2013欧洲高血压指南解读欧洲高血压指南解读流行病学1.欧洲高血压及血压控制流病数据治疗1.起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗2.目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一为140mmHg3.起始治疗自由选择、无等级排序4.修正优选两药联合治疗方案5.降压达标的新方案6.特殊情况下治疗策略7.修正老年患者高血压治疗推荐8.老老年患者高血压药物治疗9.难治性高血压及其新治疗方法10.更关注以器官损害为指导的治疗更新涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理5方面共18项European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新“指南”在诊断、评估及治疗方面的更新评估1.重新强调整合总体心血管风险2.更新无症状器官损害预后意义3.重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标4.年轻患者高血压诊断1.家庭血压监测预后价值强化2.更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义疾病管理1.高血压病长期管理新途径证据水平A源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记推荐级别 使用建议的措辞级别 I被推荐级别 II 级别 II a应该考虑 级别 II b可以考虑级别 III不被推荐秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确，更便于指导实践European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级关于血压测定及其方法关于血压测定及其方法不同血压测定方法不同血压测定方法对对CV事件及死亡的预测能力事件及死亡的预测能力Sega R,et al. Circulation.2005; 111:1777-1783.Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.心血管事件全因死亡灵敏度灵敏度1-特异性1-特异性AUC诊室血压：0.74224h血压与诊室血压联合：0.742家测血压与诊室血压联合：0.762*参考：0.05诊室血压：0.71124h血压与诊室血压联合：0.723家测血压与诊室血压联合：0.732*参考：0.05注：诊室血压或联合24h血压和家测血压预测严重或致死性心血管事件和全因死亡的ROC曲线 曲线下面积(AUC)在曲线下方.*与诊室血压相比有统计学差异诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对心血管事件的预测能力诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对全因死亡的预测能力新新“指南指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐对诊室血压及诊室外血压的推荐European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIa B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用(IIb C)新新“指南指南”血压的分级及高血压的诊断血压的分级及高血压的诊断血压的分级(依据诊室血压)高血压的切点(依据诊室及诊室外血压)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151类别 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)理想血压120 和80 正常血压 120-129和/或 80-84正常高值 130-139和/或 85-891级高血压 140-159和/或 90-992级高血压 160-179 和/或 100-1093级高血压 180 和/或 110单纯收缩期高血压 140 和90 当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级类别收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)诊室血压140 和/或 90 动态血压日间(或清醒)135 和/或 85夜间(或睡眠)120 和/或 7024小时130 和/或 80家庭血压 135 和/或 85 白大衣高血压与靶器官白大衣高血压与靶器官损害及心血管风险损害及心血管风险心血管事件发生风险心血管事件发生风险高血压、LVH及糖尿病的发生风险Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压5432HR (95% CI)0血压正常白大衣高血压确诊高血压11.76 (1.102.82), P = 0.01832.16 (1.433.26), P = 0.00035102HR 0.5血压正常白大衣高血压确诊高血压12.51(1.793.74)P = 0.002血压正常白大衣高血压血压正常白大衣高血压左室肥厚糖尿病1.98(1.273.06)2.89(1.346.22)P = 0.007P0.00010.10.2白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加心血管危险分层心血管危险分层其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖期或糖尿病合并靶器官损害尿病合并靶器官损害/危险因素危险因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危险分层的方法保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化但危险因素和靶器官损害有变化CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357用于心血管危用于心血管危险分分层的因素的因素2013版指南与2007版指南的不同危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁; 女性65 岁)年龄 (男性55 岁; 女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g (晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血压合并肥胖增加心血管疾病风险高血压合并肥胖增加心血管疾病风险心血管疾病风险比1分位2分位3分位4分位18.518.5-24.925-29.930BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位18.518.5-24.925-29.930BMI(kg/m2)心血管疾病风险比3.532.521.510.503.532.521.510.50Silventoinen K, et al. Circulation.2008,118(16):1637-42.根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg)计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。将最低的血压值和BMI分别作为参照(HR1.00)。风险比均校正出生年份，入伍年龄以及入伍中心舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)体重指数、舒张压水平共同增加心血管疾病风险新型生物指标新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值Wang TJ,et al. N Engl J Med .2006;355:2631-9.