NCCN2011NCCN2011版肿瘤姑息治疗版肿瘤姑息治疗指南指南DEFINITION OF PALLIATIVE CAREDEFINITION OF PALLIATIVE CARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。STANDARDS OF PALLIATIVE CARESTANDARDS OF PALLIATIVE CAREl单位应制定程序，确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会。l所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要，并且为他们确定合适的回访间隔。l应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。l要为所有医疗工作人员提供培训，让他们获得有用的姑息治疗知识，技巧和态度。l当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团队的咨询或治疗。l姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。l提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。PAL-1肿瘤诊断或治疗过程中：难以控制的症状或中-重度不适合并的躯体和心理状况生命预期小于12个月患者/家人担心疾病病程及难以做出决定患者/家人要求姑息治疗有无l抗肿瘤治疗的 风险效益比l躯体症状l心理和精神痛苦l个人的目标和期望l是否存在培训和知情需要l有无影响治疗的文化背景l是否需要早期咨询姑息专科医生数年1年至数月数月至数周数周至数天（临终）l抗肿瘤治疗l处理躯体和心理情况l保证治疗协调一致l对症治疗l提前制定治疗计划l心理和精神支持l文化支持l资源利用/社会支持l咨询姑息治疗专业人员l临终关怀l对要求撤除或维持生命支持系统的对策l对要求速死（医生辅助自杀或安乐死）的处理l濒死照护l姑息镇静l满意：l患者满意抗肿瘤效果l疼痛及其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l减轻照护人员负担l情感关系强化l生命质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l对家属和照护人员：l死后即时照护l居丧支持l肿瘤风险评估和修正l对治疗组成员：l常规支持l死后支持l加强姑息治疗l咨询专业姑息治疗机构或临终关怀医院继续评估l告知患者和家属姑息治疗的地位和意义：讨论预防和控制症状复诊时再筛选筛选评估继续评估预期生存时间姑息治疗措施再评估居丧照护死亡PAL-2评估见评估见PAL-3PAL-3l难以控制的症状或l肿瘤诊断和/或治疗中出现的中-重度不适或l合并严重的身心疾病或l生命预期小于12个月： 潜在提示有：u 行为评分ECOG3或u KPS50u 高钙血症u 脑或脑脊液转移u 谵妄u 上腔静脉阻塞综合症u 脊髓压迫u 恶液质u 恶性胸腹水u 胆红素2.5mg/Lu 肌酐3mg/L或l患者/家属关心疾病病程及决定l患者/家属要求姑息治疗 有无筛选评估l抗肿瘤治疗利益/风险l症状l心理问题l个人目标/期望l培训和知情需要l影响治疗的文化背景l早期咨询姑息治疗专科人员的标准见见PAL-4见见PAL-5见见PAL-6l告知患者和家属姑息治疗的地位和益处讨论预防和控制症状复诊时再筛选复诊时再筛选PAL-3筛选阳性的患者需要组成姑息治疗团队并制定姑息治疗计划抗肿瘤治疗效益/风险l肿瘤的自然病程l进一步治疗的可能反应l抗肿瘤治疗对患者及家属的意义l对重要脏器的损伤l患者的行为评分l有无严重的共患病抗肿瘤治疗（见（见PAL-8)常见症状的处理l疼痛l呼吸困难l厌食/恶液质l恶心/呕吐l便秘l恶性肠梗阻l乏力/虚弱/衰竭l失眠/镇静l谵妄呼吸困难的处理（见（见PAL-10)疼痛处理措施（见（见PAL-9)恶心/呕吐的处理（见（见PAL-14)见NCCN肿瘤相关乏力指南便秘的处理措施（见（见PAL-16)谵妄的处理（见（见PAL-20)失眠/镇静处理措施（见（见PAL-19)厌食/恶液质的处理（见（见PAL-12)恶性肠梗阻的处理（见（见PAL-17)心理问题l心理/精神抑郁/焦虑l精神或现实的危机l社会支持问题家庭社区l资源利用问题经济状况见见NCCNDistress处理指南处理指南支持支持/资源利用处理措施资源利用处理措施（见（见PLA-22)姑息治疗评估PAL-4个人目标/期望l患者目标和期望l家属目标和期望l姑息治疗的优先选择抗肿瘤治疗的目的和意义生活质量l对临终关怀的接受程度干预措施（见PAL-24)l培训和知情的需要l影响治疗的文化背景l患者家庭观和对知情和交流的接受程度l患者/家属对病情的了解程度干预措施（见PAL-24)及早咨询姑息治疗专科医生的标准（见PAL-6)姑息治疗评估PAL-5患者特点l治疗选择有限（尤其是患者已接受了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗）l疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：神经病理性疼痛暴发痛合并存在心理或家庭问题阿片剂量增加太快有药物滥用或酒精成瘾史认知功能受损l既往精神障碍史l有传统治疗无效的非疼痛的躯体症状（见（见PLA-4PLA-4）l对疼痛或其他躯体症状的药物治疗多次出现过敏或者不良反应l曾因突发意外收住ICUl抑郁评分4（见（见NCCN