糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗解放军总医院内分泌科解放军总医院内分泌科陆菊明陆菊明胰岛素是最有效的降糖治疗药物胰岛素是最有效的降糖治疗药物NathanDM,etal.DiabetesCare32:193203HbA1c最大下降幅度（%）胰岛素二甲双胍磺脲类格列奈类TZDs艾塞那肽普兰林肽DPP-4抑制剂糖苷酶抑制剂-0.8-1.0-1.4-1.5-1.0-0.8-2.0-3.5-2.00-1.0-2.0-3.0HbA1c最大下降幅度（ % ）胰岛素的种类胰岛素的种类动物胰岛素：猪、牛 （短效、中效、长效）人胰岛素 （短效、中效）胰岛素类似物 （超短效、超长效）胰岛素的种类胰岛素的种类人胰岛素 短效 中效 预混：70/30 50/50 60/40 25/75 15/85胰岛素的种类胰岛素的种类超短效胰岛素类似物： 单一制剂：赖脯胰岛素 门冬胰岛素 谷赖胰岛素 预混制剂：30/70 25/75 50/50胰岛素的种类胰岛素的种类超长效胰岛素类似物： 单一制剂：甘精胰岛素 地特胰岛素 德谷胰岛素 预混制剂：德谷胰岛素+超短效制剂1.T1DM不能进食者不能进食者2.正常进食正常进食T1DM常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗3.T2DM口服药失效者口服药失效者起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗4.T2DM临时禁食者临时禁食者胰岛素治疗胰岛素治疗T1DM不能进食者不能进食者1.10%GS100ml(10克克)+短效短效24u/h(1:2.55)2.配制成配制成NS10ml+短效短效1u(250ml+25u)起始滴速起始滴速:1u/h测血糖测血糖1次次/h6-8h,1次次/2h静脉输注胰岛素的剂量调整静脉输注胰岛素的剂量调整血糖值（毛细血管）血糖值（毛细血管）(mmol/L)处处理理16.7停止静滴停止静滴30分钟，给分钟，给50%GS15-20ml，30分钟后再测一次血糖，如分钟后再测一次血糖，如5.6mmol/L，再开始滴注胰岛素，并，再开始滴注胰岛素，并持续给持续给GS减少减少0.3u/h不变不变增加增加0.3u/h增加增加0.6u/h增加增加1u/h1.T1DM不能进食者不能进食者2.正常进食正常进食T1DM常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗3.T2DM口服药失效者口服药失效者起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗4.T2DM临时禁食者临时禁食者胰岛素治疗胰岛素治疗正常进食正常进食T1DM传统方法传统方法:次尿糖次尿糖“+”短效短效4u早餐前早餐前“+”短效短效6u然后根据然后根据4段尿糖段尿糖常规治疗方法常规治疗方法单次注射法单次注射法(适用于有残余胰岛功能者适用于有残余胰岛功能者)中效或长效胰岛素中效或长效胰岛素:1次次/早餐前早餐前起始剂量起始剂量:0.2-0.3u/kg/天天增加增加4-6u/2-4天天1.血糖得到控制血糖得到控制2.或出现低血糖或出现低血糖监测空腹和餐后血糖监测空腹和餐后血糖每天每天23次次法法总量总量0.5-1.0u/Kg/日日1.短效短效+中效中效(1:2):早餐前早餐前(总量总量2/3)短效短效+中效中效(1:2):晚餐前晚餐前(总量总量1/3)2.短效短效+中效中效(1:2):早餐前早餐前短效短效：晚餐前晚餐前中效中效：晚睡前晚睡前常规治疗可达到常规治疗可达到消除高血糖症状，尿糖减少，体重稳定消除高血糖症状，尿糖减少，体重稳定无酮症，维持正常的生长发育无酮症，维持正常的生长发育缺点：缺点：血糖控制不满意血糖控制不满意HbA1c不会正常不会正常易发生慢性并发症易发生慢性并发症强化治疗强化治疗防止和延缓并发症，防止和延缓并发症，如眼、肾、神经如眼、肾、神经需要时间、精力、高的费用，易发生低血糖需要时间、精力、高的费用，易发生低血糖需考虑：需考虑：1.病人依从性病人依从性2.是否有价值是否有价值监测血糖（监测血糖（8次次/日），三餐前后，睡前日），三餐前后，睡前,3amDCCT强化治疗强化治疗：平均血糖平均血糖HbA1c强化强化155+307.2%常规常规231+559.1%DCCT，NEJM 1993，329：977DCCT，NEJM 1993，329：977DCCT，NEJM 1993，329：977强化治疗方法强化治疗方法1.多次皮下注射多次皮下注射(34次次/日日)4次法次法:三餐前短效、睡前中效或三餐前短效、睡前中效或长效长效3次法：次法：早、中餐前早、中餐前:短效短效晚餐前：晚餐前：短效短效+中中效效2.CSII（胰岛素泵）（胰岛素泵）多次皮下注射（一天多次皮下注射（一天4 4次法）次法）（1）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量0.6-0.7u/kg/日日（2）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已1.0u/kg/日，则减日，则减20-30%一天胰岛素总量分配一天胰岛素总量分配-1早餐前早餐前30%（短效）（短效）中、晚餐前中、晚餐前各各22.5%（短效）（短效）晚睡前晚睡前（9-10pm）： 25%（中长效）（中长效）一天胰岛素总量分配一天胰岛素总量分配-2早餐、中、晚餐前各：早餐、中、晚餐前各：20%（超短效）（超短效）晚睡前晚睡前（9-10pm）： 