小儿推拿小儿推拿法法临床应用与病例分析临床应用与病例分析w2013. 8.29小儿推拿成都会议纪要小儿推拿成都会议纪要w（1）流派的定义：“流”指水流，“派”为水之分支。“流派”是用河水的流动与分支来比喻人世间的不同派别和团体。小儿推拿流派是由世代相传，共同认可与遵从某一独特小儿推拿理论，掌握与运用某种特殊小儿推拿技能，并具有一定社会影响的群体所构成。w（2）流派形成的标准。w1）3-5代以上的传承链：古人云“医不三世，不服其药”，就是说传承在三代以上，才经验丰富，才经受住了实践考验。作为流派，会议强调至少应该传承3-5代以上。w过去，由于历史原因，传承链多为单传、家传。表现为父子亲戚关系。随着社会开放，文化融合，学校和医院已经成为学习与交流的主流传播途径，过去的传承模式正在改变。这是今天某个小儿推拿流派常常以地区或医院作为学术保留区域的原因。w2）另类的学术思想：各流派在认识小儿生理与病理特点方面，在认识小儿推拿原理方面，在有关保健与育儿和防治疾病的理论方面都有不同于主流儿科学和主流推拿学的理论和思想。流派独特的学术思想是流派的生命。表现在对研究对象本质规律的深刻、独到的另类认识，以及建立在这种认识基础之上的独特的理论体系和方法。w3）特殊的小儿推拿操作技能：手法和穴位是小儿推拿的主体。各小儿推拿流派在操作技能方面（手法、穴位、程序、时间等）总有自身特色。并且能解决实际问题，这也是流派的生命！是流派能得到共鸣，使人响应的根本原因。w4）著书立说：过去印刷困难，出书不易。能够写出书并流传，说明有读者，有价值，有传承链。代表性著作是流派学术思想和特殊技法的载体和形式。它们常常标志着流派的建立。w5）地域性：流派理应有流行区域。地域特征也是流派形成的标志之一。一、张汉臣一、张汉臣小儿推拿小儿推拿法简介法简介w1代表人物：w张汉臣（1910年4月-1978年11月），字新棠、贻桐、赓戊。山东省蓬莱县南司街人。有8年的私塾学习经历。少年时即随师学习中医内科，熟读黄帝内经、伤寒论、金匮要略等古典医籍及中医儿科和小儿推拿名著，如小儿推拿广意、幼科铁镜、幼科推拿秘书、小儿推拿方脉活婴秘旨全书、幼科集要、厘正按摩要术等。习医期间，为使患儿免受服药、打针的痛苦，于1925年拜本县小儿推拿名医艾老太为师，自此，主要致力于小儿推拿。1930年独立行医，1933年，在大连、青岛（先后在北乐陵路45号、84号）行医开设张汉臣儿科推拿诊所，1950年获卫生部颁发的“中医师证书”，1951年入青岛市中医进修学校学习，因其学业优良，毕业后被校方聘任为第二、三届辅导员。1952年参加青岛市铁路交通检疫站工作，因工作出色，被评为山东省卫生模范。1954年参加防疫宣传工作被评为青岛市卫生模范。w1955年加入青岛医学院附属医院婴儿瘫抢救小组，工作了三个月，配合西医治疗了大量患者。1957年被聘入青岛医学院中医教研组及青岛医学院附属医院中医科，成立推拿室.负责教学及医疗。1959年到小儿科，组建小儿推拿室，开展小儿推拿疗法，负责教学及医疗工作。1962年被山东省卫生厅认定为山东省名老中医，其推拿手法被誉为“张汉臣推拿法”，被全国中医学院用作录像教材，并被北京科技电影制片厂收入齐鲁推拿术科教片。张汉臣生前曾任全国赤脚医生杂志特邀编辑，三次荣获省、市先进模范荣誉称号。张汉臣为人谦和，善于思考，为小儿推拿事业的发展做出了卓越的贡献，是将小儿推拿与现代实验研究相结合的先驱。1961年，他在青岛医学院生理教研室吕运明教授的协助下，对补脾穴和逆运内八卦穴，分别进行了探讨，共进行了三个实验，这就是现代小儿推拿史上很有影响的三大实验：中医推拿补脾穴对正常人体胃液分泌影响的初步观察；中医推拿补脾穴和逆运内八卦穴对正常人体胃运动影响的初步观察；中医推拿正常人补脾穴对蛋白质和淀粉消化能力影响的初步观察。并于1962年都发表于青医学报上。这三个实验为以后开展儿科推拿实验研究工作提供了借鉴。w张汉臣生前带徒21人，并通过办学习班及接受来医院进修生等形式为省内外培养小儿推拿人才1500多人，曾用自编教材为青岛医学院9届本科学生及省市中西医结合班授课400多学时，并将几十年临床、教学心得撰写成小儿推拿学概要、实用小儿推拿两部专著，分别于1962、1974年由人民卫生出版社出版，先后印刷达25万余册。此后又撰写儿科推拿方剂学（儿科推拿配穴学）、农村儿科推拿手册、张汉臣儿科推拿经验录等手稿，手稿均由其子保存。同时还在有关杂志发表论文十余篇。w张汉臣受聘于青岛医学院附属医院（现为青岛大学医学院附属医院），这是一家三级甲等现代医院，入院初，其推拿技术及其效果不能被西医大夫理解甚至受到排斥，在此背景下，他和当时所有地方中医一样，刻苦钻研医理，提高诊疗技术水平以自强自立。