神经损伤定位诊断及ASIA脊髓损伤标准神经学分级简介概述n n神经损伤，包括脊髓、神经根和周围神经的损伤。n n人体有8对颈神经，12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。n nC5-T1神经支配上肢，T12-S4神经支配下肢n n神经定位诊断应用于脊髓损伤、发育异常、椎间盘突出、神经定位诊断应用于脊髓损伤、发育异常、椎间盘突出、骨关节炎、神经根撕脱和脊髓本身的病变。骨关节炎、神经根撕脱和脊髓本身的病变。n n注意：脊髓或神经根病变与周围神经干损伤两者之间的区注意：脊髓或神经根病变与周围神经干损伤两者之间的区别，表现在运动肌力、感觉和反射的变化在肢体上分布范别，表现在运动肌力、感觉和反射的变化在肢体上分布范围不同，两者各有自己的特殊表现形式。围不同，两者各有自己的特殊表现形式。n n脊髓或神经根病变引起节段性的运动肌力，感觉和反射改脊髓或神经根病变引起节段性的运动肌力，感觉和反射改变；变；n n周围神经干损伤时，由于一个周围神经干有来自于多个神周围神经干损伤时，由于一个周围神经干有来自于多个神经根的神经纤维组成，损伤后则以每一神经的特殊支配区经根的神经纤维组成，损伤后则以每一神经的特殊支配区的运动肌力、感觉和反射改变为特征。的运动肌力、感觉和反射改变为特征。上肢神经根定位：n nC5-T1神经根的定位：C5神经根的定位：n nC5C5神经根定位的主要神经根定位的主要标志性表现为：标志性表现为： 运动（三角肌）肩运动（三角肌）肩外展外展 反射肱二头肌反射反射肱二头肌反射 感觉：上臂外侧感觉：上臂外侧肌肉检查：n n三角肌：三角肌：C5C5神经根神经根（腋神经）（腋神经）n n肱二头肌：肱二头肌：C5-6C5-6神经神经根（肌皮神经）根（肌皮神经）反射检查：n n肱二头肌反射：肱二头肌反射：感觉检查： n n上臂外侧（腋神经）：上臂外侧（腋神经）：C5C5神经根支配上臂外神经根支配上臂外侧的感觉，从肩部顶侧的感觉，从肩部顶端端 至肘部。而腋神经至肘部。而腋神经的感觉绝对支配区位的感觉绝对支配区位于三角肌外侧部之上。于三角肌外侧部之上。C6神经根的定位：n nC6C6神经根定位的主要神经根定位的主要标志性表现为：标志性表现为：n n运动（桡侧伸腕肌）运动（桡侧伸腕肌）伸腕伸腕n n反射肱桡肌反射反射肱桡肌反射n n感觉前臂外侧、拇、感觉前臂外侧、拇、示指示指肌肉的检查：n n桡侧腕伸肌：桡侧腕桡侧腕伸肌：桡侧腕长短伸肌（桡神经）长短伸肌（桡神经）C6C6n n尺侧腕伸肌：尺侧腕伸肌：C7C7桡神桡神经经n n肱二头肌：肱二头肌：C6C6神经神经（肌皮神经）。肱二（肌皮神经）。肱二头肌除了有头肌除了有C5C5神经支神经支配外，部分由配外，部分由C6C6神经神经支配。主要检查其屈支配。主要检查其屈肘功能。肘功能。n n反射检查：n n1、肱桡肌反射：肱桡肌是通过桡神经由C6神经支配的。n n2、肱二头肌反射：n n感觉的检查：感觉的检查：n n前臂外侧（肌皮神经）前臂外侧（肌皮神经）：C6C6神经支配前臂外神经支配前臂外侧，拇、示指和中指侧，拇、示指和中指桡侧一半的皮肤感觉。桡侧一半的皮肤感觉。