40%（超长效）（超长效）剂量调整剂量调整每隔每隔3天根据天根据FBS，调整中长效胰岛素剂量，调整中长效胰岛素剂量临时调整餐前短效胰岛素用量临时调整餐前短效胰岛素用量并根据前一天餐后血糖调整短效胰岛素并根据前一天餐后血糖调整短效胰岛素根据空腹血糖调整胰岛素剂量方法根据空腹血糖调整胰岛素剂量方法空腹血糖（空腹血糖（mmol/L)(mg/dL)短效胰岛素（短效胰岛素（u）13.9(250)-1-2不变不变+1+2+3+4根据餐前血糖调整根据餐前血糖调整Lispro剂量方法剂量方法餐前血糖餐前血糖(mmol/L)Lispro剂量剂量注射时间注射时间70mg/dLCSII（胰岛素泵）（胰岛素泵）起始剂量：原剂量的起始剂量：原剂量的75%其中其中50%作基础量作基础量50%平均分平均分3份，三餐前注入份，三餐前注入如原剂量如原剂量58u，5875%=44u22u（24u)：24小时内平均进入小时内平均进入7u（3）：三餐前分次注入）：三餐前分次注入剂量调整：基础剂量调整：基础与与餐时餐时胰岛素使用方案介绍胰岛素使用方案介绍(举例）举例）基础基础睡前睡前中中长长效胰岛效胰岛素素1.NPH，2.PZI,Glargine3.LP/NLP/N4.LPLPLPGlargine5.LP/ULPLPNPH6.RRRNPH7.R/NRRNPHU：Ultrolente 作用时间介于作用时间介于NPH和和Glargine之间之间胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案1 1早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案2早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 3早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 LP LP LP Glargine胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案4早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间LP LP NPH NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 5早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间LP LP LP U U NPH1.T1DM不能进食者不能进食者2.正常进食正常进食T1DM常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗3.T2DM口服药失效者口服药失效者起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗4.T2DM临时禁食者临时禁食者胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂受体激动剂生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素或或每日每日3次预混次预混胰岛素胰岛素类似物类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或生生活活方方式式干干预预如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或2010指南：应尽早开始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可可开始口服药和胰岛素的联合治疗开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%，应考虑，应考虑启动胰岛启动胰岛素治疗。素治疗。2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿2007中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗2010年指南：预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南（讨论稿）：稿）：胰胰岛素治素治疗方案方案应该模模拟生理性胰生理性胰岛素分泌的模式，包括素分泌的模式，包括基基础胰胰岛素和素和餐餐时胰胰岛素两部分的素两部分的补充。充。两种口服两种口服药联合治合治疗控制血糖不达控制血糖不达标者可加用每日者可加用每日一次基一次基础胰胰岛素或每日素或每日1-2次次预混胰混胰岛素。素。胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础餐时胰岛素McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素生理分泌模式为基础+餐时双时相T T2 2DMDM口服药失效者：起始治疗口服药失效者：起始治疗先试联合治疗：先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给中或长效胰岛素晚睡前给中或长效胰岛素起始剂量：起始剂量：0.1-0.2u/kg也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算(1)起始均用起始均用10u(2)体重（体重（kg)10=u(3)体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：5-10u肥胖者：肥胖者：10-15u基础胰岛素的主要适用人群口服降糖药口服降糖药物控制不佳物控制不佳的的T2DMT2DM患者患者起始简单，调整方便，一天起始简单，调整方便，一天一次，依从性佳一次，依从性佳疗效确切，安全性良好疗效确切，安全性良好需强化治需强化治疗的患者疗的患者 平稳基础血糖铺垫平稳基础血糖铺垫调整剂量调整剂量每隔每隔3-4天，增加天，增加2-4u，直至直至FBS降到降到5.6mmol/L(100mg/dL)FPG控制在控制在4.46.7mmol/L餐后血糖餐后血糖7%，加餐时胰岛素，加餐时胰岛素甘精胰岛素联合口服降糖药物的疗效研究治疗方案来得时平均剂量A1C降幅（%）治疗时间INSIGHTLantus+OADvs.