中西医学的竞争，促进了他学术的发展。w据其弟子口述，他一心扑在工作上，每日除门诊病人的治疗外，大部分时间均在病房住院患儿身边。因是单纯推拿治疗，一般每日要推拿2-3次，若有重病人，不分昼夜都会守护在病房，随时给病人治疗。w他用两只手治好了大批病人，以自己的医术赢得了病人家属的好评、领导的重视和同事的信任。仅1957-1958年10月，共治疗病人16619人次。对常见病、多发病，如呕吐、营养不良、脱肛、痢疾、感冒、鞘膜积液、肺闭、结膜炎、新生儿黄疸、硬皮病等治疗效果满意。并总结报告了34例百日咳的推拿治疗，平均推拿8-17次，治愈率达79.4%，好转14.7%，无效5.9%。小儿鞘膜积液7例，除1例中断治疗外，其余6例平均6-10次治愈。消化不良15例（1958年1月-8月），治愈率100%。对轻、中度肺炎经7-10天推拿治疗，基本达到治愈。w另外对儿童语言障碍等症的治疗也收到了不同程度的效果。从此，小儿推拿在青岛医学院附属医院打开了局面，受到了重视，在青岛市的影响也日益显著。张汉臣既借鉴于前贤的经验，又吸收了当代同道之长，加之长期的临床实践，逐步形成了自己的推拿风格及流派特色。2传承链传人概述w该流派第二代弟子均来自青岛医学院附属医院（现为青岛大学医学院附属医院），共九名，除了田常英、苏蕴芳、范作云三人，其余弟子，有的已故，有的后来并未做小儿推拿工作。第二代九名弟子中，最能继承张汉臣学术的当属田常英，此观点为张汉臣之子张荣荪所认可。w田常英，女，1937年生于山东省龙口市诸由镇冶基大队姜家村，1961年8月由山东烟台护校毕业分配到青岛医学院附属医院小儿科推拿室任护士，随张汉臣学习推拿，从此致力于小儿推拿事业。除做好日常的工作外，利用业余时间，攻读了青岛医学院的大学课程，后又参加山东中医学院推拿师资班（毕永升任课，孙重三带实习，正是这次学习，田常英跟随孙重三学习了半年）及山东医学院进修班学习两年毕业，奠定了理论基础，增加了临床经验。w田常英1970年初始给青岛医学院、护校上推拿课，1972年转为医师，1978年晋升主治医师，1992年晋升副主任医师，1993年退休。退休后，依然从事小儿推拿，为患儿解忧。创拨龙头操作法治癃闭。w第三代传人张锐（1966-），女，硕士，著实用小儿推拿图卡和实用小儿推拿穴位图卡二书。3文献传承w自古以来，杏林中善事临床者，不一定擅著书立说；善著书立说者，不一定擅临床，能身兼二职者方称大家。而张汉臣毕生除了治病救人，便是著书立说，堪称推拿界一代大师。他曾说：“你看病是救一个人，留下的书可以救一千人！”据其子回忆，张汉臣每天凌晨4点就起来著述。生前出版的著作有两部，即小儿推拿学概要和实用小儿推拿。张汉臣编著，李安域协助整理，人民卫生出版社出版，1962年6月第一版第一次印刷，1963年4月第二次印刷。全书共56千字，首印达28500册。全书共四章。首叙概说及小儿诊断，分述望、闻、问、切在小儿疾病中的诊断作用；次叙小儿推拿基本手法及穴位的应用，包括9种基本手法和47个穴位的部位、功用、主治、手法与操作时间；后叙临床治疗，列举适应症42种。除了分叙病因、症状、治疗方法外，还附有“方义浅解”，说明所取主穴和配穴的治疗作用。理论与实践密切结合，对于学习者有很好的指导作用。张汉臣著，1974年4月人民卫生出版社出版出版。本书为1962年第一版小儿推拿学概要之第二版修订本。全书共四章。内容包括推拿疗法的理论基础和辨证论治基本原则，小儿病四诊及八纲、脏腑、病因辨证，小儿推拿10种基本手法，常用57穴，以及初生儿疾病、传染病、各系统疾病共71种病症的治疗。本书较第一版，增加了手法，穴位，扩大了病种（增加29种），并将自己多年的经验写于按语之中，从而提高了该书的实用性。二、流派特征w1诊法特点：张汉臣推拿法尤其重视面部望诊,据小儿面色定治则,疗效显著：面色青的病在肝,首选补肾水穴(滋肾养肝法)；面色黄的病在脾,先用脾土穴；面色白的病在肺,先补脾土穴(培土生金)。最有特点的是望鼻：鼻准属脾,鼻翼属胃,鼻梁属肺,正常时鼻准微黄光亮。鼻准色黄无泽,白点散在为脾虚泄泻；两鼻翼根部色黄而硬为溢乳或完谷不化；鼻准色泽俱佳,翼部色泽差,小儿虽乳食减少,但肌肉多健,反之,准部色泽差、翼部色泽佳,虽乳食量正常或增加,但不生肌肉或有泄泻之候。鼻梁色青暗,为肺有痰喘,色浮淡不滞,其症易治；色沉浊而滞,证缠绵难治。山根青黑之筋横截,多属乳食伤胃,其症呕吐、腹胀、厌食、夜眠不安、泻下酸臭。