C7神经根的定位诊断：n nC7C7神经根定位的标志神经根定位的标志性表现为：运动（屈性表现为：运动（屈腕肌）屈腕、反射腕肌）屈腕、反射肱三头肌反射、感肱三头肌反射、感觉：中指觉：中指肌肉检查：n n肱三头肌、屈腕肌和伸指肌虽然有部分又C8神经支配，但他们主要是由C7神经支配的肌肉，可通过检查这些肌肉来确定C7神经的定位。n n肱三头肌的检查：肱三头肌的检查：C7C7神经（桡神经），主神经（桡神经），主要的伸肘肌要的伸肘肌n n桡侧屈腕肌：正中神经C7支配n n尺侧腕屈肌：尺神经C8支配n n指伸肌：C7神经（桡神经），包括指总伸肌、示指固有伸肌和小指固有伸肌反射的检查：n n肱三头肌反射：由桡肱三头肌反射：由桡神经中的神经中的C7C7神经支配神经支配C8神经根定位：n nC8C8神经根的定位主要神经根的定位主要标志性表现为：运动标志性表现为：运动（屈指肌）屈指、（屈指肌）屈指、感觉环、小指及前感觉环、小指及前辈内侧的远侧一半辈内侧的远侧一半n n肌肉的检查：肌肉的检查： 1. 1.指屈肌：指浅屈肌：正中神经指屈肌：指浅屈肌：正中神经C8C8神经支配；指神经支配；指深屈肌：正中神经和尺神经深屈肌：正中神经和尺神经C8C8神经。神经。 2. 2.蚓状肌：正中神经和尺神经蚓状肌：正中神经和尺神经C8(T1)C8(T1)神经神经 屈曲远侧指间关节的指深屈肌和屈曲掌指关节屈曲远侧指间关节的指深屈肌和屈曲掌指关节的蚓状肌，通常是手的尺侧一半接受尺神经的支的蚓状肌，通常是手的尺侧一半接受尺神经的支配，桡侧一半接受正中神经的支配。配，桡侧一半接受正中神经的支配。 屈曲近侧之间关节的指浅屈肌仅由正中神经支屈曲近侧之间关节的指浅屈肌仅由正中神经支配，配，C8C8神经根和正中神经损伤时可使其功能受到神经根和正中神经损伤时可使其功能受到影响。影响。n n感觉检查：前臂内侧（前臂内侧皮神经）环小指 小指尺侧是尺神经的感觉绝对支配区（主要是C8神经支配），是C8神经感觉定位检查最可靠的部位。T1神经根定位：n nT1T1神经根定位的主要神经根定位的主要的主要标志性表现为：的主要标志性表现为：运动（骨间肌）手运动（骨间肌）手指内收外展；感觉指内收外展；感觉前臂内侧的上半部和前臂内侧的上半部和臂内侧的下半部臂内侧的下半部躯干和下肢神经的损伤：n nT2-T12神经根定位： 1.肋间肌：肋间肌的神经支配是呈节段性的，因此难于对肋间肌进行单个神经根定位。Beevors征：n n此征为腹直肌节段性神经此征为腹直肌节段性神经支配的完整性试验，令病支配的完整性试验，令病人用前臂横放于头的后枕人用前臂横放于头的后枕部，抬起其部，抬起其T1,T1,同是采用同是采用1/41/4坐势坐势, ,当患者用力作此当患者用力作此动作时，观察脐的位置变动作时，观察脐的位置变化，如果脐的位置完全保化，如果脐的位置完全保持不动为正常。如果脐被持不动为正常。如果脐被牵拉向上或向下，或向一牵拉向上或向下，或向一侧偏斜，即应警惕有不对侧偏斜，即应警惕有不对称性的前腹部肌肉受累的称性的前腹部肌肉受累的可能性。可能性。感觉检查:T4的感觉支配区横过乳头,T7平剑突,T10平脐,T12平腹股沟.T12-L3定位诊断:n n1.肌肉检查:髂腰肌(T12/L1-L3)是主要的屈髋肌n n髋关节的内收群髋关节的内收群: :由由L2-L4(L2-L4(闭孔神经闭孔神经) )支配支配. .感觉的检查:L4神经根定位:n nL4L4神经根定位的主要神经根定位的主要标志性表现为标志性表现为: :运动运动- -胫前肌胫前肌- -足内翻反射、足内翻反射、反射反射- -膑腱反射、感觉膑腱反射、感觉- -小腿内侧小腿内侧, ,足内侧。