腹膜透析导管护理腹膜透析导管护理肾病内科肾病内科 葛梅葛梅腹膜透析导管的置入与护理腹膜透析导管的置入与护理成功的腹膜透析通路：成功的腹膜透析通路： 患者的选择患者的选择 合理的选择腹透导管合理的选择腹透导管 手术技巧手术技巧 导管并发症的处理导管并发症的处理患者的选择患者的选择年龄年龄心血管系统不稳定者心血管系统不稳定者反复造瘘失败者反复造瘘失败者病人的学习能力，自理能力病人的学习能力，自理能力家庭支持情况家庭支持情况患者的选择患者的选择反复腹腔感染者反复腹腔感染者多次腹部手术者多次腹部手术者是否有疝气是否有疝气腹腔内有炎症病灶腹腔内有炎症病灶腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾严重肺功能不全严重肺功能不全腹透导管的选择腹透导管的选择Tenckhoff直管直管该导管为一条内径该导管为一条内径2.6mm，外径，外径5mm的硅的硅胶管，有胶管，有12个个1cm长的毛质涤纶袖套，腹长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的腔末端的10cm导管上有直径导管上有直径0.5mm的侧孔的侧孔60个。个。 直管的在使用过程中直管的在使用过程中注入液体较容易，但在透注入液体较容易，但在透析液排出时，由于导管侧析液排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流侧孔，可能引起透出液流出障碍。出障碍。该导管末端呈蜷曲型，腹腔末端的该导管末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导导管上有直径管上有直径0.5mm的侧孔的侧孔110个。个。Tenckhoff卷曲管卷曲管导管末端呈蜷曲型，导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网一定程度上防止网膜堵塞导管末端，膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也透析时出现疼痛也较少。较少。鹅颈管鹅颈管鹅颈管鹅颈管的特点是两个涤纶套之间有一个永的特点是两个涤纶套之间有一个永久性的久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下，从而减少隧道口和隧道感染的出口向下，从而减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。机会，也可避免涤纶套脱出皮外。置管前准备置管前准备仔细了解病人的病情，评估病人现有的残仔细了解病人的病情，评估病人现有的残肾功能，对病人讲解腹膜透析是如何操作肾功能，对病人讲解腹膜透析是如何操作的以及建立腹膜透析通道的重要性。的以及建立腹膜透析通道的重要性。消除病人的恐惧心理，讲解置管术的方法、消除病人的恐惧心理，讲解置管术的方法、持续时间，使病人在术中配合。持续时间，使病人在术中配合。检查病人有无出凝血倾向及出凝血时间。检查病人有无出凝血倾向及出凝血时间。清洁腹部，清洁腹部，手术区备皮。手术区备皮。置管前准备置管前准备术前嘱病人术前嘱病人排空大小便，排空大小便，便秘者灌肠。便秘者灌肠。术前术前6小时禁食禁水，防止术中因麻醉药小时禁食禁水，防止术中因麻醉药引起恶心、呕吐，增加了腹部张力，同时引起恶心、呕吐，增加了腹部张力，同时也增加了手术困难。也增加了手术困难。术前可预防性给予抗生素治疗。术前可预防性给予抗生素治疗。准备用物：腹透管、钛接头、准备用物：腹透管、钛接头、6寸短管、寸短管、蓝夹子、碘伏帽、蓝夹子、碘伏帽、1.5%腹透液腹透液1袋。袋。腹膜透析置管：切口的选择腹膜透析置管：切口的选择内侧：脐下内侧：脐下2cm外出口：耻骨联合外出口：耻骨联合上上10cm，左侧旁开，左侧旁开2cm。出口向下出口向下病人取坐位，出口病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮避免脂肪堆积及皮带压迫处带压迫处置管中注意事项置管中注意事项腹透管置入腹腔后，观察注入液体速度（约腹透管置入腹腔后，观察注入液体速度（约34分钟），注入后立即放出，观察排出液分钟），注入后立即放出，观察排出液体量、颜色、性质及速度。体量、颜色、性质及速度。 手术结束时，用手术结束时，用0.9%生理盐水生理盐水10ml+肝素肝素钠钠20mg注入腹腔封管，目的是防止手术过注入腹腔封管，目的是防止手术过程中程中,受损毛细血管中的血液渗漏入腹腔将腹受损毛细血管中的血液渗漏入腹腔将腹透管堵塞，协助医生将腹带包扎好，将病人透管堵塞，协助医生将腹带包扎好，将病人送回病房休息。送回病房休息。