淋淋 巴巴 瘤瘤Lymphoma高清平高清平Renmin Hospital of Wuhan University一一 概述概述免疫系统的恶性肿瘤起源：淋巴结和淋巴组织发生：在免疫应答过程中 Lymym增殖分化产生的 某种免疫细胞恶变定义发生部位发生部位 发生部位发生部位 身体的任何部位身体的任何部位 易累部位易累部位 淋巴结、扁桃体淋巴结、扁桃体 脾、骨髓、鼻咽脾、骨髓、鼻咽 胃肠、骨、皮肤胃肠、骨、皮肤临床特征无痛进行性淋巴结肿大及器官受压迫侵犯结外的淋巴组织有相应的表现 骨髓淋巴细胞白血病 皮肤蕈（xunxun）样肉牙肿和红皮病由 于 病 变 部 位 和 范 围 不 同因 此 临 床 表 现 也 不 尽 相 同病理学分类病理学分类霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin (Hodgkin lymphomalymphoma，HL) HL) 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin (non-Hodgkin lymphomalymphoma，NHL) NHL) 免疫免疫学分类学分类T T- -c ce el ll l L Ly ymmp ph ho omma aB B- -c ce el ll l L Ly ymmp ph ho omma aH Ho od dg gk ki in n l ly ymmp ph ho omma a 共同临床表现共同临床表现无痛性淋巴结肿大发热、消瘦、盗汗 浸润器官组织表现 流行病学1.39/10万万0.84/10万万MaleFemale淋巴瘤发病率(2.76/10万)流行病学90% 75%10% 25%China E-AChina E-ANHLHD淋巴瘤病谱流行病学3%4.5%5%196619722000淋巴瘤在恶性肿瘤发病率流行病学死亡率死亡率 1.5/101.5/10万万 （11-1311-13位）位） 流行病学地区分布地区分布城市发病率高于农村城市发病率高于农村 流行病学发病年龄发病年龄20-4020-40岁岁 （3 3月月-82-82岁）岁）二二 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制外因外因 病毒学说病毒学说内因内因 免疫缺陷免疫缺陷外因外因-病毒学说病毒学说EB病毒病毒 组织培养组织培养 瘤组织传代中分离出瘤组织传代中分离出 组织组织 在电镜下见病毒颗粒在电镜下见病毒颗粒 血清学血清学 病毒抗体滴度明显增高病毒抗体滴度明显增高 病毒学病毒学 R-S细胞中找到细胞中找到EB病毒病毒 逆转录病毒逆转录病毒 HTLV-、和和HHV8 内因内因-免疫缺陷免疫缺陷遗传性遗传性获得性获得性三三 病理和分型病理和分型典型的病理学特征典型的病理学特征正正常常淋淋巴巴滤滤泡泡被被异异常常淋淋巴巴组组织织细细胞胞破破坏坏被被膜膜及及被被膜膜下下窦窦被被异异常常淋淋巴巴组组织织细细胞胞破破坏坏被被膜膜周周围围组组织织可可见见异异常常淋淋巴巴组组织织细细胞胞浸浸润润 HL-Reed-Sternberg cell大小不一、约大小不一、约20-60 m形态不规则、胞浆嗜双色性形态不规则、胞浆嗜双色性核形不规则、呈镜影状核形不规则、呈镜影状可见多叶、多核和单核可见多叶、多核和单核核染色质粗细不等、核仁大核染色质粗细不等、核仁大可见腔隙型可见腔隙型R-S细胞细胞HL组织学分型(1965年Rye会议)分型病理组织学特点临床特点淋巴细胞为主结节性浸润，主要为中小淋巴细胞， R-S细胞少见病变局限预后较好结节硬化型交织的胶原纤维将浸润细胞隔成明显结节，R-S细胞大呈腔隙型。L、 浆、N及E多见 年轻,诊断时为I、期,预后好 混合细胞型纤维化伴局限坏死,浸润细胞多形,伴血管增生和纤维化。L、浆、N及E与较多的R-S细胞混并存有播散倾向预后相对差淋巴细胞消减主要为组织细胞浸润，弥漫纤维化及坏死,R-S细胞数量不等，多形性 老年,诊断时为、期,预后极差NHL恶性程度进展快慢低度恶性惰性中度恶性惰性/侵袭性高度恶性侵袭性其 他侵袭性NHL国际工作分类（1982）低度恶性 A、 小淋巴细胞型B、 滤泡性小裂细胞型C、 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性 D、 滤泡性大细胞型E、 弥漫性小裂细胞型F、 弥漫性小细胞与大细胞混合型 G、 弥漫性大细胞型高度恶性 H、 免疫母细胞型I、 淋巴母细胞型J、 小无裂细胞型其它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型WWH HOO2 20 00 00 0分分型型淋淋巴巴组组织织肿肿瘤瘤B cellT & NK cellHodgkin lymphomaB-Cell Neoplasms Precursor B-cell neoplasm Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphomaMature (peripheral) B-cell