乳腺(rxin)科个案查房主持人：黄丽梅查房(ch fn)者：马翠霞第一页，共三十五页。参加(cnji)人员：时间：2012.10.16地点：乳腺(rxin)科示教室第二页，共三十五页。翠霞查房最新患者基本(jbn)信息姓名：黄惠莲 住院号：0151710 性别(xngbi)：女年龄：54入院日期：2012年09年24日发病节气：秋分第三页，共三十五页。翠霞查房最新主 诉左乳癌术后近5年，右乳癌术后1年半，发现肝肺转移1月入院(r yun)症见：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，双乳缺如，少许咳嗽，左上肢及双下肢肿胀，纳眠一般，二便调。第四页，共三十五页。翠霞查房最新现 病 史患者4年前因左乳肿物伴局部皮肤溃烂，左腋下肿大融合淋巴结及右腋下淋巴结肿大，于2007年12月22日在我院行左乳肿物切除术，病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，ER(50%阳性)，PR（40%阳性），cerb-2（+），临床分期cT4N3M0，行6周期TAC方案化疗，疗效为PR。于2008年5月7日行左乳单纯切除术+双腋下淋巴结清扫术，病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶化，左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）， ER(30%阳性)，PR（-），cerb-2（-），术后追加1次TAC方案化疗，化疗后继行放疗，同时服用他莫昔芬10mg Bid，2010年3月4日钼靶示右乳病变进展提示右乳癌，2010.3.18入住我科，查体发现左胸壁结节并皮肤潮红，考虑为左乳癌局部复发，行左胸壁结节切检示低分化腺癌，局部具有(jyu)微乳头状癌形态。予全身治疗，药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+依西美坦）， 2010年患者复查钼靶示右乳病变较前明显进展，第五页，共三十五页。翠霞查房最新现病史(bn sh)于2011.1.7行右乳肿物切除术+右乳单纯切除术，术后病理示右乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌， ER(40%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），术后行4周期(zhuq)NP方案化疗，后行内分泌治疗，予药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+瑞宁得），2011年6月发现左胸壁肿物，逐渐增大，8月改用卡培他滨口服5疗程，后患者出现双手手指脱皮，足趾皮肤开裂而停服。12月行左胸壁肿物活检，病理符合乳腺浸润性导管癌， ER(30%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），出院后行放疗，今年3月再次出现左胸壁结节，5月开始服用卡培他滨，胸壁结节逐渐消退，7月底开始出现咳嗽，予止咳对症治疗后未见好转，8月7日行胸片示双肺多发转移瘤，并纵膈淋巴转移，双侧少量胸腔积液。同时咳嗽逐渐加重，不能平卧，于8月21日完成5周期卡培他滨化疗后改服复方环磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服药后出现左上肢及双下肢肿胀，在我院住院发现双肺转移瘤及肝内多发转移瘤，双侧胸腔积液，给予双侧胸腔穿刺引流积液，并于8月28、9月6日行双侧胸腔DDP灌注化疗，后咳嗽症状改善。现为求系统治疗，由门诊拟“双乳癌术后肝肺转移“收入院。第六页，共三十五页。翠霞查房最新既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。过敏史：无其它情况:月经初潮15岁，既往月经规律(gul)，痛经（+），血块（+）， 2004年行全子宫切除术。已婚育，G3P1A2，初产24岁，哺乳11个月，妹妹有乳腺癌病史，现健在，2005年配偶去世，心情抑郁，性格内向，否认吸烟饮酒史。第七页，共三十五页。翠霞查房最新体 格 检 查专科情况：双乳缺如，双胸壁及左胸壁内上方各见一横行手术疤痕，愈合(yh)良好，左胸壁皮肤韧硬增厚，多个暗红色素沉着，右腋下见一平行于腋皱褶手术疤痕，愈合(yh)良好，双腋下及双锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大。第八页，共三十五页。翠霞查房最新辅 助 检 查u 2007年12月22日 左乳肿物切检查术后病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，免疫组化：ER(50%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+）。