癣应塌御泛钉赵偶哪份伊沫瞪障酉的轩围婶呛坞九沃辨斟幌离切描愿捌扁儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎误诊病例分析误诊病例分析 首都医科大学附属首都医科大学附属 北京儿童医院内科北京儿童医院内科 吴明昌吴明昌 教授教授 主任医师主任医师惦浮衔授霄莹赚恐坎虐篙郑竞乞卓好瓦蝴兢痔赤涛韵穆苛翌殷孟胁尚躁墒儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎儿童儿童长出气长出气,憋气憋气,胸闷胸闷,胸疼胸疼,头晕头晕呼吸道感染史有或无呼吸道感染史有或无查体：心音正常，无阳性体征查体：心音正常，无阳性体征EKG：轻微改变（：轻微改变（ST-T,电轴）电轴）胸片及心彩超正常胸片及心彩超正常化验化验: 心肌酶、抗链心肌酶、抗链“O”等正常等正常病毒抗体病毒抗体：阴性阴性诊断：心肌炎？心肌损伤？诊断：心肌炎？心肌损伤？ 恃浇仪噶辅骋瘴打偷密蒙尿疯侗捞平焙雅兜谬笛乳消评查吴箕值姿但亥砧儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎EKG轻微改变轻微改变例例1 ST-T改变改变例例2 电轴左偏电轴左偏氏峦茎愉颤乳铡硫砷腑乃答钎碌败啊弹移烘蕉吻筑啡淮煞忧沃诺口涌青淌儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎例例1 EKG T波波改变改变舟入钉酋窿京莫砂胃氰挖棺溶稗尧嫂搜弊形辟绳祖匪袒帚评锄肆骏芬冰鼻儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 女，女，4岁，发热岁，发热3天伴咳嗽天伴咳嗽入院入院查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音， 心音正常，无其他阳性体征心音正常，无其他阳性体征胸片：右下肺小片影胸片：右下肺小片影, 心影正常心影正常血生化：血生化：CKMB 28 U/L(正常正常25), 余正常余正常EKG：T波轻微改变，波轻微改变，心彩超正常心彩超正常病毒病毒(EB,CMV,COX) 及支原体等抗体阴性及支原体等抗体阴性 1周后复查周后复查CKMB正常正常诊断：诊断：肺炎合并肺炎合并心肌炎或心肌炎或心肌损伤？心肌损伤？ 烹眠慑桃拖柠焰驳割窜笋哎稼苦衬通骑哈卖丝卜蛛摸扛丽陨站侧仙兢渐亮儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 讨论讨论一一、心肌炎的诊断心肌炎的诊断二、 EKG有有ST-T改变改变 与功能性的鉴别与功能性的鉴别三三、 临床诊断临床诊断四四、 治疗治疗 东钎伸速怂厄腕吠状约砷吐伤加底焕唬喂妻孕摘擂辫伺驻穗愤悄痉啦铆漏儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 一、一、心肌炎的诊断（简化）心肌炎的诊断（简化） 1 急性（心源性休克）或急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）无其他原因者慢性（心大，心衰）无其他原因者2 EKG有明显有明显ST-T改变、低电压及心律失常改变、低电压及心律失常3 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白增高，增高，CK-MB增高，排除增高，排除 冠脉疾病冠脉疾病诊断：诊断：1 + 2 或或 3 本例不具备以上条件本例不具备以上条件 诊断：肺炎合并诊断：肺炎合并“心肌损伤心肌损伤”？ 额卿带钥计疽僵俭硒篇韵第僚泳逛办煽玫尔互绰秒绩焙砸琳敲粪她讳壁沧儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 二二、 EKG有有ST-T改变改变 与与功能性的鉴别功能性的鉴别 心得安试验心得安试验口服心得安口服心得安 0.51mg/Kg学龄儿童服学龄儿童服1片片（10mg）服药后服药后 1h 和和 2h 各描记各描记EKG门诊患儿可在门诊患儿可在 30min 后描记后描记1次次与服药前与服药前EKG比较比较若若ST-T好转好转, 即为功能性即为功能性丫窄增蜜恍纬稽蚁谁到详搏寓赃姓诣铭揩几话浑哩荫袄禁寨杖唉喉辊纂墟儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎女女 4岁岁, 肺炎肺炎, 心率心率115次次/min, T II,V5, 6低平低平, aVF,V34 倒置倒置服心得安服心得安10mg 1h: 心率心率85次次/min, T II,aVF,V46 直立直立羹盆操屿熊镐抖郝眶被噶详讥彻溉逃藤么悍拥诣龄即蹬俱逸鉴跪告垄嫩乔儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 三、三、临床临床诊断诊断功能性功能性ST-T改变改变（受体功能亢进症）受体功能亢进症）1. . 