w2治法特点：张汉臣流派的治法特点，体现在将中医学中的“治疗八法”融入小儿推拿的治法当中，提出“小儿推拿治疗八法”：汗、吐、下、和、清、温、补、消。临证讲究治病求本，注重“扶正”，遇标本夹杂，在不同情况下要结合病情的缓急、轻重作出处理方案，分别采用先治、后治、兼治等。在诊治中要有一定程序，才能够做到有条不紊。且非常讲究小儿推拿的“补泻”方法等。ww治法适应症推拿操作功效ww汗法表实无汗揉二扇门与乙窝风等开泄腠理,逐邪外出w吐法痰涎壅结点天突与推板门等催吐w或误食毒物尚未到肠w下法肠胃积滞逆运内八卦、推四横纹润燥通便w加清肺金、退六腑w和法病在表里之间,揉小天心、分阴阳和解脏腑经络气血w气机不调等病揉小横纹等w温法沉寒逆冷揉外劳宫、推上三关回阳救逆,温中祛寒w清法邪热燔盛清板门、清天河水清热保津,解烦除渴w消法积聚不散,痰液凝滞揉小天心、揉小横纹、精宁等通滞散结攻坚w补法体力衰弱,气血亏损补脾土、推上三关、补肾水扶助正气ww3手法和取穴特点：张汉臣流派的基本手法有10种，包括推法、拿法、揉法、运法、掐法、按法、点法、分法、合法、捏挤法。该流派所使用的复式操作有3个，包括运水入土、运土入水、黄蜂入洞。张汉臣流派独创“捏挤法”，并广泛地用于临床，能开疲散结、舒筋活血，适用于头、颈、背、胸、腹等。此法动作要求协调，速度要加快，松紧要相兼。以皮肤变色为度，常用穴如捏挤大椎穴、捏挤天突穴、捏挤天枢穴、捏挤神阙穴、捏挤背部等，的确是丰富了小儿推拿的手法；同样是“揉乙窝风”，该流派的特点是用中指上下揉。w手法补泻有方向补泻、轻重补泻和徐疾补泻。张氏善于将诸法合于一体，达到补中有泻。如“遇到正气衰弱的患儿感受外邪，虽有高热，亦可采用补脾土、推上三关，以扶正祛邪。操作手法速度要微快和微用力，虽患儿兼有热邪，但在补法中经微用力和速度微快，乃为补中有泻之意，则是标本兼治之法”。儿科临床常见虚实夹杂之证，攻则愈虚，补则有闭门留寇之患，而张氏活用补泻手法，补中有泻，标本可以兼治，实在妙不可言，余临证亦常用之，效如桴鼓。另外，张氏也善用平补平泻法。其中来回推法称为清法，常用于治实证时取脾土、肺金穴，有泻中寓补之意，符合小儿肺脾常不足的生理特点。w张汉臣流派的常用穴位有57个，其中有7个位于头面部，32个位于上肢部，12个位于躯干部，说明该流派临床取穴，其数量较三字经流派多，但仍以上肢部为主，主要有十六穴，见表。张汉臣流派的独创穴位有4个：肾纹、肾顶、新建、新设。其中，“肾纹”和“肾顶”二穴，其穴名、位置和功效均为该流派所独创；“新建”和“新设”二穴，亦是奇穴名，但作为推拿穴位，其位置、功效均与奇穴不同，属该流派独创穴位。w张汉臣推拿法常用十六穴位表ww常用穴操作和功效ww乙窝风揉300-500次,发散风寒,宣通表里,温中行气,利关节,止痹痛w外劳宫揉400-500次,温中散寒,温固下元,升阳举陷w四(小)横纹推50-800次,调中行气和气血,消胀满；掐之退热除烦散瘀结w内八卦运100-300次,逆运开胸化痰,消食除胀降胃气；顺运敛中气,升提催吐w小天心揉300-1000次,通窍散结,畅通经络,安神镇惊,清热利尿,明目,矫正筋脉拘急w板门穴来回推之谓清板门,操作300-500次,清热凉血,止血除烦,消食化积,又有止吐泻之效w脾土穴推1-5分钟,补之可补虚扶弱,补血生肌,进饮食,化痰液,助消化,止泻痢；清之可清热利湿,消食化积,提升胃气ww肾经穴从掌面小指尖推至根300-500次,补肾益脑,益气助神,纳气定喘,温下元,止虚火w大肠穴补之固肠涩便,泻之则清利脏腑之湿热,平补平泻之能导积滞w三关上推100-300次,补虚扶弱,助气和血,培补元气,熏蒸取汗等w六腑下推300-500次,清热凉血,活血化瘀,润燥通便w二马揉300-500次,补肾潜阳,引火归元,行气散结,通淋漓w天河水推上100-300次,清热除烦,镇惊,泻心火,利尿w(掌)小横纹揉300-500次,清热散结,宣肺止咳化痰w肾顶揉200-1000次,收敛元气,固表止汗w肾纹揉200-500次,散瘀热,引内热外行ww张汉臣流派临证处方讲究配伍施术（张氏称配穴），善于将推拿操作二个或三个按序配伍在一起，类似中药的药对或药组，我称之为“术对”或“术组”。该流派的常用“术对”或“术组”有补脾土穴-补肾水-揉外劳宫；补脾土穴-揉乙窝风穴；推清肺金穴-退下六腑穴；揉小天心穴-揉乙窝风穴等。w4临床应用特点张汉臣流派临证治病范围最广临证治病范围最广，从新生儿到12周岁以内的小儿均可用推拿治疗，而且主张单纯用推拿治疗。其治病范围是山东三大小儿推拿流派中最广泛的。