常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比死亡主要心血管事件灵敏度灵敏度包含生物指标不包含生物指标包含生物指标不包含生物指标1-特异性1-特异性与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值合并靶器官损害合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险显著增加患者心血管死亡风险Sehestedt T,et al. European Heart Journal.2010;31:883-891.经SCORE评分校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大经年龄性别校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大心血管事件累计发生率(%)心血管事件累计发生率(%)年年趋势：p0.001趋势：p11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及/或心脏疾病：心肌梗死史; 心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史; 心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭, 包括包括EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿 进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求 IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶应该考虑积极寻找靶器官的损害，器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义进一步强调评估总体心血管风险的意义由于TOD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查TODJournal of Hypertension 2013, 31:12811357启动药物治疗的时机启动药物治疗的时机仅供内部学习使用何时开始药物治疗何时开始药物治疗建议推荐级推荐级别别证据等证据等级级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的1患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357目前低中危一级高血压患者目前低中危一级高血压患者药物研究证据的局限性药物研究证据的局限性5 RCTs: OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER患者基线时SBP常接近160mmHg 靶器官损害/ 其他危险因素常见， 部分研究患者整体CV 危险 20多数患者是在接受基础治疗基础上参与研究的FEVER亚组数据带来的启示European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151FEVER回顾分析：回顾分析：低中危的低中危的1级高血压患者降压治疗取得显著获益级高血压患者降压治疗取得显著获益Zhang YQ,et al. Eur Heart J.2011;32(12):1500-8.卒中风险(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP153mmHg(n=4855)P 0.002 0.01 0.03-17-55-11-58-3-48心血管风险(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP153mmHg(n=4855)P 0.001 0.01 0.01-21-53-9-52-7-4610年风险 13.6% 13.9% 13.8%老年人抗高血压治疗试验中的老年人抗高血压治疗试验中的基线血压均基线血压均160mmHg试验 BP 标准随机平均血压SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)EWPHE160-239or90-119183101Coope/Warrender170or10519699SHEP 160and9017077STOP-1 180or 10519594MCR-elderly160-209and11518591Syst-Eur160-219and9517485Syst-China160-219and9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and11017391JATOS 160and12017189在 SCOPE试验中， 50 的患者预先服用低剂量的噻嗪类药物European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151测定的压力波测定的压力波前向压力波前向压力波反射波反射波脉搏波速度脉搏波速度年轻人与老年人脉搏波比较年轻人与老年人脉搏波比较中心动脉中心动脉 肱动脉肱动脉降压目标降压目标仅供内部学习使用建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推荐IB b) 糖尿病患者推荐IA c) 既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d) 合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e) 糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg ，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受性的。IA血压目标值血压目标值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高危高危/很高危患者的目标很高危患者的目标SBP130mmHg？没有明确/一致的证据表明可减少心血管事件，包括亚组和事后分析在肾脏病患者中对发生ESRD的风险并没有有利的影响尽管主要是基于事后分析的方法，对可能存在的J曲线现象仍存有怀疑G Mancia, on 23th ESH meeting与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的发病率比冠脉事件更高发病率比冠脉事件更高1.Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. 2.Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. 卒中卒中心肌梗死心肌梗死欧洲欧洲安慰剂组安慰剂组(n=2297)中国中国安慰剂组安慰剂组(n=1141)Syst-Eur1Syst-China2发病率发病率（事件（事件/1000/1000高血压患者高血压患者- -年）年）05152513.78.020.82.41020卒中卒中冠脉事件冠脉事件英国英国安慰剂组安慰剂组(n=7141)中国中国安慰剂组安慰剂组(n=4870)MRC3FEVER4发病率发病率（事件（事件/1000/1000高血压患者高血压患者- -年）年）0412202.65.515.96.28163.No authors listed.Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97-1044.Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.