u 2008年05月07日 术后病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶性，分化(fnhu)一般；左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）；免疫组化：ER(30%阳性)，PR(-)，cerb2（-）。u2010年03月18日 左胸壁结节切检查术后病理示：低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。免疫组化：ER(70%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+-）。u 2010年10月TPA:1.6ng/ml,CA125:46.3U/Ml,CA153正常。u 2011年01月 右乳术后病理：（右乳肿物）乳腺浸润性微乳头癌；（右乳头下钙化病灶）乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌；（右乳肿物）浸润性癌大小：直径1.0cm；（右乳头下钙化病灶）浸润性癌大小：病灶大小未能评估；肿物数目：2个浸润性癌病灶；组织学分级：3级；免疫组化：雌激素受体:40%阳性； 孕激素受体:20%阳性；第九页，共三十五页。翠霞查房最新辅助(fzh)检查 HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：20%阳性；EMA:癌巢外缘阳性。（右乳腺体）镜下乳头及内上、内下、外上、外下象限可见癌细胞巢，细胞巢排列为乳头状，周围有裂隙；细胞核异型性明显，可见核分裂。（右乳腺体）乳头（真皮层）可见癌累及。乳腺内上、内下、外上、外下象限均可见癌侵犯。基底切缘、内侧切缘、外侧切缘、上切缘、下切缘均未见癌累及。 2011年12月30日 左胸壁肿物病理：送检皮肤组织，真皮可见浸润性癌，结合病史，符合浸润性导管癌。免疫组化：雌激素受体:30%弱阳性；孕激素受体:20%阳性；HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：30%阳性；CK7(+),CK20(-),GCDFP15(-)。 2011年08月 CA125:2552.0U/mL,CA15-3:288.7 U/Ml,CEA:10.55 ng/mL，TPA:30.794 ng/mL。CT平扫+增强：1、双肺多发转移瘤；双侧胸壁转移瘤，其中(qzhng)右胸壁病灶侵犯胸骨体；纵隔、两侧肺门多发淋巴结转移，腹膜后多发小淋巴结；2、双侧胸腔积液（中大量）；3、肝内多发转移瘤；中度脂肪肝；4、颅脑CT平扫及增强未见明显转移性病灶存在，注意复查。第十页，共三十五页。翠霞查房最新入院(r yun)诊断中医诊断(zhndun)：乳癌（岩）（气血两虚）西医诊断：乳腺恶性肿瘤 恶性肿瘤（双乳 癌并肝肺转移）第十一页，共三十五页。翠霞查房最新诊疗(zhnlio)经过患者入院后完善相关检查进一步了解病情(bngqng)，9.25开始行GP方案化疗，（健择1800mg，d1、d8，顺铂30mg d3-5）。9.27诉咳嗽明显，偶见点状血丝，予一级护理，书面病重，行双侧胸腔穿刺引流，症状缓解。10.1出现3度骨髓抑制，予升白治疗。10.9欣粒生升白治疗，双侧胸腔DDP灌注化疗，10.10拔除右侧胸腔引流管，血小板低，予连续多日白介素-11（巨和粒）促进血小板生成。第十二页，共三十五页。翠霞查房最新护理(hl)问题1.1.不舒适：咳嗽不舒适：咳嗽2.2.焦虑：与咳嗽、担心疾病的发展及预后有关焦虑：与咳嗽、担心疾病的发展及预后有关3.3.自理能力下降自理能力下降4.4.不舒适：恶心、呕吐不舒适：恶心、呕吐5.营养失调营养失调:低于机体需要量与呕吐，纳差，厌食有关。低于机体需要量与呕吐，纳差，厌食有关。6.潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染7. 皮肤完整性受损：手足综合征、肢体肿胀皮肤完整性受损：手足综合征、肢体肿胀8. 知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关9.有管道有管道(gundo)脱落的危险脱落的危险第十三页，共三十五页。翠霞查房最新焦点(jiodin)问题胸腔置管引流灌注化疗的护理GP方案化疗咳嗽(k su)的护理温习穴位第十四页，共三十五页。翠霞查房最新中医(zhngy)护理饮食护理：患者属气血亏虚，化疗致脾胃虚弱，虚则补之，以益气养血为法，饮食宜益气健脾、补益肺肾、疏风宣肺之品如北芪当归煲瘦肉，淮山党参(dn cn)煲排骨，乌梅陈皮泡水代茶饮，桔梗川贝炖雪梨。中药封包外敷以温胃行气、降逆止呕。患者咳嗽，以穴位贴敷双肺俞、肾俞、脾俞等穴，以温肺健脾补肾。第十五页，共三十五页。