DistressNCCN Distress处理指南）处理指南）l认知功能受损l严重的共患病l交流障碍l反复要求加速死亡社会环境或居丧期间面对的问题l家属/照护人员短缺l社会支持不足l依赖性强l经济状况差l治疗条件不足l家庭不和睦l患者担心从属人员的照顾l精神或存在的危象l尚未解决的创伤干预措施干预措施（见（见PAL-7)PAL-7)PAL-6及早咨询姑息治疗专科医生的标准注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障碍。l早期咨询姑息治疗专家/团队l与其他专科医师协作治疗患者l推荐恰当的健康照护机构精神和社会服务机构健康照护中介其他l动员社会支持宗教学校社区机构l在合适的时机促使患者到临终关怀机构诊治满意：l患者对抗肿瘤治疗满意l疼痛及其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l照护人员负担减轻l情感关系得到强化l生命质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意持续进行再评价及与患者和健康照护成员之间的讨论l加强对姑息治疗的选择l请精神科专家会诊，评估和处理合并的精神障碍，药物过量以及不正常的调药反应l参见NCCN Distress处理指南继续再评估PAL-7干预措施再评估及早咨询姑息治疗专科医生的标准数年数月至1年l根据NCCNNCCN疾病分类指南疾病分类指南给与恰当的抗肿瘤治疗l讨论抗肿瘤的目标、受益、风险、以及对生活质量的影响l说明抗肿瘤治疗的目的l给与有循证基础的常规抗肿瘤治疗l提供临床试验机会l对抗肿瘤治疗产生的症状给与恰当的预防和治疗l提供恰当的姑息治疗数周至数月l给与上述的处理措施l安排姑息治疗或临终关怀等最佳支持治疗l将目标和希望调整为符合现实l根据预期的疾病病程提供指导数日至数周（临终患者）l停止抗肿瘤治疗l等待死亡来临的过程中加强姑息治疗l根据预期的死亡过程提供指导l注重症状控制和舒适感lFoster patient participation in preparing loved onesl转诊患者给姑息治疗或临终关怀团队满意：l疼痛和其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续抗肿瘤治疗和姑息治疗l改变或终止抗肿瘤治疗l回想患者关于抗肿瘤的意义和期望l加强姑息治疗力度l向姑息治疗或临终关怀机构咨询或转诊患者继续再评估生存预期干预措施再评估抗癌治疗的风险/效益PAL-8数年数月至1年数周至数月根据NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南给与恰当的治疗l根据NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南给与恰当的治疗此外：l不要仅因为血压、呼吸、镇静等原因而减少阿片的用量l保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度l充分认识阿片诱导的神经毒性，包括痛觉过敏l如果阿片剂量需要减少，24小时内减少不能超过50%，以避免阿片撤离危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗剂l根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水平l根据等量换算调整阿片药物的使用方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、经粘膜）等l咨询疼痛/姑息治疗专家对顽固性疼痛可以考虑镇静治疗（见（见PAL-30)PAL-30)满意：l疼痛和其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l继续按照NCCNNCCN成人癌痛成人癌痛指南指南处理l评估症状和生活质量，确定是否需要采取临终措施l继续按照NCCNNCCN成人癌痛成人癌痛指南指南处理l咨询疼痛/姑息治疗专家继续再评估生存预期干预措施再评估疼痛PAL-9数日至数周（临终患者）数年数月至1年数周至数月见干预措施（PAL-11)PAL-11)l评估症状程度l治疗根本病因/合并情况：放疗/化疗胸腔穿刺/引流/置管支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血l缓解症状：如果症状重但可逆，且有适应症可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP)低氧者给予氧疗焦虑时给予苯二氮卓药物治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg po/4h必要时）咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时）非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。