量每天以实际用量每天以实际用量每天以200300g200300g为宜为宜为宜为宜n n应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖 调调调调整血糖整血糖整血糖整血糖维维维维持在持在持在持在 80 - 110mg/dl 80 - 110mg/dl (4.4-(4.4-6.1mmol/L) 6.1mmol/L) 血糖血糖血糖血糖150150 mg/dl mg/dl mmol/Lmmol/L) ) 脂脂 肪肪 乳乳 剂剂n n提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷n n20%中长链脂肪乳：中长链脂肪乳：250ml产热卡产热卡490Kcal n n20%脂肪乳：脂肪乳：250ml产热卡产热卡500Kcal氨氨 基基 酸酸n n提供蛋白质合成底物：提供蛋白质合成底物：n n是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。基酸代谢供给热量，造成浪费。基酸代谢供给热量，造成浪费。基酸代谢供给热量，造成浪费。 n n复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA）含氮：）含氮：n n复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（9AA）含氮：）含氮：13.98g n n氨基酸注射剂氨基酸注射剂 含氮：含氮：n n氨基酸需要量氨基酸需要量 0.6-1.5 g/kg/d 能量消耗的推算：能量消耗的推算： n n体重法：体重法：n nBBE=2530Kcal/kg dW（体重）（体重）n n以患者以患者60kg，术后第一天，腹腔引流，术后第一天，腹腔引流管约管约400ml引流液，引流液，TPN计算：计算：n n液体量液体量=50ml/kg60kg=3000ml+400ml=3400mln n热卡：热卡：30Kcal/kg 60=1800Kcaln n氨基酸：氨基酸：g/kg 60=36gn n脂肪乳：脂肪乳：500mln n5%葡萄糖氯化钠注射剂：葡萄糖氯化钠注射剂：500mln n氨基酸：氨基酸：750mln n10%葡萄糖注射剂：葡萄糖注射剂：1000mln n50%葡萄糖注射剂：葡萄糖注射剂：80mln n10%氯化钾：氯化钾：30-50mln n10%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：20ml 微量元素：微量元素：1支支n n水溶性维生素：水溶性维生素：1-2支支n n胰岛素：胰岛素：24un n共液体：共液体：2900ml术后术后PTN液输注与血糖检测液输注与血糖检测n n人体的血糖浓度取决于输入体内的葡萄人体的血糖浓度取决于输入体内的葡萄糖量、人体的耐受量及排出量，一般正糖量、人体的耐受量及排出量，一般正常人的葡萄糖摄取量约常人的葡萄糖摄取量约0.5g/(kg.h)，在一些病理情况下，机体对葡萄糖的耐在一些病理情况下，机体对葡萄糖的耐受力明显下降，可出现高血糖或低血糖。受力明显下降，可出现高血糖或低血糖。 n n对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而TPNTPN营养液的使用又进一步影响患者的血糖营养液的使用又进一步影响患者的血糖营养液的使用又进一步影响患者的血糖营养液的使用又进一步影响患者的血糖稳定，营养液的输注过多或速度过快，突然稳定，营养液的输注过多或速度过快，突然稳定，营养液的输注过多或速度过快，突然稳定，营养液的输注过多或速度过快，突然停止停止停止停止TPNTPN液输注或减慢输注速度，病情好转液输注或减慢输注速度，病情好转液输注或减慢输注速度，病情好转液输注或减慢输注速度，病情好转后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及低血糖的发生。低血糖的发生。低血糖的发生。低血糖的发生。 n n高血糖不利于伤口愈合及组织修复，不高血糖不利于伤口愈合及组织修复，不利于感染控制，增加并发症的发生。加利于感染控制，增加并发症的发生。加重器官及组织细胞损伤，严重可导致酮重器官及组织细胞损伤，严重可导致酮症酸中毒以及非高渗性糖尿病昏迷，低症酸中毒以及非高渗性糖尿病昏迷，低血糖可导致心率增快，血压下降，出冷血糖可导致心率增快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，严重者可出现昏迷。汗，烦躁不安，严重者可出现昏迷。 n n术后血糖控制应在以下为安全范围，术后血糖控制应在以下为安全范围，TPN输注后血糖峰值出现在输注后输注后血糖峰值出现在输注后2小小时内，血糖在时内，血糖在4小时内能稳定在某一个小时内能稳定在某一个高值范围内，建议在输注后高值范围内，建议在输注后2-4小时内小时内监测血糖值，非监测血糖值，非24小时匀速输注在停止小时匀速输注在停止输注后内部分患者会出现明显低血糖反输注后内部分患者会出现明显低血糖反应，对于非应，对于非24小时匀速输注小时匀速输注TPN液患液患者建议在停止输注后小时监测血糖。者建议在停止输注后小时监测血糖。谢 谢！