该流派传人田常英曾说：“只要病人信得过，你敢来，我就敢推！”临证重视脾胃，善用“推补脾土穴、逆运内八卦、推四横纹穴”三穴，因其可以补虚扶弱，进饮食，健脾助运。w该流派治发热时，因小儿“阴常不足”，主张先滋阴。若热象很高而患儿手足发凉，不急于退热，应先用补脾经、推三关、补肾经、揉二马扶正，待患儿手足温热后再常规退热治疗。盖患儿发热时手足凉，是末梢循环不好，要先滋阴通阳，“补脾经、推三关”有温阳的作用，待末梢循环恢复了，再行退热。w如体素弱，高烧不退者，可多推清板门并补肾水，操作时间可长。盖热久不退必伤阴津，多用汗法则出现气阴两虚证，故用性平微凉的清板门以清内热，退体温，配补肾水以益气养阴而固本。笔者对气虚明显者，常加用补脾土、推三关，但手法微用力和速度微快。曾推治一夏季感冒儿，发热、微咳、流清涕，虽自汗、多汗，两便通畅，而低热绵绵，整日乏力欲睡、不思饮食。考虑到患儿素体虚弱，前医反复用退热药发汗，又时值夏季，易出现汗出伤津、气随津脱之气阴两虚证。随在疏风宣肺方的基础上，加清板门并补肾水、补脾土和推三关，后二者手法微用力和速度微快，一次即效。w处方以术对或术组为单元。一般而言，多数推拿操作均有2种功效，适应证多，治疗范围广。如推上三关，有补气行气、温阳散寒、发汗解表等功效，但临床治疗单一病证时，或缺乏针对性，或显得功效偏弱，或起着相反牵制的作用，故单个推拿操作势必影响其功效的发挥。如配合另一种推拿操作，有利于提高疗效，如补益施术时，推上三关配伍补脾土疗效更佳，张汉臣以补脾土5分钟,推上三关3-5分钟,揉小天心5分钟,能助气活血通经络的功效,可使疹痘迅速透出,但操作中手法宜快,用力微重,以具补中有泻之意；补脾土5分钟,推上三关5分钟,再加掐列缺穴5次,能助气活血通经畅络脉的功效,可引热下行,对手脚凉或下肢瘫痪,多见下肢体温恢复正常,以及改善肌肉萎缩症状。w又如调理寒热阴阳时，推上三关配退下六腑，寒证关三腑一，热证腑三关一。再如回阳救逆时用揉外劳配推上三关。由此可见，术对或术组的功效虽与每个操作的功效息息相关，但决非简单的1+1之关系。术对或术组以“七情和合”为组合的理论基础，相须者功效类似而达协同作用；相使者功效不同，一主一辅，提高疗效；相畏、相杀者互为制约不良作用。术对或术组是推拿处方的基本单元和特殊方式，简单的推拿处方仅有一个术对或术组。通常一个组织严谨、方义明确、疗效可靠的推拿处方，常包含若干个术对或术组，或由某一个术对或术组为主而组合成方。w临床常用相须、相使配伍法组成术对或术组，以发挥或加强某一治法（如汗、温、清法）的作用；另外，据病情变化，把几种不同治法结合在一起使用，如汗、清合用，补、消结合，这是在二法合用的原则指导下产生的术对或术组。因此，治法理论是术对或术组构成的指导原则。临床上常据证候特点确定治法，结合推拿操作性能（阴阳寒热）、功效组成术对或术组使用。影响术对或术组功效的因素有三：一是施术量之比，如关三腑一即为温热，腑三关一则为寒凉；二是施术先后次序，如揉乙窝风揉外劳宫，重在散寒解表；揉外劳宫揉乙窝风，重在温中祛寒；三是施术手法技巧，如推三关补脾土，手法微快微用力，能补中有泻，治虚人外感，不致闭门留寇。又如补脾土5分钟,揉乙窝风5分钟(操作手法微用力),二穴配用,有健脾温中和胃增食欲之效,可除湿痰,对久吐吐物伴粘液的,用之有效。二、张汉臣推拿法临床应用实例探析1先心病脾虚儿感冒案：患儿，男，14个月，家住海门市包场镇。闻及心前区杂音伴纳呆、流口水而于2003-01-07下午来诊。刻诊：面色萎黄，睡卧露睛，鼻流清涕，形体瘦弱，哭闹时有痰声，舌淡苔薄白（舌中微偏厚），咽无红肿，心前区第3-4肋间闻及级收缩期杂音，肺无特殊，腹胀气。哭闹时有呃逆表现。辨病：先天性心脏病，室间隔缺损，上感辨证：脾虚证伴风寒型感冒夹痰lib.nbu.edu.cn象象-理理-诊诊-治治-方方治则：健脾，佐疏风散寒解表，宣肺化痰首诊处方：揉小天心-揉乙窝风各100、200次，清肺经-揉掌小横纹各100次，揉二马-合阴阳-清天河各100次，补脾土-补肾水-揉外劳各100次（前二术稍用力、速稍快），揉板门-逆运内八卦各100次，清肝经-推四横纹各100次，三指揉中脘与双天枢300次，齐揉膻中-肺俞100次。嘱忌食油腻，避免受寒。lib.nbu.edu.cn二诊（01-08，15：00）患儿面色好转，精神较前活泼，能安睡，无明显流涕与喉中痰声。家长追诉小儿自小睡卧露睛，故脾虚病程已久，今尚见儿睡时张口不合。处方：揉小天心-揉乙窝风各100次，补脾土-补肾水-揉外劳各300次，揉板门-逆运内八卦各100次，清肝经-推四横纹各100次（术中患儿渐入静安睡），三指揉中脘与双天枢300次，拿肩井3次。