培训，心理，情感支持满意：l呼吸困难和症状控制满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强姑息治疗力度l咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估呼吸困难PAL-10数日至数周（临终患者）数年数月至1年数周至数月干预措施（见（见PAL-PAL-10)10)满意：l呼吸困难控制满意l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l照护负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l加强姑息治疗力度并咨询姑息治疗专家l对顽固的呼吸困难可予以镇静治疗（见（见PAL-30)PAL-30)继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-11数日至数周（临终患者）l评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难l注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况l缓解症状用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn）非药物治疗：培训，心理，情感支持（见（见PAL-10)PAL-10)减少过多分泌物（东莨菪碱，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/贴，1-6贴/3d；1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn）放疗/化疗如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧l按照指征维持/撤离有时限的机械通气解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆性等咨询必要时可予以镇静l如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持/考虑用低剂量利尿剂l为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导l情感支持呼吸困难继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗数年数月至1年见干预措施（PAL-13)PAL-13)l评估体重下降的速度/程度l处理可逆的厌食病因：早饱胃复安影响进食的症状抑郁饮食失调/注重自身形象便秘疼痛口干粘膜炎症恶心/呕吐乏力l评估/调整对摄食有干扰的药物l评估是否有内分泌紊乱：同化激素分泌减少甲状腺功能低下代谢紊乱（如高钙血症）l可予以刺激食欲的药物（如醋酸甲地孕酮， 400-800mg/d）l适当运动l评估社会和经济因素l咨询营养方面专家l考虑参与营养支持临床试验满意：l体重稳定或增加l影响摄食的症状改善l体力增加l代谢或内分泌紊乱得到纠正不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强姑息治疗力度l饮食方面的会诊l考虑参加临床试验继续再评估生存预期干预措施再评估厌食/恶液质PAL-12数周至数月数日至数周（临终患者）数年数月至1年干预措施（见（见PAL-12)PAL-12)满意：l厌食/恶液质症状改善l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l照护负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l加强姑息治疗力度l咨询姑息治疗专家或临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-13数周至数月数日至数周（临终患者）l评估患者及家属对厌食和恶液质的重视程度如果很重视，考虑短程皮质类固醇激素治疗l治疗抑郁l要认识到终止营养支持是观念的问题，可以向伦理学家和牧师咨询。