糖尿病患者收缩压与糖尿病患者收缩压与卒中之间未存在卒中之间未存在“J”型曲线型曲线Sleight P et al. J Hypertens 2009;27:1360 1369.1086420风险比（风险比（95%CI） ONTARGETONTARGET研究入选了研究入选了研究入选了研究入选了2558825588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受ACEIACEI和和和和ARBARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响CHIEF: 收缩压与主要终点事件收缩压与主要终点事件2013 国际高血压大会暨中国高血压年会 2013，9主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）收缩压（收缩压（mmHg）CHIEF: 舒张压与主要终点事件舒张压与主要终点事件主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）舒张压（舒张压（mmHg）2013 国际高血压大会暨中国高血压年会 2013，9Average : 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2ACCORDACCORD研究：标准与强化治疗血压的变化研究：标准与强化治疗血压的变化This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.强化治疗强化治疗 (%/yr)标准治疗标准治疗 (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina。 (HR=0.95, p=0.40)ACCORD：标准与强化降压组临床事件：标准与强化降压组临床事件This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80岁的老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHgEuropean Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg因此，应针对中国高血压患者因此，应针对中国高血压患者的特点，确立合适的降压目标的特点，确立合适的降压目标关于降压药物的选择关于降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择20132013版版( (包括包括20032003和和20072007版版) )指南的结论指南的结论降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗持治疗- 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)- 受体阻滞剂- 钙拮抗剂- ACEI- ARBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357反对以优先顺序对降压药物进行分类反对以优先顺序对降压药物进行分类降压治疗获益的主要机制是血压降低本身所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 - 在特定条件下的临床研究中使用 - 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 - 副作用(以及停止用药的风险)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357在特定的条件下应该考虑优先选择在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害改善某种类型的靶器官损害ESH 2013指南：治疗策略和药物选择指南：治疗策略和药物选择Journal of Hypertension 2013, 31:12811357在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCB对联合治疗的推荐对联合治疗的推荐2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗2013 ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗轻度血压升高低/中危心血管风险/传统血压目标治疗选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险/ /较低血压目标换用另一个低剂量单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两-三药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种低剂量药物二联三联足量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压虽然血压目标值有所放宽但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变有证据支持其疗效强于单用其中任何一种成分每种药物均被证实可改善患者远期心血管预后选用作用机制不同的药物联合使用，不同药物之间的降压作用相加或协同，以保证其降压幅度明显超出单药治疗耐受性好，机制互补降低不良反应European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南强调确定联合治疗方案时应遵循的原则新指南对于优选联合方案的推荐新指南对于优选联合方案的推荐噻嗪类利尿剂ARB类受体阻滞剂其他抗高血压药ACEI类钙通道阻滞剂类绿色实线为优先推荐: A+C ,A+D,C+D绿色虚线为有用方案: D+B 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐： A+A 不推荐联合使用(III A)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151初始治疗中两种药物联合使用弊端弊端两种药物中的一种药物可能无效两种药物中的一种药物可能无效 寻找副反应产生的原因更困难寻找副反应产生的原因更困难多数患者需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标优势当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利很多患者需要尽快看到降压疗效(高危险患者是否有益？)降低患者停药率初始治疗采用联合用药有利有弊2013版版ESH指南指南-联合治疗联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357新指南对联合降压治疗的推荐新指南对联合降压治疗的推荐2007 ESH指南单药和联合治疗都作为起始治疗的选择联合治疗是单药治疗后的必要步骤2009 ESH再评价起始单药后优先考虑加药，起始用药无效或出现不良反应应换药起始联合可带来更多益处，特别是在高危患者2013ESH新指南再次肯定了07指南的建议基线血压升高明显或高心血管风险患者可以考虑起始联合治疗IIb C European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐级推荐级别别证据等证据等级级利尿剂 (噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，（应该）应该）可以考虑起始应用两种药物联合治疗IIbC不推荐两种RAS阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIaC推荐优先可以推荐和优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbB治疗策略和降压药物的选择治疗策略和降压药物的选择Journal