lib.nbu.edu.cn三诊（01-09，16：30）：患儿面色已现红润，食量较前增加，安睡时间长，今稍流清涕，睡时微张口。二诊处方稍改：揉小天心-揉乙窝风后加清肺经100次，补脾土-补肾水-揉外劳操作稍重稍快，余不变。四诊（01-11，15：10）：患儿神情活泼，面色较前明显好转，食欲佳，鼻中稍有清涕，主动伸手让我推拿。家长诉昨去南通瑞慈医院给小儿作多普勒彩超声确诊为室间隔缺损（直径0.65cm）。二诊处方去拿肩井，加捏脊6遍（后三遍捏三提一）。lib.nbu.edu.cn五诊（01-12，13：37）：患儿面色红润，精神好，无流口水现象，哭闹时偶闻喉中有痰声。仍稍流清涕，家长诉小儿夜间常踢被。处方：开天门-推坎宫各50次，齐揉双风池与太阳30次，揉小天心-揉乙窝风-清肺经各100次，补脾土-补肾水-揉外劳各200次（前二术稍用力、速稍快），揉板门-逆运内八卦各100次，清肝经-推四横纹各100次，揉二马-合阴阳-清天河各100次，三指揉中脘与双天枢200次，捏脊6遍（后三遍捏三提一）。嘱防感冒，忌食油腻。停诊随访一周告愈，在上海顺利作心脏手术。lib.nbu.edu.cn探讨和分析探讨和分析本例患儿脾虚证为本，风寒感冒夹痰证为标，病程中本重标轻，故治标同时重点治本。有表证时补脾土、补肾水稍用力且稍快，达到补中有泻，防闭门留寇。正如幼科铁镜所云：“脏腑之病必有贼邪，或自外至，或自内成，祛贼不寻去路，以致内伏，是谓闭门杀贼。如伤寒贼由外入，法宜表散；心火贼自内成，清利为先。是知降心火而不利小便，除肺热而不引大肠，治风热而不发表药，夹食而不导消，痢初起而不通利，疟始发而遽用截方，凡此皆闭门之弊，不第不能杀贼，而五脏六腑无地不受其蹂躏”。故本例有风寒表证，却用补脾土、补肾水有固表留寇之虞，但在补法中经稍用力和速度稍快，则补中有泻，不致闭门留寇，达到标本兼治。lib.nbu.edu.cn2口疮案：李某，女，7个月，人工喂养，家住海门粉坊弄。下唇内侧生疮伴口臭二天，于2003-09-11晚来诊。患儿初起嘴唇红肿，小儿哭闹不欲食，继之舌尖红赤，中央有纵行无苔之裂，伴口臭。患儿素体脾虚，近日喂食炖蛋等食物。刻诊：苔白厚腻，嘴唇红赤，下唇内侧见一黄白色椭圆形黄豆大疮粒。母诉儿肛门也红赤。辨证：实火口疮。本例内因责之于素体脾虚，外因责之于调护不当，饮食不节，导致肠胃积滞化热，火热熏灼口舌而致病。盖心开窍于舌，脾开窍于口，凡化热、化火者均可循经上炎，熏蒸口舌而发病。总之，本病病位在心脾，证属心脾积热。治则：清热泻火lib.nbu.edu.cn首诊处方：清天河、清板门、退六腑各200次，推三关100次，分阴阳、推四横纹各50次，三指齐揉双天枢和中脘100次，拿肩井3次。9月12日二诊：舌质已正常，厚白舌苔已退尽，口唇红色已不著，黄白疮粒已退成红肿区，患儿已能吸吮，但仍口臭，肛门红赤消退。今晨家长又喂食炖蛋，嘱应予易消化饮食。处方：揉小天心-揉乙窝风各100次，清天河、清板门各200次，退六腑250次，推三关80次，分阴阳、推四横纹各50次（此时患儿已入睡），揉捻五指节5遍结束。9月13日起随访一周已正常。lib.nbu.edu.cn探讨和分析探讨和分析首诊以清天河清心泄热，清板门（张汉臣推拿法相当于三字经派清补胃穴）合退六腑清脾胃积热，加推三关防过凉伤正；分阴阳以平衡阴阳、调和脏腑；推四横纹调脾胃之气机，清胃中积热。三指揉双天枢、中脘为余倡用之操作，能健脾胃、消积滞，调理大肠功能，盖中脘为胃之募穴、腑之会；天枢为大肠经之募穴、胃经之要穴也。拿肩井通调周身之气机。二诊开首用术对揉小天心-揉乙窝风疏通表里，既祛风温中，又畅通全身经络、清热镇惊，为张汉臣推拿法常用之开窍法，终以揉捻五指节关窍，此为三字经派小儿推拿操作法：“和血舒筋，属肝经，凡推完必节卡之以活气血”。此法较拿肩井柔和，不扰乱小儿心神，因此时患儿已入睡。lib.nbu.edu.cn小儿口疮多见于上感或高热之后，临床分实证和虚证两类：实证多为心脾积热；虚证多由阴虚火旺引起，易反复发作，故又称复发性口炎。实证治则为清心脾积热；虚证治则为滋阴降火。实证一般处方：清胃穴-退六腑清肠胃积热，善治口臭；加清天河以清心火，利小便使热邪随尿而去。流口水重者加揉小横纹（张汉臣推拿法定在小指根纹下横纹处、第五掌骨小头的掌面）以清热散结；烦燥惊悸者加揉小天心以安神镇惊；伤乳食者加逆运内八卦-揉板门以消食化滞。临床发现，母乳喂养儿，乳母食膏粱厚味，内有积热或七情郁火易致小儿口疮，乳母易患乳腺火或扁桃体炎。