l告知患者和家属疾病的自然病程，包括以下几方面的内容：临终患者没有饥饿感和口渴感是正常现象癌症患者临终无法代谢给予支持的营养人工营养支持和输液存在感染、液体超负荷以及加速死亡的风险静脉输液可能增加对患者有益药物的代谢和排出口干症状可以通过口腔护理，局部湿润等处理得到缓解撤离肠内外营养伦理上是允许的，不会加重不适症状，反而会改善一些不适症状l关注患者的目标和选择l给家属提供可替代的照护患者的方式l给予情感支持继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗厌食/恶液质生存预期干预措施PAL-14数年数月至1年数周至数月数日至数周（临终患者）l放/化疗诱导的呕吐见见NCCNNCCN呕吐治疗呕吐治疗指南指南l严重便秘/粪便嵌塞（见（见PAL-16)PAL-16)l胃轻瘫（甲氧氯普胺，10-20mg/6h）l肠梗阻（见（见PAL-17)PAL-17)l与中枢神经系统转移有关（大脑、脑膜）类固醇激素（地塞米松，4-8mg tid-qid）姑息放疗l腹腔内肿瘤或者肝转移灶导致胃排出道梗阻（胃挤压综合症）如无禁忌，可用类固醇激素，PPI，甲氧氯普胺或考虑置管l代谢紊乱纠正高钙血症处理脱水恶心和呕吐l药物因素所致终止不必要的药物检查现有的药物是否影响血压（地高辛，抗抑郁药，卡马西平，三环类抗抑郁药）治疗药物相关的胃病（PPI,胃复安）如果与阿片药物有关，进行阿片药的轮换和/或减少阿片用量并合用不会诱发呕吐的辅助止痛药或考虑用麻醉性/神经外科手段l精神因素所致如果患者有饮食失调，躯体化症状，恐惧或恐慌症导致的恶心呕吐，可咨询精神专家l非特异性恶心和呕吐（NV）采用多巴胺受体拮抗剂治疗（如氟哌啶醇，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪）如果考虑焦虑加重NV，可加用劳拉西泮，0.5-1mg/4h prn如果无法口服，可以经直肠，皮下或静脉予以止吐药。如NV停止，再评估见PAL-15如NV持续，参见干预措施PAL-15注：晚期肿瘤患者恶心、呕吐可能继发于恶液质综合征 对难治性患者可以24小时持续并联合应用多种止吐药满意：l恶心/呕吐症状控制满意l患者/家属痛苦减少l照护人员负担减轻l情感关系得到强化l生命质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强对姑息治疗的力度l咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构l考虑姑息镇静治疗（见（见PAL-30)PAL-30)继续再评估继续再评估(见见PAL-14)PAL-15干预措施再评估使用多巴胺受体拮抗剂，滴定剂量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等）加用5-HT3拮抗剂（昂当司琼等）抗胆碱能药（东莨菪碱等）抗组胺药（美克洛嗪等）cannabinoid。如NV未缓解：加用皮质类固醇激素（地塞米松等）。如NV未缓解：考虑持续IV/SC输注止吐药；如果患者正使用阿片药物，可进行轮换。如NV未缓解：考虑其他替代治疗（如针刺，催眠，行为认知疗法等）顽固恶心和呕吐数年数月至1年数周至数月数日至数周（临终患者）预防措施l预防性用药刺激性泻药大便软化剂（番泻叶多库脂钠，2片/晚）增加缓泻药用量大便软化剂（番泻叶多库脂钠，2-3片 bid-tid，保证1-2天自主排便1次）l多喝水l如患者能够多饮水和多活动，可增加膳食纤维的摄入l适当运动满意：l便秘缓解l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强姑息治疗力度l咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估便秘PAL-16出现便秘：l分析病因，评估程度l排除粪便嵌塞，尤其是当便秘同时伴有腹泻时（嵌塞旁流）l排除梗阻（体征，腹部平片）l治疗其他病因（高钙血症，低钾血症，甲状腺功能低下，糖尿病，药物因素等）l加用比沙可啶并调整剂量至10-15mg tid/d，保持每1-2日自主排便1次l如果粪便嵌塞：用甘油纳肛或矿物油保留灌肠手法解除嵌塞，实施前预先用止痛药抗焦虑药如便秘未缓解：l重新分析便秘原因和程度l再次排除有无嵌塞或梗阻l考虑加用其他泻药，如比沙可啶（纳肛1-2次/日）；聚乙二醇，乳果糖，30-60ml 2-3次/日；山梨醇，30ml 每2h/次3次，然后prn；氢氧化镁，30-60ml 1-2次/日；柠檬酸镁，8 oz/日l对阿片相关便秘，可用甲基纳曲酮，0.15mg/kg，隔日一次，最大剂量1次/日l磷酸苏达水或自来水灌肠l用促动力药（如甲氧氯普胺，10-20mg PO qid）生存预期评估恶性肠梗阻数年数月至1年数周至数月数日至数周（临终患者）l筛查和处理良性可逆病因粘连放疗相关性狭窄内疝l分析是否肿瘤相关原因肿块压迫肿块堵塞l通过分析治疗目的有利于指导干预（如缓解NV，让患者进食，缓解疼痛，让患者回家/临终关怀）l更倾向药物治疗而非手术处理l通过分析治疗目的有利于指导干预（如缓解NV，让患者进食，缓解疼痛，让患者回家/临终关怀）l药物治疗（见（见PAL-18)PAL-18)l静脉或皮下注射（见（见PAL-PAL-18)18)l内镜治疗（见（见PAL-18)PAL-18)l鼻胃管引流（见（见PAL-18)PAL-18)在其他方法无法缓解呕吐时应用再评价见PAL-18PAL-18干预措施见PAL-18PAL-18PAL-17注：腹部平片足以诊断肠梗阻，如果考虑手术，建议CT检查。