neoplasms B-cell CLL/small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone B-cell lymphoma Hairy cell leukemia Nodal marginal zone B-cell lymphomaPlasma cell myeloma/plasmacytoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type Follicular lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma Burkitt lymphoma/Burkitt cell leukemia T and NK-Cell Neoplasms Precursor T-cell neoplasm Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia Mature (peripheral) T-cell neoplasms T-cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemia Aggressive NK-cell leukemia Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type Enteropathy-type T-cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome Anaplastic large cell lymphoma, Peripheral T-cell lymphoma Angioimmunoblastic T-cell lymphomaAdult T-cell lymphoma/leukemia Hodgkin lymphoma Nodular lymphocyte predominance HL Classical HL Nodular sclerosis HL Lymphocyte-rich classical HLMixed cellularity HLLymphocyte depletion HL四四 临床表现临床表现临床表现特点临床表现特点临床表现不一致临床表现不一致原发部位可在淋巴结也可在结外原发部位可在淋巴结也可在结外结外原发病变多见于结外原发病变多见于 NHLNHL疾病播散方式不同疾病播散方式不同 HLHL向邻近淋巴结播散向邻近淋巴结播散 NHLNHL呈呈跳跃式播散跳跃式播散多中心起源多中心起源HL临床表现临床表现无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大 90909090 肿大的表现肿大的表现肿大的表现肿大的表现( ( ( (颈、锁、腋）颈、锁、腋）颈、锁、腋）颈、锁、腋） 压迫的表现压迫的表现压迫的表现压迫的表现( ( ( (纵隔、腹膜后、硬膜外）纵隔、腹膜后、硬膜外）纵隔、腹膜后、硬膜外）纵隔、腹膜后、硬膜外）浸润表现浸润表现浸润表现浸润表现 脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓发热发热发热发热 持续发热（持续发热（持续发热（持续发热（30-40%30-40%30-40%30-40%）周期发热（）周期发热（）周期发热（）周期发热（16%16%16%16%）皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒饮酒饮酒饮酒饮酒后淋巴结疼痛后淋巴结疼痛后淋巴结疼痛后淋巴结疼痛NHL临床表现临床表现无痛性淋巴结肿大（无痛性淋巴结肿大（6060） 肿大的表现肿大的表现 压迫的表现压迫的表现浸润浸润 咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心、胃肠咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心、胃肠 肝肝、脾脾、肾肾、CNS CNS 、骨、骨髓、皮肤骨、骨髓、皮肤B B症状症状 发热（发热（38383d3d） 盗汗盗汗 体重体重减轻（半年减减轻（半年减10%以上）以上）表面皮肤萎缩、松弛起皱T细胞淋巴瘤皮肤呈红皮病状皮肤皮肤T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Serary Syndrome臀部皮损的痂状臀部皮损的痂状T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤髂部瘤块破溃髂部瘤块破溃T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤上臂瘤块上臂瘤块B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤鼻孔堵塞鼻孔堵塞鼻梁红肿鼻梁红肿HL和NHL比较项目HLNHL年龄青年年龄大发病多性别 