虚证一般处方：补肾水-揉二马以滋阴降火，意在“壮水之主，以制阳光”，配揉涌泉以引火归原。加补脾土以健脾胃、生气血而助肾滋阴，加清天河水以退虚热。lib.nbu.edu.cn3脾虚泄泻案：患儿，女，15个月，住海门市复兴新村。腹泻6天，于2005-11-21中午来诊。患儿每于食后作泻，大便呈蛋花汤样，色黄，无臭秽，伴完谷不化、纳呆。初日泻3-4次，服用“再林”等药后，日泻6-7次。刻诊：不发热，面色黄，易激惹，无明显失水征，唇舌淡红，苔白，舌中微腻，偶咳有痰。辨证：脾虚泄泻。治则：健脾止泻。首诊处方：揉小天心-揉乙窝风各50次，补脾土-补肾水-揉外劳宫各200次，清天河水200次，三指揉双天枢与中脘100次，推上七节骨200次，揉龟尾100次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。lib.nbu.edu.cn11月22日中午二诊：患儿推治后，昨晚食欲大增，精神活泼，昨夜间饮用奶粉调冲液后泻3次，今上午泻2次后来诊：诉中午主动进食，诊见面色已泛红泽，唇舌淡红，苔薄白，较昨天激惹度减轻，逗玩能安静些，哭时流清涕，痰咳不著。处方：揉乙窝风200次，补脾土-补肾水-揉外劳宫各300次，补大肠200次，三指揉双天枢与中脘250次，推上七节骨200次，揉龟尾100次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。11月23日中午三诊：患儿推治后一直至夜间未腹泻，但因夜间睡在被外，今晨见鼻塞、流涕等，晨起解较多稀便，有酸味，至来诊时共泻3次，后2次量少。刻诊：面色微黄，已泛润泽，唇舌淡红，苔薄白。处方：揉小天心50次，揉乙窝风200次，补脾土-补肾水-揉外劳宫各300次（术中患儿矢气），推、捻揉四横纹各30、50次，三指揉双天枢与中脘150次，推上七节骨200次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。lib.nbu.edu.cn11月24日中午四诊：患儿推治后至来诊时仅解大便一次，质稠，现面色润泽，微黄，食欲好，鼻塞、流涕等消失。处方：揉小天心50次，揉乙窝风200次，补脾土-补肾水-揉外劳宫各300次，补大肠200次，揉板门-逆运内八卦各100次，推四横纹50次，推上七节骨100次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。11月25日停诊随访一周告愈。探析：本例脾虚泻为本，间杂风寒感冒为标。因风寒感冒不重，只加用揉乙窝风以疏风散寒解表。患儿虽有夹痰，但不严重，未用清肺经以宣肺化痰，恐加重腹泻，而以健脾法治其本，脾虚纠正痰自消。全程重用术组补脾土-补肾水-揉外劳宫健脾止泻，益火补土。首诊处方用天河水以利尿去湿，因无湿不成泻，有利小便而实大便之意。三诊时大便有酸味。用推四横纹调中消食，捻揉四横纹理气燥湿。lib.nbu.edu.cn术组补脾土-补肾水-揉外劳宫代药解:补脾土能开胃健脾，如同党参白术；补肾水、揉外劳能温补命门火，有益火补土助消化之效，如同附子、干姜。故张汉臣推拿法的术组“补脾土-补肾水-揉外劳宫”可代方附子理中丸，能温中健脾，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温。术组揉小天心-揉乙窝风代药解:治外感风寒，重用揉一窝风，且用上下揉法，加强发散风寒作用，盖揉乙窝风性如桂枝，善散外寒；揉小天心能镇静止咳、通畅经络，属阴，又能调和乙窝风之阳。先揉小天心通窍散瘀，畅通全身经络，可加强揉一窝风散外寒的功效，故二术配伍能宣通表里，疏风泄邪。加掐揉二扇门可代麻黄汤。lib.nbu.edu.cn4水痘疹后期案：陈新友，男，5岁，住海门汽车站宿舍。水痘第6天，纳呆、便秘伴频繁干咳三天，于1999-12-20就诊。刻诊：面色微黄，神情活泼，颜面、发际见米粒大小结痂疹子，背部和左手掌各有一黄豆大小水疱，下背部散在结痂疹子。舌质红，苔白而舌中厚腻。频繁干咳，夜间尚可，已三天未解大便，进食很少。辨证：水痘疹后期，热毒伤阴，大肠传导失司，肺失宣降；苔腻、纳呆等乃脾失健运，内蕴水湿。治则：养阴败毒，宣肺止咳，清利湿热。处方：揉小天心-揉乙窝风各200次（疏泄邪热余毒，除周身不适），清肺经-退六腑各200次（宣肺通便，凉血退热，使痘透出后易结痂），清补脾土-清天河水各50次（清利湿热），清板门100次（清热解毒），逆运内八卦（和脾胃、增食欲）、推三关（行气活血）各50次，揉二马-补肾水各200次（养阴润燥），分推璇玑-揉肺俞各100次（宣肺止咳）。