多数恶性肠梗阻是不完全性肠梗阻，允许时间和患者/家属就治疗措施的选择进行讨论l手术治疗必须与患者/家属讨论手术风险（死亡，并发症，再梗阻）手术治疗的根本目的是提高生活质量l内镜处理经皮内镜下胃造瘘置管引流内镜引导下支架置入l影像引导下干预超声引导下放置排气管l药物治疗可采用经直肠、经皮、皮下或静脉途径给药可作为无法实施有创性治疗时的辅助治疗阿片药物止吐药-不完全性肠梗阻时有益，完全肠梗阻时不能用增加胃肠道动力的药物奥曲肽-诊断肠梗阻后及早应用，效果好且耐受性高(100-300mcg SC bid-tid或10-40mg持续SC/IV）抗胆碱能药（东莨菪碱，莨菪碱，格隆溴铵）类固醇激素（最大量可至60mg/d 地塞米松，如使用3-5天症状无改善，应停用）l皮下或静脉补液如果有脱水证据可以使用l鼻胃管引流会引起不适增加误吸风险仅在其他治疗无法缓解呕吐时试验性谨慎使用l完全胃肠外营养仅在预期生存数月至数年的前提下为提高生活质量而考虑使用满意：l患者对抗肿瘤治疗满意l疼痛及其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l照护人员负担减轻l情感关系得到强化l生命质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强姑息治疗的努力l咨询或转诊姑息治疗专家或临终关怀机构继续再评估PAL-18干预措施再评估恶性肠梗阻注：手术预后差的标准：腹水，肿瘤播散，多发性肠梗阻，可触及的腹部包块，既往放疗，太晚期肿瘤，一般状况差数年数月至1年数周至数月l评估患者对失眠和镇静治疗的意愿l调整药物治疗的剂量可予以氯丙嗪，20-50mg PO 睡前l评价睡眠-觉醒紊乱的类型和程度，包括日间深度镇静（Epworth睡眠评分）l如果有睡眠呼吸紊乱病史，用多导睡眠记录仪辅助诊断l治疗协同因素：疼痛、抑郁、焦虑、谵妄、恶心药物副反应或撤药综合征（如皮质类固醇、阿片、抗惊厥药，咖啡因、激素、中草药、巴比妥类、苯二氮卓、酒精、三环类抗抑郁药物等）原发性睡眠紊乱如阻塞性鼾症，周期性肢体运动障碍CPAP/BiPAPl行为认知治疗包括刺激控制，渐进性肌松治疗，睡眠健康培训等l顽固性睡眠/醒觉障碍可予以药物治疗失眠:劳拉西泮，0.5-1mg PO 睡前唑吡坦，5-10mg PO睡前白天深度镇静：哌醋甲酯，利他林，5-10mg PO BID莫达非尼，100-200mg PO/早满意：l症状控制满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l重新分析有无合并因素l调整失眠和促醒治疗l加强姑息治疗力度l咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构l考虑用多导睡眠记录仪辅助诊断继续再评估生存预期干预措施再评估睡眠/觉醒紊乱，包括失眠和镇静PAL-19数日至数周（临终患者）数年数月至1年数周至数月见干预措施（见干预措施（PAL-21)l评价谵妄（DSM-IV评分）l筛查和处理以下可逆病因：代谢原因缺氧肠梗阻/便秘感染CNS事件膀胱排尿梗阻药物因素或停药所致（如苯二氮卓类，阿片，抗胆碱能药等）l评估、筛查，充分利用非药物干预（定向、认知刺激，睡眠保健等）满意：l谵妄控制满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强姑息治疗力度l咨询或转诊给姑息治疗或精神治疗专家继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-20数日至数周（临终患者）谵妄重度谵妄（激惹）轻/中度谵妄l氟哌啶醇 0.5-10mg IV/1-4h prnl备选药物：l奥氮平，2.5-7.5mg/d IM/2-4h prn（最大剂量=30mg/d）l氯丙嗪，25-100mg IM/IV/4h prnl如高剂量神经安定类药物对躁动无效，考虑加用劳拉西泮，0.5-2mg IV/4hl从起始剂量滴定至最佳效果l给照护人员支持l氟哌啶醇0.5-2mg PO BID/DIDl备选药物：l利培酮，0.5-1mg PO BID;奥氮平，5-20mg PO/日；或喹硫平，25-200mg PO/SL