足内侧。1.运动肌力的检查：n n胫前肌：由胫前肌：由L4L4神经神经（腓深神经）支配（腓深神经）支配反射检查：膑腱检查n n膑腱检查（膝反射）：是一种深反射，它的神经支配是L2L3和L4神经根，主要是L4神经根。n n3.感觉的检查：L4支配的皮肤感觉区包括小腿内侧，并一直延伸到足内侧。L5神经根定位：n nL5L5神经根定位诊断主神经根定位诊断主要标志性表现为：运要标志性表现为：运动趾长深肌伸趾、动趾长深肌伸趾、感觉小腿外侧和足感觉小腿外侧和足背背n n1.肌肉检查： （1）、深拇长肌：L5神经（腓深神经）支配； （2）、伸趾长肌、短肌：由L5神经（腓深神经）支配 （3）、臀中肌：由L5神经（臀上神经）支配。n n感觉检查：感觉检查：L5L5支配的支配的皮肤感觉区覆盖于小皮肤感觉区覆盖于小腿内侧和足的背侧。腿内侧和足的背侧。S1神经根的定位：n nS1S1神经根定位的主要神经根定位的主要标志性表现为：运动标志性表现为：运动腓骨长、短肌足腓骨长、短肌足外翻，反射跟腱反外翻，反射跟腱反射，感觉足外侧和射，感觉足外侧和足底。足底。n n1.肌肉检查：腓骨长短肌S1神经（腓浅神经），腓肠肌比目鱼肌S1-S2神经（胫神经）支配n n臀大肌：由臀大肌：由S1S1神经神经（臀下神经）支配（臀下神经）支配n n跟腱反射：n n反射检查：足外侧和足底S2S4神经根定位：n n支配足的内在肌n n反射：肛门浅反射n n感觉检查：环绕肛门的皮肤感觉区被排列成三层同中心的环状。外环，接受来自S2的神经支配；中环受S3神经支配；内环受S45神经支配。 修订后的ASIA标准包括： 1.通过关键感觉点检查的感觉评分 2.基于肌节并使用关键肌描述的运动平面的定义和运动评分 3.定义神经节段 4.定义完全性或不完全性脊髓损伤 损伤分级 6.不完全性脊髓损伤综合征分型The modified ASIAThe modified ASIA感觉评分检查每侧28个关键感觉点： 分别检查针刺觉和轻触觉并分别评分 (0分=缺失，1分=受损，2分=正常)；总分为0112分第一部分 感觉评分颈椎颈椎胸椎胸椎腰骶椎腰骶椎C2C2枕骨粗隆枕骨粗隆C3C3锁骨上窝锁骨上窝C C 肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部C C 肘前窝的外侧面肘前窝的外侧面C6C6拇指拇指C C 中指中指C8C8小指小指T1T1肘前窝的尺侧面肘前窝的尺侧面T2T2腋窝腋窝T3T3第第3 3肋间肋间T4T4第第4 4肋间肋间( (乳线乳线) )T5T5第第5 5肋间肋间( (在在T4T4与与T6T6之间之间) )T6T6第第6 6肋间肋间( (剑突水平剑突水平) )T7T7第第7 7肋间肋间(T6(T6与与T8T8之间之间) )T8T8第第8 8肋间肋间(T7(T7与与T9T9之间之间) )T9T9第第9 9肋间肋间(T8(T8与与T10T10之间之间) )T10T10第第1010肋间肋间( (肚脐水平肚脐水平) )T11T11第第1111肋间肋间(T11(T11与与T12T12之间之间) )T12T12腹股沟韧带中部腹股沟韧带中部T12L1T12L1与与L2L2之间上之间上1/31/3处处L2L2大腿前中部大腿前中部L3L3股骨内上髁股骨内上髁L4L4内踝内踝L5L5足背第足背第3 