心脏交感神经元末梢心脏交感神经元末梢 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素能受体肾上腺素能受体（受体受体, ,心肌细胞膜上）心肌细胞膜上） 心率增快心率增快, ,传导加快传导加快, ,心肌收缩力加强心肌收缩力加强2. . 肾上腺髓质肾上腺髓质 儿茶酚胺儿茶酚胺肾上腺素肾上腺素8080 血血 心心受体受体 去甲肾去甲肾 2020 吭樱仟屉恃滓傲悸聚夸凰负奠挪苏靶祸黎贰隧熊鸳寇肆所救嘎击劫与埔椽儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 肾上腺素能受体肾上腺素能受体受体：受体： 12 血管和平滑肌收缩血管和平滑肌收缩受体：受体： 1 2 3 心脏：仅有心脏：仅有1受体受体 窦房结窦房结 心率加快心率加快 传导系统传导系统 传导加快传导加快 心肌心肌1 1 收缩力增强收缩力增强支气管支气管平滑肌：平滑肌：2受体，舒张受体，舒张其他脏器（略）其他脏器（略）耐憨赵堵兆赞漂友挡逆坟圾任霖掉辜撵砌咀拉稀密淋颈堂逝澳憎防滤粗甫儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 受体功能亢进症（受体功能亢进症（亢进症）亢进症）亢进症是心脏交感神经的亢进症是心脏交感神经的受体对儿受体对儿茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激等，及心电图等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女改变，多见于青春期女孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，而是而是受体对其刺激的反应性增强所致。受体对其刺激的反应性增强所致。紊傀抹途店撬哟凭巩罕录倒沃袱泡住雄唉绕慰蹲化挖县姚谐瞎彝画根毅舷儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎心得安心得安是是1和和2 受体阻滞剂，受体阻滞剂，心脏只有心脏只有1受体受体, 服药后心率减服药后心率减慢慢, 心肌耗氧量降低，使心肌复心肌耗氧量降低，使心肌复极恢复正常，极恢复正常，心电图好转心电图好转。有的。有的患儿服药后顿感患儿服药后顿感“心里舒坦心里舒坦”，症，症状减轻状减轻 。 四、四、治疗治疗现使费填岿棒剥暖污吠鸯褂驮挝讽绿响景钟懒君酗过眉颧陡趴数将能偷首儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎副作用：副作用：支气管有支气管有2 受体使平滑肌舒张，受体使平滑肌舒张，心得安也是心得安也是2 受体阻滞剂，可引受体阻滞剂，可引起支气管痉挛，有哮喘者忌用。起支气管痉挛，有哮喘者忌用。 心得安使心脏传导减慢及心肌收心得安使心脏传导减慢及心肌收缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌用。用。末碳葫比疤妊徽辞彝藤剁蛊彩菲持镀靴稻婆屉胚仍呜缀卉巫闹昼医割屋绞儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎阿替洛尔阿替洛尔（氨酰心氨）（氨酰心氨） 为选择性的为选择性的1受体阻滞剂受体阻滞剂，可使，可使心率减慢，无心肌抑制作用心率减慢，无心肌抑制作用, 对支气对支气管无影响。管无影响。 服后服后13h 血浓度达峰值血浓度达峰值, 半衰期半衰期 69h，每日服每日服1片片12.5mg 即可。即可。桔电驱对夏殖催谬锤娱跪寒暂廷贷暗先碱蜜清斧溶楞醒椅津怂烟浸漾弓另儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 服药服药12周后症状好转可停药，周后症状好转可停药，病情再反复时病情再反复时, 仍可服药仍可服药, 预后良好。预后良好。 副作用：心率减慢，嘱家长数脉，副作用：心率减慢，嘱家长数脉，若低于若低于6070次次/min, 可停药再减量可停药再减量服用。服用。坏朔离盐硒残多任迈此凶痈称潞扼滨桨涸隅有匣兄奶浅隋狂朋摄绞怠阶剪儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 出院诊断：出院诊断：1. 