lib.nbu.edu.cn疗效：上方日推治一次，一次后咳少，当即解大便，舌象转正常；二次即愈。探析：水痘乃热毒由口鼻而入，由卫到气甚至传营发病。临床分二期论治，出疹期见由卫入气（发热咳嗽，面红目赤，口干，皮疹根盘红润）或气营两燔证（壮热烦燥、面赤唇红，口渴，水痘密布，根盘通红）。治以清热法为主，及早控制症状，不得囿于“在卫用汗”、“是疹必透”之说而贻误病机，使热毒内陷心营乃至引动肝风。疹后期为出疹期经清法处理后，身热已退，新疹不复出现期。此期原有疱疹、收敛结痂的疹子未退清，加之水痘热毒对机体及营血的侵害尚未修复，有的患儿余毒未尽（五心作热，唇舌腐破，口臭干咳，皮肤瘙痒），故治以凉血活血、养阴败毒为主，忌食香燥之物。本例水痘疹后期，所有操作宗张汉臣推拿法，唯分推璇玑例外（以两拇指自天突下一寸处沿锁骨下缘分推至胸胁）。lib.nbu.edu.cn5咳嗽案：杨某，女，5岁，住海门市人民西路。咳嗽13天，加重半天，于2005-10-04来诊。患儿13天前受凉后出现流涕、咳嗽，继又发热、咽部红肿，在县人民医院用“鱼腥草、依托红霉素”等治疗，病情缓解而咳嗽稀疏存在。今下午起频频干咳，以致夜间不能入睡，遂于夜间0：30延余诊治。刻诊：面色萎黄，不发热，不流涕，频频干咳，咳而不爽，唇鲜红，舌尖红，苔白，舌中厚腻。母诉儿近日大便干结，饮食不减。辨证：肺失宣降伴胃肠积热治则：宣肺止咳，通便泄热首诊处方：开天门、推坎宫各20次，揉小天心-揉乙窝风各100次，清肺经-退六腑各400次，分阴阳100次，揉掌小横纹300次，清胃经-逆运内八卦各100次，推四横纹50次，按揉天突400次（咳转稀且爽，诉咽痛），齐揉膻中、肺俞200次。lib.nbu.edu.cn10月25日17：00二诊：昨夜推治后，回家咳嗽近2小时，有痰难咯出声，继而深睡至今日近午时分，基本上无咳嗽，中午解大便一次，较干硬，食欲尚佳，午餐吃4个蛋饺子。刻诊：面黄，已有润泽，唇舌色正常，苔微腻，精神活泼，无咳嗽。予宣肺化痰止咳，佐以健脾消食。嘱饮食宜清淡、易消化。处方：开天门、推坎宫各20次，揉小天心-揉乙窝风各100次，清肺经-揉掌小横纹-揉二马各200次，合阴阳50次，清天河150次，揉板门-逆运内八卦-推四横纹各100次，按揉天突200次（咳出痰声一次），齐揉膻中、肺俞150次。疗效：二诊推治后一、二天稍咳，余无异常，未作处理，自行复常，随访一周已愈。lib.nbu.edu.cn探析：本例患儿初起外感风寒致肺气失宣而发咳嗽、流涕，继而邪从火化，出现发热、咽部红肿，虽用“鱼腥草、依托红霉素”等苦寒之品折其气火而令病情缓解，但患儿平素偏嗜肥甘，胃肠常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，肃降之令不行，故咳嗽不止，咳而不爽，大便干结难下。咳嗽总的病机是肺失宣降，痰随气逆，但肺与大肠相表里，大肠积热，腑气不通，影响肺气肃降，故治宜宣肺通腑并用，通腑泄热，除肠腑有形之积，釜底抽薪，方能使肺复行肃降之令。故首诊重用术组“清肺经-退六腑”而取效。然家长在推治次日未予患儿调整饮食，故二诊在宣肺祛痰（术组“清肺经-揉掌小横纹-揉二马-合阴阳-清天河”）基础上，佐以术组“揉板门-逆运内八卦-推四横纹”消食调中，并嘱饮食宜清淡、易消化，以防食复。lib.nbu.edu.cn6急性支气管炎案：患儿，男，7个月。咳嗽5天伴流清涕，经县人民医院“吊水”治疗无效，于2007-01-19中午延余诊治。刻诊：面色白中微黄，喉中痰鸣，唇干红，苔白厚腻，两肺满布痰鸣音。西医诊为“急性支气管炎”。辨证：风寒型感冒夹痰证治则：疏风散寒，宣肺化痰首诊处方：开天门-推坎宫-齐揉双太阳、风池各30次，揉小天心-揉乙窝风各100次，清肺经-揉掌小横纹-揉二马-合阴阳-清天河各200次，清胃-逆运内八卦-推四横纹各100次，揉天突-齐揉膻中、肺俞各100次。膻中、双涌泉敷贴杏栀散。lib.nbu.edu.cn1月19日下午4：00二诊：痰咳明显减少，首诊处方加术组“补脾土-补肾水-揉外劳各100次”，手法操作时微重而快。1月20日三诊：痰咳明显减少，面有润泽，但喉间仍有痰鸣，舌淡红，苔白微厚腻，微流清涕。二诊处方去头面操作，膻中、涌泉换敷杏栀散，余治疗不变。lib.nbu.edu.cn1月21日四诊：夜间几无咳嗽，精神活泼，面色红润，偶有喉间痰鸣，舌象同前。守三诊方续治。1月25日五诊：面色红润，精神活泼，舌象正常，但微流清涕，偶有喉间痰鸣，继之咳痰。三诊方续用。