BIDl从起始剂量滴定至最佳效果l家人在场时进行认知定向数年数月至1年数周至数月干预措施（见（见PAL-20)PAL-20)满意：l厌食/恶液质症状改善l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l照护负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l加强姑息治疗力度l咨询姑息治疗专家或精神专家l考虑姑息镇静（见（见PAL-PAL-30)30)继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-21数日至数周（临终患者）l高剂量阿片药物可能加重谵妄，导致躁动，并误认为疼痛l轮换使用阿片药物l注重控制症状l注重教会家属支持和应对l正确上调氟哌啶醇，利培酮，奥氮平，喹硫平等剂量l对抗精神病药无效的顽固性躁动的患者，适当上调劳拉西泮剂量l肝肾功能衰竭时，减少经肝肾代谢的药物剂量l考虑经直肠或静脉使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪劳拉西泮l撤除非必需的药物和管道等l对家属和照护人员进行培训继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗谵妄分析有无医源性因素医源性解除诱因并予以对症治疗肿瘤进展所致数年数月至1年数周至数月见干预措施（见干预措施（PAL-23)l确保有照护人员能够提供照护l确保家里的环境是安全的l确保有转运途径l在需要的时候借助社会服务机构，使家人、社区、经济资源之间能够运转流畅l确保照护人员和家人能够得到支持和培训咨询、辅导保障组l对照护人员特有的负担和压力提供帮助l评价居丧风险l讨论个体、精神、文化等方面涉及到预后的因素l要有医学解释/翻译人员，且他们与患者和家人不存在任何关系l给家人/照护人员喘息空间满意：l获得充分社会支持/资源利用l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续评估，在患者，照护人员，家庭成员及健康照护团队间进行充分沟通l加大姑息治疗选择的沟通力度l求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍l见见NCCNDistress处处理指南理指南继续再评估生存预期干预措施再评估社会支持/资源利用PAL-22数日至数周（临终患者）数年数月至1年数周至数月干预措施（见（见PAL-22)PAL-22)满意：l获得充分社会支持/资源利用l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l照护负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l对患者和家属再评估l加强姑息治疗力度l咨询或转诊姑息治疗或临终关怀机构l转诊给心理学家或精神专家评估和处理心理问题l见见NCCN DistressNCCN Distress处处理指南理指南继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-23数日至数周（临终患者）l持续用明确、一致性的语言与患者、照护人员、家属讨论疾病预后，告知所患肿瘤的自然病程l评价和认同患者要求舒适的愿望l将死亡过程和过程中预期发生的事情解释给患者、家属和照护人员l回应照护人员独有的需求和压力l再评估居丧风险l确保照护过程不违背文化背景和精神/宗教礼仪l给予患者及家人情感支持，解决患者-家属或家属之间对干预处理存在的矛盾l当患者、家属和/或专业团队之间对干预措施存在不同意见时，可以咨询伦理工作、社会工作、牧师等人员l要有医学解释/翻译人员，且他们与患者和家人不存在任何关系l确定合格的便于获得的专业的姑息/临终关怀和需求服务继续评估，在患者及健康照护团队间进行充分沟通社会支持/资源利用数年数月至1年数周至数月见干预措施（见干预措施（PAL-25)PAL-25)l评估患者/家属是否理解疾病预期l评估有无能力做出决定，是否需要委托代理决定人l请患者阐明他/她想了解多少信息以及希望告知家人多少信息对死亡临近时一些可能会改变的或具有挑战性的信息是否想了解提供一些疾病预期的信息和照护计划提供死亡过程中的处理预案l在提供信息给家人方面帮助做决定l确定患者和家属倾向的下决定方式帮助患者和家属之间的期望达到一致家属的介入程度随病程而改变满意：l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l再评估患者和家属l加强姑息治疗力度l咨询或转诊专业姑息治疗或临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估目标和期望，教育和知情需要，影响治疗的患者和家属的文化因素PAL-24数日至数周（临终患者）l确定患者/家属对生活质量的理解和认同程度l提前制定姑息照护预案（见（见PAL-26)PAL-26)l鼓励患者个人规划，确定“未完成的事务“，修复个人关系，合理安排事情l确定合格的便于获得的专业的姑息/临终关怀和需求服务l建立现实的期望l与患者和家属对预后进行明确、一致、持续的讨论l尊重患者和家属关于死亡时的目标和需求l直接或通过沟通者解决文化习惯的问题l预见患者和家属的需求l提供可预期的悲伤支持和临终期教育数年数月至1年数周至数月干预措施（见（见PAL-24)PAL-24)满意：l获得充分社会支持/资源利用l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l照护负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