置管术后护理置管术后护理病人返回病房后，给予去枕平卧位病人返回病房后，给予去枕平卧位6小时，小时，测量生命体征并记录，心电监护、低流量吸测量生命体征并记录，心电监护、低流量吸氧氧6小时。小时。嘱病人尽量减少腹部用力，若不可避免可用嘱病人尽量减少腹部用力，若不可避免可用手按住刀口部位，避免刀口因用力过度发生手按住刀口部位，避免刀口因用力过度发生崩裂。崩裂。 预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。置管术后护理置管术后护理术后每周两次用术后每周两次用1.5%腹透液分三次冲洗腹腔，腹透液分三次冲洗腹腔，冲洗后用冲洗后用0.9%生理盐水生理盐水10ml+肝素钠肝素钠20mg注入腹腔封管。如果冲洗后发现透出液为血注入腹腔封管。如果冲洗后发现透出液为血性，应每日冲洗一次，直至清亮。性，应每日冲洗一次，直至清亮。在病情允许的情况下，一般术后两至三周开在病情允许的情况下，一般术后两至三周开始正规透析。始正规透析。 腹透导管出口处的护理腹透导管出口处的护理出口处出口处皮下隧道皮下隧道“出口处出口处”是指导管从皮肤上出来的地方。是指导管从皮肤上出来的地方。“皮下隧道皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道。是导管在腹壁里经过的一个通道。导管出口处的护理目的导管出口处的护理目的确保切口正常愈合，避免细菌繁殖确保切口正常愈合，避免细菌繁殖减少出口处感染的机会减少出口处感染的机会避免腹膜炎的发生避免腹膜炎的发生延长腹透管寿命延长腹透管寿命早期出口处护理的基本原则早期出口处护理的基本原则由专业医生、护士操作由专业医生、护士操作每周换药每周换药1次次严格无菌操作严格无菌操作不能让清洁剂流进出口和隧道，以免影响伤口愈合不能让清洁剂流进出口和隧道，以免影响伤口愈合用无菌敷料覆盖出口处用无菌敷料覆盖出口处出口处保持干燥出口处保持干燥对出口处检查前进行严格手消毒对出口处检查前进行严格手消毒导管必须固定好，避免牵拉损伤导管必须固定好，避免牵拉损伤如有异常及时报告如有异常及时报告早期出口处护理的操作步骤早期出口处护理的操作步骤用物准备用物准备 活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、 无菌手套无菌手套早期出口处护理的操作步骤早期出口处护理的操作步骤洗手、戴口罩（包括病人）洗手、戴口罩（包括病人）取下伤口上的旧纱布取下伤口上的旧纱布评估出口处评估出口处换药者再洗手一次换药者再洗手一次戴上无菌手套戴上无菌手套清洗、消毒出口处清洗、消毒出口处无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖记录出口处情况。如有异常，及时报告记录出口处情况。如有异常，及时报告长期导管出口处护理（长期导管出口处护理（6周）周）常规每常规每2天护理天护理1次次洗澡后立即进行出口处护理洗澡后立即进行出口处护理如感染每天进行如感染每天进行如出现痂皮应每天护理如出现痂皮应每天护理导导管出口管出口处处感染和隧道炎感染和隧道炎导管出口管出口处感染：感染：导管出口管出口处2.5cm内，出内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳、痛及分泌物，分泌物培养阳性。性。隧道炎：隧道炎：导管出口管出口处上方上方2.5cm以上，沿以上，沿导管的皮肤出管的皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，分、痛及分泌物，分泌物培养阳性。泌物培养阳性。出口出口处处感染的原因感染的原因导导管的位置放置不当，受管的位置放置不当，受压压、扭曲、扭曲导导管管涤纶涤纶套脱出套脱出手手术术后早期后早期导导管固定不佳管固定不佳导导管出口管出口过过大，大，伤伤口愈合不良口愈合不良护护理不好理不好个人、个人、环环境境卫卫生不到位生不到位并并发发糖尿病、肥胖等糖尿病、肥胖等良好的出口良好的出口窦窦道道内内潮潮湿湿，无无渗渗液液，窦窦道道内内可可见见肉肉芽芽组组织织并并有有部部分分上上皮皮覆覆盖盖，引引流流物物粘粘稠稠，2天天以以上上结痂结痂1次，外口颜色淡桔红色次，外口颜色淡桔红色可疑感染出口可疑感染出口窦窦道道内内渗渗液液，外外口口周周围围和和窦窦道道内内肉肉芽芽组组织织轻轻度度增增生生，引引流流物物粘粘稠稠，每每日日结结痂痂1次次，常常无无疼疼痛痛和和皮皮肤肤变变硬硬，皮皮肤肤充充血血部部位位直直径径大大于于腹腹透管直径透管直径2倍以上倍以上感染出口（急性）感染出口（急性）出出口口处处出出现现疼疼痛痛、红红肿肿，皮皮肤肤充充血血部部位位直直径径大大于于腹腹透透管管直直径径2倍倍以以上上，皮皮肤肤变变硬硬，有有脓脓性性或或血血性性引引流流物物和和外外生生的的肉肉芽芽组组织织，窦窦道道表表皮皮的的收收缩。