of Hypertension 2013, 31:12811357关于肾动脉交感消融关于肾动脉交感消融难治性高血压难治性高血压检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(I C)药物治疗无效时，可以考虑神交感消融或刺激压力感受器(IIb B)再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C)必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151肾动脉去交感神经术的前景肾动脉去交感神经术的前景European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151有效合理有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低抗高血压药物的需要有限降低一些证据显示额外获益一些证据显示额外获益(如如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等和舒张功能障碍，动脉硬化等)一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持数据支持(与最可能的药物治疗相比与最可能的药物治疗相比)需要评估其与需要评估其与CV和肾病事件的关系和肾病事件的关系美国正在进行美国正在进行SYMPLICITY HTN-3研究研究George Bakris教授芝加哥大学医学中心高血压中心主任Deepak L Bhatt教授布里格姆妇女医院和VA波士顿健康系统综合介入心血管计划主任、VA波士顿健康系统首席心脏病专家、哈佛医学院医学副教授SYMPLICITY HTN-3 研究介绍单盲、随机、对照旨在评估用Symplicity的导管系统进行RDN治疗顽固性高血压的安全性和有效性预计纳入美国90家中心的530例顽固性高血压患者主要终点为术后6个月诊所测量血压较基线的变化次要终点为24小时动态血压变化安全性终点为术后1个月终末期肾病及手术并发症的发生率，以及术后6个月内新发肾动脉狭窄的发生率结果预计在2013年公布http:/www.news-medical.net/news/20110712/FDA-approves-protocol-for-Medtronics-SYMPLICITY-HTN-3-for-treatment-of-hypertension.aspxA+C联合方案的优势联合方案的优势病例1病例2病例3BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permission交感神经系统-受体阻滞剂 肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量限制盐摄入，利尿剂 ACEI, ARB, DRICCB, -阻滞剂高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预 药物种类SBP下降水平 (mmHg) 1/2x 剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类 (D)7.4 8.8 10.3 阻滞剂 (B)7.4 9.2 11.1 ACEI (A)6.9 8.5 10.0 ARB (A)7.8 10.3 12.3 CCB (C)5.9 8.8 11.7 平均值7.1 9.1 10.9 药物种类DBP下降水平 (mmHg) 1/2x剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类 (D)3.7 4.4 5.0 阻滞剂 (B)5.6 6.7 7.8 ACEI (A)3.7 4.7 5.7 ARB (A)4.5 5.7 6.5 CCB (C)3.9 5.9 7.9 平均值4.4 5.5 6.5 +2标准:10+1标准:5Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300.单药剂量加倍 疗效增加有限基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示*: MSSBP/MSDBP140/90 mmHg.8周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mgP=0.00148周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg缬沙坦80mg缬沙坦160mg P0.0001 vs 缬沙坦80mg单药治疗组柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.研究显示：ARB/CCB联合方案较各单药治疗降压达标率更高研究显示：ARB和CCB均可改善患者远期心血管预后CAMELOT 研究：CCB氨氯地平与安慰剂相比心血管不良事件风险降低31%VALIANT研究：ARB缬沙坦显著降低心梗后高危患者死亡率Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益25%迄今最大规模的心肌梗死生存研究*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术, 因心绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病. 高危患者安慰剂 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529氨氯地平 663 623 599 574 535 累积不良事件比率月0612182400.250.200.150.100.05安慰剂依那普利 氨氯地平31%19%15%P=0.16P=0.10P=0.003血压 阻断Ca2+内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压机制互补：ARB/CCB优化组合，协同降压Ca2+内流血管紧张素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活氧化应激 (平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反应 (NF-B,TNF-,CRP)血小板聚集 (凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩 (平滑肌细胞)胰岛素抵抗 (通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008, 21(10):1076-1085.内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 更多保护： ARB/CCB优化组合，增强保护Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-979.ARB同时扩张动静脉，减轻单用CCB导致的踝部水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生更少事件：ARB/CCB优化组合，降低踝部水肿European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推荐ARB/CCB适用于更广泛的人群ARBACEI二氢吡啶类CCB非二氢吡啶类CCB-受体阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂利尿剂左室肥厚OOOO无症状动脉粥样硬化OOO微量白蛋白尿OO肾功能不全OO既往卒中OOOOOOO既往心梗OOO心绞痛OOO心衰OOOOO动脉瘤O房颤预防OOOO房颤室率控制OOESRD/蛋白尿OO外周血管病OOOISH(老年)OOO代谢综合征OOOO糖尿病OO妊娠OOO黑人OOOThank you !