l对患者和家属再评估l加强姑息治疗力度l咨询或转诊姑息治疗或临终关怀机构继续再评估（见PAL-24)生存预期干预措施再评估PAL-25数日至数周（临终患者）l评估患者/家属对死亡过程的理解l对患者和家属进行死亡过程教育l对患者死亡做好准备l做好预期的居丧照护准备l保证照护工作恰当且不中断l尽量不要让患者死亡时独自一人l提供精神支持l根据患者个人愿望和文化习俗及信仰策划葬礼/悼念服务社会支持/资源利用数年数月至1年见干预措施（见干预措施（PAL-27)l讨论包括临终关怀在内的可供选择的姑息治疗措施l考虑向患者介绍姑息治疗组成员l评估患者有无能力做出决定，是否需要委托决定代理人l引出患者的价值观和对临终照护的倾向性选择并使其与家属和照护人员的价值观和选择保持一致l提供照护预案信息并且鼓励对是否复苏的探讨l鼓励患者与家人谈论愿望l鼓励患者指定健康照护的替代措施或代理人l询问器官捐献和/或尸检意愿l观察患者对死亡有无恐惧并解决其焦虑满意：l详尽的姑息照护计划l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续评估，在患者，照护人员及健康照护团队间进行充分沟通l加大姑息治疗选择的沟通力度l求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍l见见NCCNDistress处理指处理指南南继续再评估生存预期干预措施再评估姑息照护预案PAL-26数周至数月数日至数周（临终患者）数年数月至1年干预措施（见（见PAL-26)PAL-26)满意：l获得充分社会支持/资源利用l患者/家属痛苦减少l控制感可接受l照护负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意加大姑息治疗选择的沟通力度求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍见见NCCN DistressNCCN Distress处处理指南理指南继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-27数日至数周（临终患者）l确定患者和家属对死亡场所倾向性选择l确保姑息预案中包括了心肺复苏，机械通气，人工营养/水化，血制品，抗生素，透析等内容l确保所有照护人员都能得到姑息预案l寻求解决患者和家属之间目标和期望存在矛盾的方案l观察患者对死亡是否存有恐惧并给予情感支持l讨论器官捐献和/或尸检意愿继续评估，在患者/家属及健康照护团队间进行充分沟通数周至数月l确保所有照护人员都能得到姑息预案l按照预案实施并且确保实施与预案一致l向患者明确其关于CPR的决定l当患者、家属和/或专业团队之间对干预措施存在不同意见时，可以咨询伦理工作、社会工作、牧师等人员l确定患者对器官捐献和/或尸检意愿姑息照护预案PAL-28对要求加快死亡的回应（医生协助自杀，安乐死）lNCCN姑息治疗指南小组成员认为，对要求协助自杀的最恰当的应对是加强姑息治疗。然而，即使对那些认为协助自杀从道义上讲是难以接受的临床医生而言，评估患者的要求需要重要技巧。对要求加快死亡的患者，其背后常有隐情，不能仅为他们提供一张致命处方，挖掘并阐明这些隐情有时能够扩展出许多有益治疗。l需要明确这些要求。如果患者委婉地或者非直接地提出死亡，必须予以明确。不能简单地认为要求死亡早点到来就是简单地希望得到一张致命处方。l必须分清患者是不希望目前的生活状态还是希望要求加快死亡。l要探究要求加快死亡的原因，回答“为什么要求现在死亡？”再次评价症状控制的情况。再次评价心理/精神状况，尤其是抑郁，焦虑，悲伤，谵妄和精神异常。询问患者和家属或其他重要相关人员之间的关系状况。询问患者个人价值观及其对苦难的看法。评价患者是否担心给照护人员添麻烦、或遭到照护人员拒绝等。l给患者提供疾病自然病程的信息，解释死亡过程。l解释医疗照护人员的角色，恰当时机可以提及临终关怀。l与患者讨论代替加快死亡的其他方法：如撤除治疗，自愿停止进食或喝水，和/或对顽固性症状的镇静治疗。l咨询精神专家，诊断和处理精神方面可逆的病因。l需要了解加快死亡是否合法。一些患者混淆了法律/伦理的区别。撤除治疗和积极对症治疗，比如疼痛的镇静治疗，并不属于医生协助自杀。加快死亡只在Oregon,Montana,Washington三个州规定的特殊情况下是合法的，安乐死则在全美均不合法。l审视自己作为一个临床医生对患者该类要求的回应。要求加快死亡常常迫使医生面对一系列包括个人、专业、道德、法律等责任问题。具体处理每个特殊患者常常与抽象思考该类问题不同。可以向伦理委员会、姑息治疗机构或有经验的同事咨询。此类患者的情况大多很复杂，从多方面考虑问题能够使他们获益。l向患者阐明治疗计划。对要求加快死亡的患者，要持续讨论和积极地尝试缓解躯体、心理、精神方面的痛苦。对患者再次重申你会给与持续照护的承诺。维持控制症状的药物。PAL-29濒临死亡的患者l躯体方面加强保证患者舒适的措施对皮肤损伤风险进行评估，采用包括软垫、规律调整保持体位舒适，皮肤保湿，皮肤伤口预处理等来实施皮肤安全操作。