翠霞查房最新1、胸腔引流置管操作方法： 经B超定位后，根据其病情取坐位或半卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因做浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，当注射器内有积液流出时再进针0.30.5cm，以保证穿刺针端口进入胸腔内。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内进入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前(xin qin)推进入胸腔至15cm，退出导丝留置导管，连接引流管及引流袋。最后用3M透明敷贴固定导管。知识点一：胸腔置管引流灌注化疗(hu lio)的护理第十六页，共三十五页。翠霞查房最新2、胸腔灌注化疗(hu lio)方法u药物药物 根据患者情况制定化疗方案，一般采用阿霉素、顺铂、平阳霉素等，单用或联合应用，生物制剂一般采用高聚金葡素。u给药前给药前应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证(bozhng)疗效。注入前30min按医嘱应用格拉司琼等药物预防胃肠道反应。u给药后给药后注药后立即关闭引流管。鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位,嘱患者变换体位时动作轻、柔、慢,每种体位持续510min,约24h,使药物均匀分布到整个胸腔,与胸膜广泛接触,提高疗效。一般夹管24h后再放管排液。如为多次重复给药,或药物毒副作用较大,则可适当缩短夹管时间。如胸腔积液仍较多,可行再次腔内注药治疗,直至胸腔积液基本控制。第十七页，共三十五页。翠霞查房最新3、术前护理(hl)心理护理(hl) 医护人员在置管前向病人及家属讲解胸腔引流的重要性，对所用的材料，用途及置管的优点作详细的介绍，减轻病人的紧张心理，使其以良好的心态主动配合治疗。术前准备 指导患者穿刺过程中避免咳嗽及转动身体等，穿刺用物按使用顺序排列好,使术者方便拿取。以屏风遮挡患者,暴露穿刺部位。协助患者取正确体位以利于穿刺。第十八页，共三十五页。翠霞查房最新4、术中配合(pih)l操作中动作准确、轻柔，并以温和的语言与患者交流。l穿刺过程(guchng)中, 安慰患者勿紧张,术中注意保暖。l协助穿刺前定位、消毒。l导管置入成功后协助用透明贴膜固定,并连接一次性引流袋，形成密闭的引流系统。l同时严密观察患者的呼吸、脉搏、表情和脸色变化,认真听取患者主诉。若患者出现头晕、面色苍白、呼吸困难、出汗、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等症状,立即停止穿刺,配合医生作相应处理。第十九页，共三十五页。翠霞查房最新5、术中并发症的观察(gunch)与护理胸膜反应胸膜反应 表现为穿刺过程中突然出现头晕、出冷汗、面色苍白等。主要是胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。因此,做好术前宣教,消除其紧张心理,增加营养,增强体质,准备好急救物品;术中协助患者保持正确的体位,高龄、体质较差者可选择半卧位进行,操作要轻柔。在穿刺过程中要严密观察病情,一旦出现上述情况立即报告医生暂停操作,立即给予吸氧、输液等处理,监测血压、心率等生命体征变化,待情况改善后继续(jx)完成操作。术中肺损伤术中肺损伤 比较少见,但一旦发生后果较严重。表现为连续性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出现轻度气胸表现。术前要尽量镇咳平喘,术中保持体位固定,可选择胸水最厚的部位或B超引导下操作。一旦发生应提醒医生立即停止操作,给予吸氧等处理,并行胸部X线检查以排除气胸。如有气胸发生,应穿刺抽气或留置闭式引流管。第二十页，共三十五页。翠霞查房最新6、术后护理(hl)（1）一般护理饮食饮食 高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化食物, 必要时给予静脉补液或补充白蛋白等支持疗法。休息休息 嘱患者去枕侧卧休息23h,继续观察48h。鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管,尽可能使胸腔积液全部排出, 24h引流量2000ml为宜,防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。治疗(zhlio)期间患者应卧床休息,可减轻症状,也可降低心肌耗氧量,促进机体恢复。保持病室清洁、通风，每日用紫外线照射消毒1次。注意保暖,预防感冒。指导患者避免剧烈运动，着松软内衣。严密观察病人状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽。第二十一页，共三十五页。