3跖关节跖关节S1S1足跟外侧足跟外侧S2S2胭窝中点胭窝中点S3S3坐骨结节坐骨结节S4S4，5 5肛门周围肛门周围( (作为作为1 1个平面个平面) )第一部分 感觉评分通过关键感觉点检查的感觉评分操作方法： 轻触 针刺 右 左 右 左C2 S4-5任何肛门感觉 有/无总分 + = 轻触评分、针刺评分 （最大值）56+56=1120 缺失1 受损2 正常第二部分 运动评分ASIA 标准的关键肌有10组： C5 屈肘肌(肱二头肌和旋前圆肌) C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7伸肘肌(肱三头肌) C8中指屈指肌(指深屈肌) T1小指外展肌(小指外展肌) L2屈髋肌(髂腰肌) L3伸膝肌(股四头肌) L4踝背伸肌(胫前肌) L5长伸趾肌(趾长伸肌) S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 运动评分总分为0100分第二部分 运动评分运动评分的具体方法：分上肢和下肢两组 右 左 C5 屈肘肌(肱二头肌和旋前圆肌) C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7伸肘肌(肱三头肌) C8中指屈指肌(指深屈肌) T1小指外展肌(小指外展肌) 上肢总分 25+25=50 右 左 L2屈髋肌(髂腰肌) L3伸膝肌(股四头肌) L4踝背伸肌(胫前肌) L5长伸趾肌(趾长伸肌) S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 上肢总分 25+25=50 运动评分总分为0100分 肛门随意收缩：有/无这里所提出的神经节段的概念等同于功能正常的最尾端的节段具体定义方法如下：功能正常系运动评分为5感觉评分为2 右 左 感觉 运动第三部分 定义神经节段定义完全性或不完全性损伤由骶髓情况而定如果肛门自主收缩消失，S4-5感觉评分为0分，且任何肛门感觉均不存在，则定义为完全损伤，否则为不完全损伤。第四部分 定义完全/不完全损伤第五部分 ASIA损伤评级ASIA损伤分级： A完全性损害:在骶段无任何感觉运动功能保留。 B不完全性损害:在神经平面以下包括骶段（S4S5） 存在感觉功能，但无运动功能。 C不完全性损害:在神经平面以下存在运动功能， 并且大部分关键肌的肌力小于3级 D不完全性损害:在神经平面以下存在运动功能， 并且大部分关键肌的肌力大于或 等于3级 E正常:感觉和运动功能正常。第六部分 ASIA损伤评级分级步骤：建议按以下顺序进行脊髓损伤分级：1、确定左侧和右侧的感觉损伤平面2、确定左右两侧的运动平面 在没有进行肌肉检查的区域，可以假定运动损伤平面与感觉平面相同3、确定双侧感觉运动功能都正常的最低平面，是步骤1与步骤2确定的平面中最 偏头侧的。4、确定损伤是否完全5、确定ASIA损伤等级第六部分 ASIA损伤评级确定ASIA损伤等级步骤： 完全损伤？ 如果是，AISA=A 否 不完全性 运动功能损伤？ 如果否，AISA=B， 如果是，需满足肛门自主收缩或该侧运动损伤平面以下大 是 于3各阶段存在随意运动功能 损伤侧平面以下关键肌肉肌力大于或等于3级 否 是 AISA=C AISA=D 如果所有节段运动感觉功能正常，AISA=E