通过口腔护理保持口腔、嘴唇湿润处理尿潴留和大便嵌塞确保关闭除颤器，考虑关闭起搏器终止不必要的诊断试验和治疗，比如输血，穿刺，监测血糖，氧饱和度测定和吸引操作等用规律评估症状是否控制来代替监测生命体征无法口服给药时，需通过其他途径给药增加药物剂量让患者达到理想的舒适度临终患者常有一些难以清理的分泌物，可以通过调整体位，减少肠内外液体的输入减少分泌物。如果分泌物难以控制，可以考虑用1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn。对难治性的躁动和激惹可以采用姑息镇静治疗（见（见PAL-30)PAL-30)做好要求器官捐献和尸检的准备l心理方面鼓励患者和家属接受终止TPN、输血、透析、IV补液、及无法给患者带来舒适的药物治疗。考虑向社会工作者和牧师咨询保证患者和家属不被打扰的共处时间确保患者和家属都了解濒死的症状和征象，并且保证他们在患者死亡过程中都会得到支持按计划提供居丧支持给小孩甚至孙辈提供支持如果符合患者家庭观念，可以鼓励孩子探望患者给与文化方面礼仪的支持确保照护人员理解并尊重并执行照护预案保证一定的封闭性l措施落实调动医院终末期照护规定和程序确保患者姑息预案记录和签署存档确保患者复苏/拒绝复苏意愿记录并按规定执行如果患者/家属仍要求复苏，要加强对患者/家属的教育和劝说确保患者和家属有私密空间；如果不在家，应尽可能给他们安排空间独处促使家属不间断在场给患者和家属提供提供有尊严的、不被打扰的时间和空间促成并安排葬礼处理临终患者，可以采用设定好的终末期治疗计划，它包括躯体，心理和措施落实等方面内容：PAL-30姑息镇静l确定患者有难治性症状且濒临死亡难治性症状：尽管用了积极、熟练的不影响醒觉的姑息治疗但症状仍未完全控制。濒死：2位医师确认预期生存为数小时至数天l与患者和/或代理人/家属签署镇静知情同意书与患者和/或代理人讨论患者病情，治疗目标，预后以及期望的效果。说明镇静治疗就是持续使用药物使患者处于无知觉状态与患者/代理人/家属以及医疗照护团队审视镇静治疗从伦理上是否正当可以根据学会指南和国家规定就镇静治疗进行伦理咨询向患者/家属解释同意镇静治疗同时必须同意终止延长生命的治疗院方可保留不予以心肺复苏l不管何时，如果医疗人员出于个人或专业方面观念的原因无法提供镇静治疗，只要能保证转诊安全，就可以转诊至其他医疗人员处治疗。l根据患者近期的治疗反应和目前的用药，选择合适的镇静治疗计划。姑息镇静中常用的注射药物包括：硫喷妥钠：初始剂量 20-80mg/h；用药范围 160-440mg/h咪达唑仑：初始剂量 0.4-0.8mg/h；用药范围 20-102mg/hl维持疼痛和控制症状的治疗l注意经常监控患者症状并根据反应和药物相互作用滴定镇静剂和其他药物剂量，保持能够缓解顽固性症状的镇静水平。l给患者家属、代理人、医疗人员提供持续心理和精神支持对家属和照护人员l死后即时照护：如不尸检，移除植入装置对遗体进行符合文化背景的、充分尊重的相关处理给家属提供时间与死者相处签署死亡证明，完成相关表格，给家属提供葬礼必要的信息对正常的居丧过程提供指引通知其他照护人员患者已经死亡l居丧支持：正式就患者死亡表示吊唁（通过：卡，电话或信件）医院或社区内可提供恰当居丧服务如果家属提出，可与家属以会议形式介绍治疗情况与家属讨论肿瘤风险评估和风险因素的修正l甄别可能存在丧亲之痛风险的家庭成员对医疗人员一般支持：l合法讨论在治疗患者过程中个人受到的影响l营造平安氛围讨论患者死亡l通过参加吊唁给工作人员提供沉思和回忆的机会l死亡后支持：l回顾和患者死亡相关的医疗问题就治疗有关的疑问进行讨论l回顾家属对患者死亡的情绪方面的反应l回顾工作人员对患者死亡的情绪反应包括护士，护士助理，医生，社会工作者，牧师等为工作人员提供吊唁的机会l甄别存在居丧之痛风险的医务人员死亡评价患者死后照护PAL-31死亡l”良好死亡“定义：l尽可能减轻了患者，家属，照护人员的痛苦l总体上与患者和家人愿望一致l没有违背临床，文化，伦理规范无痛，精神平和，与家人同在体会姑息治疗需要团队合作（医疗、护理、心理、精神、麻醉、止痛、营养、社会工作者，理疗师、牧师）止痛等对症治疗姑息镇静治疗心理，精神支持部分理念值得借鉴不提倡安乐死，提倡研究和加强姑息治疗手段不延缓死亡：营养支持，输血，心肺复苏等数周至数月生存的患者应以姑息对症支持治疗为主而非抗肿瘤治疗尸检讨论是否需要与家人同在？东西方文化差异，部分指南内容难于实施死亡与预后的讨论:核心地位，直接关系到患者与家属的想法。延长生命，提高质量？随病程而变化。宗教，牧师？医疗保险制度与社区医疗、宁养制度NCCN Guidelines: Palliative Care泰戈尔：生如夏花之灿烂，死若秋叶之静美。泰戈尔：生如夏花之灿烂，死若秋叶之静美。 毛泽东：生的伟大，死的光荣毛泽东：生的伟大，死的光荣姑息治疗的筛查姑息治疗的筛查体力反映活动状态反映健康状态，评估治疗反应及耐受性。ECOG:美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！38