疗效：五诊后停诊随访，告愈。lib.nbu.edu.cn探析：本例患儿咳嗽伴流清涕、喉中痰鸣、苔白厚腻，两肺满布痰鸣音，证属外感风寒型感冒夹痰证，以疏风散寒（开天门-推坎宫-齐揉双太阳、风池，揉乙窝风、小天心）、宣肺化痰（清肺经-揉掌小横纹-揉二马-合阴阳-清天河，揉天突-齐揉膻中、肺俞）之法治疗，咳嗽明显缓解。但患儿面色白中偏黄，湿痰明显（痰鸣音），故二诊时加用健脾术组“补脾土-补肾水-揉外劳”，操作手法重而快，既达健脾化湿，绝生痰之源，又不致闭门留寇，加之膻中、涌泉外敷杏栀散，宣肺泄热，降气化痰，故疾病向愈。方中术组“清胃-逆运内八卦-推四横纹”消食和中，调畅气机，有助提高疗效。lib.nbu.edu.cn杏栀散解杏栀散解杏仁宣肺降气化痰；桃仁活血化瘀散结；栀子虽为苦寒之品，能清热解毒消炎，但有活血消肿止痛、凉血利湿之效，盖其味厚气淡，阴中有阳，其气香透，质轻而浮，是以清泄中尚有宣透之能，于清热泻火中尚能通利小便。三药研末后用鸡蛋清（性平味甘咸，能除烦退热、豁痰开窍，消肿止痛、润泽肌肤）调敷膻中（气之会穴、心包经募穴，临近心肺，侧重调气降气）发挥药、穴协同作用：降气化痰，活血消炎，宣肺泄热。调敷涌泉（肾经之井穴，善能降气而引热下行），治痰喘甚效，盖痰喘必有热象，热升气升而痰壅筑喉，穴药协同，则降气消痰。lib.nbu.edu.cn7风风寒型感冒寒型感冒夹夹滞案滞案患儿，女，10.5个月。咳嗽、流清涕二天伴不思饮食、口气臭秽一天，于2002-04-15日来诊。患儿病前有受凉史，已停母乳喂养，平素予奶粉冲调过浓喂哺，且食油腻厚味。现大便秘结。查：体温正常，面色微黄，山根青，精神尚好，口干欲饮，舌淡红，苔薄白，咽红肿，两肺呼吸音稍粗，余无特殊。辨证：风寒型感冒夹滞证。治则：疏风散寒解表，宣肺止咳，佐消食导滞清热。首诊（2002-04-15下午）处方：开天门-推坎宫各30次，揉乙窝风-揉小天心各100次，清肺经-揉掌小横纹各100次，逆运内八卦60次，推四横纹-清胃-揉板门-退六腑各100次，推三关、分阴阳各50次，揉外劳宫100次，三指揉中脘与双天枢100次（此时儿已安静始睡），揉肺俞100次。嘱忌食油腻等不易消化的食物。lib.nbu.edu.cn二诊（2002-04-16下午）：患儿推治后即安睡觉2小时，醒后饮一奶瓶白开水，晚饭前解大量臭便，精神好，夜间安睡，已主动进食菜米粥。今晨口臭消，食欲好，但仍咳嗽，上午偶闻喉间有痰喘声。查：不发热，面色红润，鼻流清涕，山根色正常，舌淡红，苔薄白，咽查不合作，心肺正常。目前主要给予疏风散寒解表，宣肺化痰止咳。处方：开天门-推坎宫各50次，揉乙窝风-揉小天心各100次，清肺经-揉掌小横纹各200次，揉二马100次，合阴阳50次，清天河水100次，清胃穴-揉板门-逆运内八卦各100次，推四横纹80次，揉外劳宫100次，三指揉中脘与双天枢100次，齐揉膻中、肺俞100次。诊治中未闻及患儿咳嗽，但不断流清涕。2002-04-17日未来诊，告知患儿安好，随访一周正常。lib.nbu.edu.cn探析：本例风寒型感冒患儿出现食欲减退、口气臭秽、大便秘结等乳食停滞、积而生热表现。大便秘结尤能助长气逆、火冒、积痰，盖肺与大肠相表里，即肺有咳喘痰积，必须关心大便畅利否，如便溏、泄泻而剧咳者，先顾肺咳，不必治泻。本例患儿大便必结，在解表宣肺的同时，用推四横纹-清胃-揉板门-退六腑、三指揉中脘与双天枢等操作消食导滞清热，令患儿推治后解出大量臭便，并主动进食，且山根之色复常。lib.nbu.edu.cn幼幼集成曰：“山根，足阴明胃脉所起，大凡小儿脾胃无伤，则山根之脉不现，倘乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹横截于山根之位”。本例即为一验也。食积之因有二：一是乳食不知自节，或过食肥甘、生冷与难消化食物，或喂养不当，乳食无度；二是脾胃素虚，饮食不当，或过用苦寒、峻下药物，损伤脾胃，或患病之后脾胃虚弱。本例风寒犯肺，影响脾胃运化，加上过食油腻厚味，故出现乳食停积。小儿感冒夹滞证临床常见，本例注意解表兼顾消积，二次推治即愈，盖积滞盘踞中焦，则气机不畅，表证也难除。结束语临床上常用推拿操作不过百种，而所见之病千难同一，以有限之术(指推拿操作)治无限之病，意欲按术施证，无异于刻舟求剑。张汉臣通过对前贤配伍施术经验的总结，在临床实践中加以发展，形成了从单个推拿操作到术对或术组，最后组合成推拿处方的思维规律。我的体会是：术对或术组作为推拿处方的基本单元，最能体现配伍施术的原则性和灵活性，方虽大而不杂，理法严谨。w谢谢