无差异首发淋巴结肿大90%60%淋巴结肿大、压迫 结外浸润、远程扩散全身瘙痒女性少见B症状30-50%24%脾脏肿大早期10%后期带状疱疹5-16%无五五 实验室检查和实验室检查和特殊检查特殊检查HL实验室检查实验室检查血液血液Hb Coombs偶阳性偶阳性 WBC N E 三系减少三系减少骨髓骨髓 R-S细胞细胞其他其他 ESR LDH AKP Ca NHL实验室检查实验室检查血液血液 WBC正常正常 L Hb骨髓骨髓 WBC正常正常 L免疫学免疫学 IgM或或IgG或或Multi-Ig其他其他 ESR LDH AKP Ca 染色体染色体 t(14;18)(8;14)(11;14)(2;5) 3q27基因基因 bcl-2、TCR重排、重排、H链链HL和NHL实验室比较项目HLNHL血液Hb多见晚期WBC 增加正常三系多见晚期骨髓R-S早期WBC晚期白血病免疫细胞功能低下T细胞体液IgG IgAIgM 遗传t(14;18)(8;14)(11;14)(2;5)3q27基因bcl-2、TCR重排、H链特殊检查特殊检查- -影象学影象学CT和MRI：胸和腹腔B超：浅表和腹腔淋巴结、肝脾胸片：纵隔和肺特殊检查特殊检查- -病理学淋巴结活检（表浅）淋巴结穿刺细胞学（深部）剖腹切脾活检 （发热怀疑ML，无任何证据）染色体染色体t(14;18) Follicular lymphoma t(8;14) Burkitt lymphomat(11;14) Mantle cell lymphoma 3q27 Diffuse large B-cell lymphoma t(2;5) Anaplastic large cell lymphoma(T)六六 诊断诊断临床表现 B症状、淋巴结肿大和浸润实验室检查 常规(三大常规、生化全套、免疫功能 蛋白电泳) 特殊(BM、B超、胸片、CT、MRI)病理学检查 淋巴结活检、剖腹探查诊断诊断分类诊断分类诊断两大类NHLHL分型诊断（工作）分型诊断（工作）NHL工作分型工作分型 低、中、重度和其它低、中、重度和其它HL工作分型工作分型 病理组织学分型（四型）病理组织学分型（四型） NHL临床分类临床分类惰惰 性性 淋淋 巴巴 瘤瘤侵侵袭袭性性淋淋巴巴瘤瘤NHL临床分类临床分类惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤B细胞：小淋巴细胞细胞：小淋巴细胞 边缘区边缘区 滤泡性滤泡性T细胞：蕈样肉芽肿细胞：蕈样肉芽肿NHL临床分类临床分类侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤B细胞：套细胞细胞：套细胞 大大B细胞细胞 BurkittT细胞：免疫母细胞性细胞：免疫母细胞性T细胞细胞 间变性大细胞间变性大细胞 周围性周围性T细胞细胞分型诊断（分型诊断（MICM）（WHO2000）B 细胞T和NK细胞HLStage of lymphomaStage I represents apparent involvement of a single lymph node region or a single organ, such as boneStage II indicates the involvement of two or three lymph node regions that are close to each other, for example all in the neck and chest or all in the abdomenStage III represents the involvement of several lymph node regionsin the neck, chest and abdomenStage IV means there is widespread involvement of lymph nodes and other organs such as lungs, liver and bone分期分期-1期期 病变仅限于一个淋巴结区病变仅限于一个淋巴结区() 或单个结外器官局限受累或单个结外器官局限受累(E)分期分期-2期期期期 累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区( () ) 或局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧或局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧或局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧或局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧 一个以上淋巴结区一个以上淋巴结区一个以上淋巴结区一个以上淋巴结区( (E)E)分期分期-3期期 横膈上下均有淋巴结病变横膈上下均有淋巴结病变() 可伴脾累及可伴脾累及(s) 