炎症持续时间小于缩。炎症持续时间小于4周周感染出口（慢性）感染出口（慢性）窦窦道道内内渗渗液液，肉肉芽芽组组织织长长出出外外口口或或在在窦窦道道内内异异常常生生长长，外外口口的的肉肉芽芽组组织织可可覆覆盖盖有有较较大大的的硬硬壳壳或或血血痂痂，可可无无疼疼痛痛、红红肿肿和和皮皮肤肤变变硬硬。炎症持续时间大于炎症持续时间大于4周周出口处感染的护理出口处感染的护理细菌培养细菌培养根据医嘱使用抗生素根据医嘱使用抗生素每日换药每日换药12次次不能盆浴，可以淋浴（人造肛袋），水流自不能盆浴，可以淋浴（人造肛袋），水流自上而下上而下淋浴后立即进行出口护理淋浴后立即进行出口护理导管固定好导管固定好注意观察出口，注意观察出口， 如有异常及时联系如有异常及时联系出口处感染的预防出口处感染的预防最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换液前注意手部的清洗。液前注意手部的清洗。莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生，可鼻腔内给予百多邦，金葡菌感染的发生，可鼻腔内给予百多邦，每天两次，每天两次， 连续连续5 5天，天， 每月一个疗程，每月一个疗程， 也可在出口处局部间歇使用百多邦。也可在出口处局部间歇使用百多邦。腹膜透析导管腹膜透析导管相关并发症相关并发症1、出血、出血 原因原因凝血功能障碍凝血功能障碍使用抗凝药使用抗凝药术中不慎损伤腹壁动脉及其分支术中不慎损伤腹壁动脉及其分支女性月经期血液渗透至腹腔女性月经期血液渗透至腹腔1、出血、出血预防与处理预防与处理术前评估凝血功能，并停用抗凝药术前评估凝血功能，并停用抗凝药术后有出血使用止血药术后有出血使用止血药手术中避免损伤腹壁血管手术中避免损伤腹壁血管伤口或出口处出血可压迫止血伤口或出口处出血可压迫止血血性透析液可间断用血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗腹透液冲洗出血量大时外科止血出血量大时外科止血如于月经期出血有关，会自行好转，不需处如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。理。2、疼痛、疼痛腹膜炎：腹膜炎：细菌性或化学性细菌性或化学性换液时疼痛：换液时疼痛： 出入液压力、速度出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高腹内压增高 透析管放置的位置：置管过深透析管放置的位置：置管过深大网膜吸附到导管上大网膜吸附到导管上2、疼痛处理、疼痛处理调节温度、入液速度、腹透液高度调节温度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氢盐腹透液使用碳酸氢盐腹透液选用卷曲管选用卷曲管避免腹透管置入过深避免腹透管置入过深必要时腹透液中加入利多卡因必要时腹透液中加入利多卡因5ml3、渗漏、渗漏 部位：部位：腹壁和管周腹壁和管周 外生殖器外生殖器 膈肌漏膈肌漏原因：原因：腹膜存在先天或后天性缺陷腹膜存在先天或后天性缺陷手术时荷包结扎不紧手术时荷包结扎不紧手术后合并有导致腹腔压力增高的因素手术后合并有导致腹腔压力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者而导致腹壁松弛患者3、渗漏、渗漏临床表现临床表现 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别）竭鉴别）腹壁局限性隆起水肿或皮下积液腹壁局限性隆起水肿或皮下积液导管周围渗漏导管周围渗漏CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位或磁共振有助于明确诊断渗漏部位3、渗漏、渗漏预防预防手术时荷包结扎紧密手术时荷包结扎紧密置管后休息置管后休息1-2周开始透析周开始透析如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析。如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析。避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等治疗治疗暂停腹透，或小剂量透析。暂停腹透，或小剂量透析。