急性胸痛患者的早期危险分层及救治2019.4.261急性胸痛：病因复杂危险程度各异2急性胸痛 心血管源性非心血管源性缺血性非缺血性肺胃肠骨骼肌肉皮肤3心血管源性 非缺血性缺血性心包炎二尖瓣脱垂ACSPE主动脉狭窄肥厚性心肌病AAS4非心血管源性 肺皮肤肿瘤骨折肋软骨炎带状疱疹胃肠骨骼肌肉穿孔炎症溃疡炎症气胸5高危急性胸痛：时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗过度导致资源浪费和心理压力急性冠脉综合征急性主动脉综合征急性肺栓塞张力性气胸心包填塞诊疗不足诊疗过度6急性胸痛常用急诊诊疗路径稳定生命体征 T、P、R、BP监测 吸氧、保护气道 建立静脉通道 做好复苏准备病史采集持续时间胸痛性质伴随症状既往病史体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征辅助检查心电图心肌标志物血气分析胸、腹部影像学明确胸痛病因7急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯：病情：高危 低危时间窗：严格不严格1. ACS（STEMI）：发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D 90 min or FMC-D 120 min2. AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%3. PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸： 死亡多在早期确诊前心包填塞： 明确诊断后极少死亡4. 其他原因胸痛8高危急性胸痛的识别和处理流程（1）初步分拣时的危险信号：1. 接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛持续疼痛（尤其是20分钟以上）静息或轻微活动下发作的胸痛近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗进程9警惕不典型症状持续时间超过48小时 触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：1.呼吸困难 40%2.晕厥 14%3.虚弱、不适 7%4.眩晕 5%5.中风 4.5%10高危急性胸痛的识别和处理流程（2）心电图检查：ECG：评估和处理急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查1112 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V3R V7R ）：右室AMI 后壁（V7、V8、V9 ）：后壁AMI 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI补充导联的作用13心肌梗塞的定位14高危急性胸痛的识别和处理流程（3）心肌标志物检测：诊断心肌梗死的重要指标只要肌钙蛋白高于正常,无论CK-MB如何, 住院死亡率均会增加多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标15缺血性胸痛心电图改变心肌标志物u早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班u再灌注治疗：直接PCI/溶栓直接PCI：症状12h 12h 症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重急性心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败溶栓治疗： FMC-D 120min D-N 30minu非PCI医院转至PCI医院：FMC-D 120min DIDO(Door in- Door out)30minSTEMI16高危急性胸痛的识别和处理流程（4）突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难心包摩檫音马凡综合征的其他临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史再次评估：综合判断其他心血管急症的危险信号危险信号17高危急性胸痛的识别和处理流程（5）怀疑主动脉病变必须确认以下三个问题：u是否撕裂样疼痛？u是否以最剧烈程度起始？u是否向背部、腹部、腿部放射？询问上述3个问题，可以检出90%的DA但约有1/4的人只问了0-1个问题18高度怀疑主动脉病变u经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症u经食道超声多普勒：确定 61%的内膜破口，不易床旁实现u增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况有转运风险MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷1920胸痛症状影像学检查u镇痛u降血压u控制心率u手术治疗 or 保守治疗AAS21高危急性胸痛的识别和处理流程（6）怀疑非主动脉病变床旁超声床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症 特异性不高心电图：非特异性ST-T改变2223肺栓塞：危险分层，溶栓治疗？抗凝治疗？24急性肺栓塞危险分层的常用指标25急性肺栓塞危险度分层26基于危险分层的治疗27心包疾病28心包填塞：心包穿刺引流，明确填塞原因张力性气胸：胸腔闭式引流其他原因（肺炎、二尖瓣脱垂、食道破裂等）：相应诊疗措施29Diagnosis and Treatment of Chest Pain ACS. Eighth Edition/Nov. 2012 ICSI30谢谢聆听谢谢聆听31若有不当之处，请指正，谢谢！32