结外器官局限受累结外器官局限受累(E) 脾与局限性结外器官受累脾与局限性结外器官受累(sE)分期分期-4期期期期 一个或多个结外器官广泛性或播散侵犯一个或多个结外器官广泛性或播散侵犯一个或多个结外器官广泛性或播散侵犯一个或多个结外器官广泛性或播散侵犯E（ Extranode ） 淋巴结外淋巴结外X（extra large) 10cmM（marrow) 骨髓骨髓S（spleen） 脾脾H（hepar） 肝肝O（ossa） 骨骨D（derm） 皮肤皮肤P（pleura） 胸膜胸膜L（lung） 肺肺记录符号记录符号分组分组A组无症状组无症状、B组有症状组有症状B症状包括三个方面症状包括三个方面 发热发热38以上以上 三天以上三天以上 无感染无感染 6个月内体重减轻个月内体重减轻10以上以上 盗汗盗汗 七七 鉴别诊断鉴别诊断淋巴结肿大的鉴别淋巴结肿大的鉴别传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 急性渗出性扁桃体炎急性渗出性扁桃体炎急性渗出性扁桃体炎急性渗出性扁桃体炎慢性非特异性淋巴结炎慢性非特异性淋巴结炎慢性非特异性淋巴结炎慢性非特异性淋巴结炎 急性单纯性淋巴结炎急性单纯性淋巴结炎急性单纯性淋巴结炎急性单纯性淋巴结炎传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 淋巴结结核淋巴结结核淋巴结结核淋巴结结核嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿重链病重链病重链病重链病 巨球蛋白血症巨球蛋白血症巨球蛋白血症巨球蛋白血症恶性组织细胞病恶性组织细胞病恶性组织细胞病恶性组织细胞病 骨髓转移癌骨髓转移癌骨髓转移癌骨髓转移癌长期发热的鉴别长期发热的鉴别感感 染染 性性 疾疾 病病结结 缔缔 组组 织织 疾疾 病病其其 它它 血血 液液 病病肿肿 瘤瘤 性性 疾疾 病病器官浸润的鉴别器官浸润的鉴别HL 脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓脾、肝、肺、胸膜、骨、脊髓NHL 咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心咽淋巴环、鼻、肺、胸膜、心 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道、肝肝肝肝、脾脾脾脾、肾肾肾肾、CNS CNS 、骨骨骨骨 骨髓、皮肤骨髓、皮肤骨髓、皮肤骨髓、皮肤 八八 治疗治疗治疗措施治疗措施化化学学治治疗疗放放射射治治疗疗生生物物治治疗疗造造 血血 干干 细细 胞胞 移移 植植手手术术治治疗疗支支持持治治疗疗治疗策略治疗策略化疗为主化疗为主化放结合化放结合HL化放疗方法选择化放疗方法选择临床分期临床分期 主要治疗方法主要治疗方法AA 扩大照射（扩大照射（T and inversive Y）BB 联合化疗加局部照射联合化疗加局部照射HL放射治疗放射治疗照射方法照射方法 局部照射局部照射 扩大照射扩大照射 全淋巴结照射全淋巴结照射设备设备 60Co治疗机治疗机 直线加速器直线加速器照射剂量照射剂量 扩大照射扩大照射 30-40Gy 3-4周为一疗程周为一疗程 局部照射局部照射 10-25GyHL放射治疗放射治疗适应症适应症扩大照射扩大照射扩大照射扩大照射 HL HL A AA(40A(40岁以下、岁以下、岁以下、岁以下、 ESRESR小于小于小于小于70mm/h70mm/h、 淋巴细胞为主和结节硬化型淋巴细胞为主和结节硬化型淋巴细胞为主和结节硬化型淋巴细胞为主和结节硬化型 纵隔无巨大肿块）纵隔无巨大肿块）纵隔无巨大肿块）纵隔无巨大肿块）全淋巴结照射全淋巴结照射全淋巴结照射全淋巴结照射 HLHLA AA(A(淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 纵隔大肿块）纵隔大肿块）纵隔大肿块）纵隔大肿块） HLHLB BB B局部照射局部照射局部照射局部照射 作为联合化疗的一部分作为联合化疗的一部分作为联合化疗的一部分作为联合化疗的一部分全身照射（全身照射（全身照射（全身照射（TBITBI）作为造血干细胞移植预处理的一部分作为造血干细胞移植预处理的一部分作为造血干细胞移植预处理的一部分作为造血干细胞移植预处理的一部分NHL放射治疗放射治疗低度恶性低度恶性期中度恶性期中度恶性期伴局部巨大肿块期伴局部巨大肿块皮肤皮肤T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤预处理方案预处理方案中度恶性中的局限性血管中心淋巴瘤中度恶性中的局限性血管中心淋巴瘤HL化学治疗化学治疗适应症适应症BB 解除压迫症状解除压迫症状 脊髓脊髓脊髓脊髓 心包心包心包心包 气管气管气管气管 上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉局部放疗的辅助疗法局部放疗的辅助疗法放疗后复发的补救疗法放疗后复发的补救疗法HL化学治疗化学治疗化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案-1 -1MOPPMOPP(M)(M)氮芥氮芥氮芥氮芥 4mg/m4mg/m2 2 iv d1 d8 iv d1 d8(O)(O)长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱 1-2mg iv d1 d81-2mg iv d1 d8(P)(P)丙卡巴肼丙卡巴肼丙卡巴肼丙卡巴肼 70mg/(m70mg/(m2 2d) d) popo d1-14 d1-14(P)(P)泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松 40mg/d 40mg/d popo d1-14 d1-14两疗程间间歇两疗程间间歇两疗程间间歇两疗程间间歇2 2周周周周HL化学治疗化学治疗化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案- -2ABVDABVD(A)(A)阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素 25mg/m25mg/m2 2 d1 d15 d1 d15(B)(B)博来霉素博来霉素博来霉素博来霉素 10mg/m10mg/m2 2 iv d1 d15iv d1 d15(V)(V)长春碱长春碱长春碱长春碱 6mg/m6mg/m2 2 iv d1 d15iv d1 d15(D)(D)甲氮咪胺甲氮咪胺甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg/m375mg/m2 2 iv d1 d15 iv d1 d15两疗程间间歇两疗程间间歇两疗程间间歇两疗程间间歇2 2周周周周侵袭性侵袭性NHLNHL化疗化疗化学治疗化学治疗-CHOP(21)环磷酰胺 750mg/m2,iv,d1阿霉素 50mg/m2,iv,d1长春新碱 1.4mg/m2,iv,d1泼尼松 100mg /m2,po,d1-5侵袭性侵袭性NHLNHL化疗化疗化学治疗化学治疗- m-BACOD (21)甲氨喋呤 0.2g/m2,iv,d8,15亚叶酸钙 10mg/m2,po,q6h6,d9,16博来霉素 4mg/m2,iv,d1阿霉素 45mg/m2,iv,d1环磷酰胺 600mg/m2,iv,d1 长春新碱 1mg/m2,iv,d1 地塞米松 6mg/m2,po,d1-5化学治疗化学治疗- MACOP-B(28)氨甲喋呤 0.4g/m2,iv,d8四氢叶酸 15mg,iv,q6h6,d9阿霉素 50mg/m2,iv,d1,15环磷酰胺 350mg/m2,iv,d1,15长春新碱 1.4mg/m2,iv,d8,22泼尼松 75mg,po,d1-28博来霉素 10mg/m2,iv,d22侵袭性侵袭性NHLNHL化疗化疗惰性惰性NHLNHL化疗化疗化学治疗化学治疗- FMD(28)氟达拉滨 25mg/m,iv,d1-3米妥蒽醌 10mg/m,iv,d1地塞米松 20mg ,po,d1-5不超过六个疗程复发复发NHLNHL化疗化疗化学治疗化学治疗- ESHAP(21)足叶乙甙40mg/m ,iv,d1-4甲泼尼松500mg/m ,iv,d1-4顺铂25mg/m ,iv,d1-4天阿糖胞苷2g/m ,iv,d5生物治疗生物治疗CD20 MoAb（Rituximab, Rituxan） 适用于适用于CD20（+）的淋巴瘤的淋巴瘤用法：用法：375/m375/m2 2, , 每周一次，每周一次，4 4次一次一疗疗程程副作用有副作用有过过敏反敏反应应和一和一过过性的高血性的高血压压生物治疗生物治疗IFN-IFN-适用于蕈样肉芽肿和小裂细胞型适用于蕈样肉芽肿和小裂细胞型生物治疗生物治疗IFN-IFN-1 1310310U/mU/m2 2，ihih，tiwtiw连续连续数月数月 造血干细胞移植造血干细胞移植适应症适应症复发或难治复发或难治ML、未、未CR、CR小于小于1年、化疗无效年、化疗无效年龄小于年龄小于55岁、岁、全身一般状态好全身一般状态好无心、肺、肝、肾等重要脏器损害者无心、肺、肝、肾等重要脏器损害者无严重或未控制的感染无严重或未控制的感染无严重药物过敏无严重药物过敏无严重精神障碍史无严重精神障碍史手术治疗手术治疗淋巴结活检淋巴结活检 诊断和分型诊断和分型脾切除脾切除 脾功能亢进脾功能亢进支持治疗支持治疗贫血贫血 输注输注RBC悬液悬液血小板减少血小板减少 输注输注PLT悬液悬液白细胞减少或粒细胞缺乏白细胞减少或粒细胞缺乏白细胞减少或粒细胞缺乏白细胞减少或粒细胞缺乏 G-CSF GM-CSFG-CSF GM-CSF保护肝肾心功能保护肝肾心功能九九 预后预后国际预后指标国际预后指标1 1 年龄年龄60岁岁2 2 、期期 3 3 有结外侵犯有结外侵犯4 4 生活不能自理生活不能自理5 5 血血LDHLDH增高增高预后预后NHL预后预后IPI数CR率生存率2年5年低危0-187%84%73%低中危267%66%50%高中危355%54%43%高危4-544%34%26%