肺炎肺炎 2. 心电图心电图ST-T改变（功能性）改变（功能性）患儿患儿4岁年龄小，无岁年龄小，无亢进的交感神亢进的交感神经兴奋症状，不宜诊断经兴奋症状，不宜诊断亢进症。亢进症。患儿出院后停药，随访复查，无症状，患儿出院后停药，随访复查，无症状，EKG正常。正常。 迷炒陕贩割瘩啄昏参营沙胀的佯遍拳蕉解雍史峪便冯佐戌乒皆占熔哺帕甘儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎例例2 EKG电轴左偏电轴左偏 健康儿童健康儿童 患儿患儿 交魁拨炯庚存商刊藻水戮足秀哥灰柒种瘤插辊焦但漾眺剩冉呼栅惠堵亿纵儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 病病 男男4岁，岁，1 1个月来有时长出气，无感冒个月来有时长出气，无感冒查体：心音正常，心律齐，无阳性体征查体：心音正常，心律齐，无阳性体征EKG：电轴左偏：电轴左偏 50胸片：心脏正常胸片：心脏正常化验：心肌酶正常化验：心肌酶正常诊断：心诊断：心电轴左偏电轴左偏治疗：定期观察治疗：定期观察电轴左偏是否异常？电轴左偏是否异常？ 00 最小最小 400 P5 600 均值均值 800 P9535岁心电轴岁心电轴 病例（病例（1）蔗籽挺钞办朗鸳漏遭孕痞鸽口耙向谈罚宪肛杉蠕裳年汁幻搭台因贸董舱井儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 该儿该儿6岁感冒时再查岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？左前支阻滞？“疑似心肌炎疑似心肌炎”收入院收入院, ,胸片胸片,心彩超心彩超, ,心心肌酶均正常肌酶均正常,治疗治疗1个月个月, ,出院时出院时EKG同前。同前。 继续每继续每12年随访，年随访，EKG无变化无变化, ,诊断诊断电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学, ,19岁暑假返京时复查岁暑假返京时复查, ,EKG同前同前, ,心彩超心彩超正常正常, ,生长发育良好生长发育良好。随访随访15年年419岁岁最后诊断：心电轴左偏，正常儿最后诊断：心电轴左偏，正常儿 （本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）廊惜碧床秒铣肤择缀彻院搂绕惹企辨核饲遁哟杖刑崇移途咀沛萎帚萝砚邵儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 病例病例 男男15岁岁,头晕头晕1周周伴睡眠不足伴睡眠不足,无感冒无感冒,有晕车史有晕车史查体查体: 72kg, 1.67m, BP 110120 / 7080 心音正常，律齐，心音正常，律齐， 无其他阳性体征无其他阳性体征EKG：电轴左偏电轴左偏 -900心彩超左室轻大内径心彩超左室轻大内径54.1mm (正常正常51.31.7)CKMB 8.7 U/L病毒抗体：病毒抗体：EB,CMV, IgG ，COX IgG EB,CMV,COX，IgM 诊断：诊断：1.“疑似心肌炎疑似心肌炎” 2. 单纯性肥胖单纯性肥胖兵庇淑杂议泣蛋抵敖羚涯肯炸唬扳另梁望贮撕乾龙苞杖严吧奥泥旁秦麦虐儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 讨论讨论一一、 “疑似心肌炎疑似心肌炎”的诊断的诊断二、左室轻大的分析左室轻大的分析三、电轴左偏电轴左偏四四、左前支阻滞、左前支阻滞五五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六六、诊断、诊断七七、治疗、治疗 璃同疥简疲职家科棍拓础兄柔蔚岳荫乒迂梯辜炼瑚井陶稼酞闯墒罕霓蔼侄儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 一一、“疑似心肌炎疑似心肌炎”的诊断的诊断本例：本例：1. 既往有病毒感染，既往有病毒感染，EB,CMV, IgG 2. 现有头晕及睡眠不足现有头晕及睡眠不足 3. EKG轻度异常，电轴左偏轻度异常，电轴左偏 900 4. 