持续渗漏可外科原位修补或导管更换持续渗漏可外科原位修补或导管更换4、堵塞堵塞 单向堵塞单向堵塞肠蠕动减弱，功能性引流障碍肠蠕动减弱，功能性引流障碍透析管移位，导管不在最低位透析管移位，导管不在最低位大网膜缠绕透析管大网膜缠绕透析管透析管侧孔脂肪或网膜填塞透析管侧孔脂肪或网膜填塞双向堵塞双向堵塞透析管受压、扭曲透析管受压、扭曲皮下隧道内透析管堵塞皮下隧道内透析管堵塞管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞4、堵塞、堵塞 发生术后导管堵塞的原因和预防治疗措施发生术后导管堵塞的原因和预防治疗措施5、移位、移位 原因原因腹膜透析导管置入位置不当腹膜透析导管置入位置不当腹膜透析导管皮下隧道方向不当腹膜透析导管皮下隧道方向不当便秘及腹泻肠蠕动异常患者便秘及腹泻肠蠕动异常患者伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管诊断诊断透析液单向引流障碍，引流量少透析液单向引流障碍，引流量少腹部平片显示腹透导管移位腹部平片显示腹透导管移位5、移位、移位5、移位、移位预防预防手术前排空膀胱，置管时避开网膜手术前排空膀胱，置管时避开网膜避免肠蠕动异常及腹腔压力增高避免肠蠕动异常及腹腔压力增高避免反复牵拉腹透导管避免反复牵拉腹透导管治疗治疗手法复位手法复位手术复位手术复位6、腹膜炎、腹膜炎 腹膜炎的危害腹膜炎的危害严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹透的主要原因退出腹透的主要原因增加住院费用和住院率增加住院费用和住院率导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿，导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿，形成败血症及腹腔粘连形成败血症及腹腔粘连死亡率增加死亡率增加感染原因感染原因接触感染接触感染时最主要的原因最主要的原因操作技操作技术的重要性的重要性外出口感染蔓延外出口感染蔓延不容忽不容忽视肠道感染道感染微生物异位微生物异位G-、真菌感染、真菌感染预后不佳后不佳腹腔病因菌侵入的途径腹腔病因菌侵入的途径腹膜炎诊疗程序腹膜炎诊疗程序病人在家中发现腹透液浑浊，有腹痛时指导病人在家中发现腹透液浑浊，有腹痛时指导病人保留浑浊的腹透液，用腹透液冲洗腹腔病人保留浑浊的腹透液，用腹透液冲洗腹腔3-43-4次，并快速带浑浊腹透液到医院就诊。次，并快速带浑浊腹透液到医院就诊。留取腹透液常规、生化、培养。留取腹透液常规、生化、培养。根据医嘱腹透液中加入抗生素、肝素钠。根据医嘱腹透液中加入抗生素、肝素钠。体温大于体温大于3838度时全身使用抗生素，疗程度时全身使用抗生素，疗程10-1410-14天天腹膜炎发生后更换连接短管。腹膜炎发生后更换连接短管。腹透液培养方法非常重要腹透液培养方法非常重要采用血培养瓶采用血培养瓶在使用抗生素前留取在使用抗生素前留取最浑浊的那袋腹透液最浑浊的那袋腹透液适当的量：适当的量：10-20ml10-20ml及时送检及时送检有条件使用离心技术有条件使用离心技术感染是可以预防的感染是可以预防的医生、护士对病人的医生、护士对病人的培训非常重要培训非常重要预防感染预防感染置管时选择合适的出口置管时选择合适的出口手术时、手术后使用抗生素手术时、手术后使用抗生素外出口护理外出口护理侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素肠源性病菌肠源性病菌: :避免便秘，注意卫生，预防肠避免便秘，注意卫生，预防肠炎炎预防真菌性腹膜炎预防真菌性腹膜炎预防感染预防感染教会患者正确的操作教会患者正确的操作严格教会患者无菌连接技术严格教会患者无菌连接技术 要让患者理解什么是无菌，洗手技术的培要让患者理解什么是无菌，洗手技术的培训，用液体洗手液，家里要有干净的换液训，用液体洗手液，家里要有干净的换液环境，避免养宠物等环境，避免养宠物等尽量减少腹透液的加药操作尽量减少腹透液的加药操作针对病人的感染环节反复进行培训针对病人的感染环节反复进行培训更换腹膜透析更换腹膜透析外接短管外接短管更换外接短管的准备更换外接短管的准备环境准备环境准备清洁清洁干燥干燥避免人员走动避免人员走动病人准备病人准备湿腹湿腹换液前换液前意义意义预防感染预防感染频率频率36月更换一次月更换一次破损或污染立即更换破损或污染立即更换更换外接短管更换外接短管物品准备物品准备腹透短管腹透短管蓝夹子蓝夹子活力碘活力碘纱布纱布弯盘弯盘无菌手套无菌手套治疗巾治疗巾碘伏帽碘伏帽更换外接短管注意事项更换外接短管注意事项湿腹湿腹病人也需洗手、戴口罩病人也需洗手、戴口罩更换后引流冲洗短管更换后引流冲洗短管腹透短管禁用含酒精消毒剂擦拭腹透短管禁用含酒精消毒剂擦拭如何做好腹膜透析如何做好腹膜透析选择合适的患者选择合适的患者专科的医生专科的医生耐心细致的护理团队耐心细致的护理团队