翠霞查房最新6、术后护理(hl)（2）引流管护理观察与记录 （色质量，主诉，穿刺口）保持引流通畅，引流管密闭保持敷料干洁，防止逆行感染 引流袋应低于留置管胸腔出口平面60cm,以防止引流液反流。防止脱管、堵管（NS、肝素、尿激酶）拔管的护理。拔管时压迫穿刺点5min,消毒(xio d)并用透明贴膜覆盖。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液,如有污染,及时更换第二十二页，共三十五页。翠霞查房最新6、术后护理(hl)(3) 不适，对症处理发热疼痛恶心( xn)呕吐，纳差第二十三页，共三十五页。翠霞查房最新知识点二：GP方案(fng n)化疗方法(fngf)及用药：吉西他滨 1000mg/m2，D1,D8天静脉点滴 顺 铂 80mg/m2，分3天静脉点滴 第二十四页，共三十五页。翠霞查房最新吉西他滨-双氟去氧胞苷，健择，Gemzaru适应症：用于胰腺癌和非小细胞肺癌的一线治疗，乳腺癌。u主要毒性(d xn)反应：流感样症状和骨髓抑制（中性粒细胞和血小板抑制较常见），水肿及周围性水肿，腹泻，口腔毒性(d xn)及呼吸困难。u 用法：静脉滴注3060min。第二十五页，共三十五页。翠霞查房最新晚期转移性乳腺癌选用一线化疗晚期转移性乳腺癌选用一线化疗(hu lio)(hu lio)方案方案u辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF,CAF,ACCMF,CAF,AC方案(fng n)(fng n)。u辅助治疗未用过蒽环类和/ /或紫杉类化疗的患者或虽用过但临床判定未耐药或治疗失败者, ,首选ATAT方案。u蒽环类辅助治疗失败者，首选健择 联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。u紫杉类辅助治疗失败的患者，目前尚无标准治疗方案，可以考虑的药物有CapeCape、NVBNVB、健择 和铂类，采取单药或联合化疗。单药序贯化疗？联合化疗？第二十六页，共三十五页。翠霞查房最新知识点三：穴位(xuwi)学习大椎肺俞脾俞肾俞第二十七页，共三十五页。翠霞查房最新大椎 【功用】清热解表、截虐止痫【主治】颈项(jngxing)强直，角弓反张，肩颈疼痛，肺胀胁满，咳嗽喘急；疟疾，风疹，癫狂，小儿惊风，黄疸。颈肩部肌肉痉挛，落枕，感冒，疟疾，小儿麻痹后遗症，小儿舞蹈病。【定位】俯伏坐位。当后正中线上，第七颈椎棘突下凹陷中。【取法】俯伏或正坐低头，于第七颈椎棘突下凹陷处取穴。第二十八页，共三十五页。翠霞查房最新肺俞【作用】：解表宣肺，清热理气 。 【主治】：发热，咳嗽，咳血，气喘，胸痛，骨蒸( zhn)潮热，盗汗，鼻塞。毛发脱落，痘，疹，疮，癣。 【定位】：当第三胸椎棘突下，旁开1.5寸【取法】俯卧位，在背部，在第三胸椎棘突下，身柱（督脉）旁开1.5寸处取穴 第二十九页，共三十五页。翠霞查房最新脾俞【作用】：健脾和胃，利湿升清【主治】：腹胀，黄疸，呕吐，泄泻，痢疾，便血。水肿。背痛。 【定位】：在背部，当第十一胸椎棘突(j t)下，旁开1.5寸 【取法】俯卧位，在第十一胸椎棘突下，脊中（督脉）旁开1.5寸处取穴。第三十页，共三十五页。翠霞查房最新肾俞【作用】：益肾助阳，强腰利水。【主治】：遗精，阳痿，早泄，遗尿，腰背酸痛，头晕，耳鸣，耳聋，月经不调，喘咳少气。 【定位】在腰部，当第二腰椎棘突下，旁开1.5寸。 【取法】俯卧(f w)位，当两髂嵴的连线（平第四腰椎棘突下）与背正中线至肩胛骨内缘间（3寸）的中点（1.5寸）的垂直线交点处取穴。 第三十一页，共三十五页。翠霞查房最新咳嗽(k su)的护理1、环境(hunjng)：安静、舒适、洁静，适宜的温度湿度。2、休息3、体位：坐位或半坐位4、水和蛋白质、维生素等营养物质5、药物治疗及护理：注意咳嗽的变化和伴随症状如干咳无痰或痰少难咯可予以渐贝母、天门冬、麦门冬、玉竹、金果榄、虎杖、鱼腥草水煎代茶饮;或取虫草鸭或荸荠、海蜇皮煎者服用一日数次;或蛇胆川贝液、玉竹膏一日数次含服。干咳甚伴随入睡困难者可用可待因0。3克口服。如咳嗽有痰难出可轻拍患者背部由下往上帮助排痰口服甘草合剂、虎耳草素片、必嗽平等。第三十二页，共三十五页。翠霞查房最新讨论(toln)针对这种晚期(wnq)的患者，我们还能做点什么？第三十三页，共三十五页。翠霞查房最新谢谢(xi xie)大家！Thanks !第三十四页，共三十五页。翠霞查房最新内容(nirng)总结乳腺科个案查房。既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关。给药前应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证疗效。表现为连续性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出现轻度气胸表现。休息 嘱患者去枕侧卧休息23h,继续观察(gunch)48h。3、体位：坐位或半坐位。Thanks第三十五页，共三十五页。翠霞查房最新