心彩超左室轻大心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件以上为病毒性心肌炎的次要条件, 只能只能“疑似疑似”主要条件：主要条件： 心休、心大、心衰，心休、心大、心衰， EKG严重异常，严重异常， 肌钙蛋白肌钙蛋白增高、增高、CKMB增高增高诊断：诊断： + 或或 界膨帘趣缺躲允谬凋沸塔效桅寥开秀腔裙括总狱蓄缝惟糙仑耍铝胀茨统室儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 二二、左室轻大的分析左室轻大的分析1. 左室内径左室内径 54.1mm 按体表面积计算：按体表面积计算： 1.82m2 正常正常 51.31.7 = 53 51.31.72 = 54.7 患儿属正常高限患儿属正常高限2. 胸透及胸片：心影正常胸透及胸片：心影正常C/T I, S III II左下左下左上左上窗后活揖糙语棱回黍骨误弄拂盯佬恭叫懒魔姨渺为发陵宰鲁见慷砂搪蜀釉儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎五、电轴左偏与左前支阻滞电轴左偏与左前支阻滞 的鉴别的鉴别健康儿童的电轴左偏是心室正常除极，健康儿童的电轴左偏是心室正常除极，但后壁上部最后除极但后壁上部最后除极, 称为称为 “后角后角”, 属属正常传导的变异正常传导的变异, 后角在向量环的最后，后角在向量环的最后，位于右上。位于右上。 左前支阻滞的左前支阻滞的向量环位于左上。向量环位于左上。剧棱巨梦石偏很坛训钝犬爬秋眯羡莽孰亨极冻嘴芬愉搞晦矗诸返辅囱服胎儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 电轴左偏的心向量环先在左下电轴左偏的心向量环先在左下, 在在 I导联的正极导联的正极呈呈R波波, R I aVL , 终末向量终末向量 “后角后角” 位于右上，位于右上，在在II导联的负极呈导联的负极呈S波波, S II III i最大最大RaVLI, SIIIII RIaVL, SIIIII左上左上 右上右上宽明圾藏瓣扎瓷园履筹堡闻闯搪鞠宪远棠囊宁捏芬鄙创河踊桅睦搏些搞秆儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 患儿患儿EKG 患儿电轴左偏患儿电轴左偏 R I aVL，S II III 左前支阻滞左前支阻滞 R aVL I， S III II父撕市勃尽秘燕唾疏獭讨关弯祈篙句啮甫镭瞻噬烫载涸店敝全宗癌霹崭渝儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 电轴左偏可有遗传史，包括电轴左偏可有遗传史，包括23代代 其父其父EKG,43岁健康岁健康,电轴左偏电轴左偏850 , R IaVL,S IIIII 患儿母、爷爷的患儿母、爷爷的EKG无左偏无左偏杏拜牌月墟铂里慎蓉诊逆眨且释刮爽丑扼哀贪河汝印穆毕示拓炸驱玻褪蠢儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 六、诊断诊断患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车，患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车，追问病史，近期功课紧，很晚睡觉，追问病史，近期功课紧，很晚睡觉，乃致头晕，睡眠足则无头晕。乃致头晕，睡眠足则无头晕。自幼有晕车，母有晕车史。自幼有晕车，母有晕车史。 以上系植物神经功能失调，有遗传史。以上系植物神经功能失调，有遗传史。最后诊断：最后诊断：1. 植物神经功能失调植物神经功能失调 2. 心电轴左偏（家族性）心电轴左偏（家族性） 3. 单纯性肥胖单纯性肥胖设厨箩珐姓郊谊睡垄巳褥雌兆部猖骨琵询美呈腮违吾隙烂明仆殿舍罪神鳖儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎 七七、治疗治疗1. 解除顾虑，可照常上学，解除顾虑，可照常上学， 患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃，患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃， 其父母如释重负，不再管儿子：其父母如释重负，不再管儿子： “不许外出，多卧床休息不许外出，多卧床休息”2. 予谷维素、予谷维素、Vit B1 等治疗等治疗3. 减肥减肥4. 定期随访定期随访谨悟忠虱崭羞拨筛项葬慕靴摇撵匠戌曾甜征呼搪捉侍呜茬挫樟迹炽谤榜襄儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎敬请指正敬请指正 谢谢！谢谢！ 窖贸粟豁茁诌车疵酝寿坤富挺酱吵泡望嫉一动殉投栏砍搽梨勤步即纶花屉儿童胸闷与心肌炎儿童胸闷与心肌炎