继续调整继续调整OAD38.128.5IU或或0.410.28IU/kg1.6424WLANMETLantus+Metvs.NPH+Met685IU/d或或0.690.05IU/kg/d2.3636WLAPTOPLantus+OADvs.Premix30RBID28.215.2IU1.7%24WLEADLantus+Amarylvs.NPH+Amaryl32.117.6IU0.99%24WGerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42.Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia .2006; 49: 442451.Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):111-8来得时各种低血糖的发生显著低于NPH，来得时低血糖风险下降约21%-48% Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.与NPH相比，甘精胰岛素平稳无峰，低血糖事件更少21%P0.02P0.002各种症状性低血糖事件/人年得到证实的夜间症状性低血糖事件/人年一项开放性，随机研究，入组756例口服药控制不佳的T2DM患者,使用NPH和来得时两组，实验终点FBG5.5mmol/LAT. LANTUS 研究：2468（医生调整）与123 （患者调整）二种剂量调整方案同样安全有效*p0.001baselinetoendpoint1.1*1.41.21.00.80.60.40.20Algorithm1(n=2,315)Algorithm2(n=2,273)ChangeinHbA1c(%)Overall-1.15% HbA1c1.2*655035205Algorithm1(n=2,315)Algorithm2(n=2,273)ChangeinFBG(mg/dl)57mg/dl(3.2mmol/l)*62mg/dl(3.4mmol/l)*0ChangeinFBG(mmol/l)0.51.01.52.02.53.03.5方案方案1（2468方案医生调整）方案医生调整）方案方案2（123方案患者自我调整）方案患者自我调整）患者调整采用简便的患者调整采用简便的1,2,3方案，平均剂量从方案，平均剂量从23.5U增至增至45U医生调整采用类似医生调整采用类似2,4,6,8方案，平均剂量从方案，平均剂量从22.3U增至增至41U1 1次次/ /日预混人胰岛素日预混人胰岛素70/3070/30安全性安全性与基础胰岛素相当与基础胰岛素相当KiloC.etal.JournalofDiabetesandItsComplications2003;17:307-313此项研究证明应用预混人胰岛素可为患者提供基础胰岛素之外的另一个安全有效的胰岛素起始治疗方案1次/日预混人胰岛素70/30低血糖发生率与基础+口服药方案无显著差别12周内报告的低血糖事件NPH+NPH+二甲双胍二甲双胍预混人胰岛素预混人胰岛素+ +二甲双胍二甲双胍接受治疗的患者例数接受治疗的患者例数47474747发生任意事件的患者例数发生任意事件的患者例数（百分比）（百分比）13(28%)13(28%)15(32%)15(32%)严重低血糖严重低血糖0 00 0轻度低血糖轻度低血糖6(13%)6(13%)9(19%)9(19%)仅有症状仅有症状10(21%)10(21%)11(23%)11(23%)夜间低血糖夜间低血糖11(23%)11(23%)11(23%)11(23%)SunP.etal.CurrMedRes2007;23(12):3017-3023HbA1c变化幅度（ % ）2 2次次/ /日预混人胰岛素日预混人胰岛素70/3070/30起始治疗比起始治疗比基础胰岛素更有效地降低基础胰岛素更有效地降低HbAHbA1c1c与甘精胰岛素相比应用预混人胰岛素后HbA1c变化幅度*p0.053个月6个月9个月12个月15个月18个月*0.10-0.1-0.2-0.3预混人胰岛素预混人胰岛素70/3070/30与基础与基础+ +口服药方案相比：口服药方案相比：低血糖安全性相当低血糖安全性相当SchielR.etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2008;116:58-6416周内未发生严重低血糖事件（严重低血糖指需要注射葡萄糖或胰升血糖素）人均轻度低血糖事件+甘精胰岛素+甘精胰岛素+预混人胰岛素70/30或75/252.22.32.0各组间无显著性差异格列美脲格列美脲二甲双胍预混人胰岛素预混人胰岛素70/3070/30与基础与基础+ +口服药方案相比：口服药方案相比：满意度相似满意度相似SchielR.etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2008;116:58-64+甘精胰岛素+甘精胰岛素+预混人胰岛素70/30或75/25满意度（总分为36分）31.67.636.25.030.96.1各组间无显著性差异=格列美脲格列美脲二甲双胍2010年指南：适时开始胰岛素强化治疗2010中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 （讨论稿）（讨论稿）在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时可采用餐时+基础胰岛素或每日三次基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物进行胰岛进行胰岛素强化治疗素强化治疗2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿预混胰岛素治疗预混胰岛素治疗1.OHA可不停用（胰岛素促泌剂应停用）可不停用（胰岛素促泌剂应停用）2.一天一天2次法次法注射胰岛素注射胰岛素早、晚餐前：短效早、晚餐前：短效+中效中效起始剂量：起始剂量：0.2-0.8u/kg/日日常用需要量：常用需要量：1u/kg/日日剂量分配：早、晚餐前各剂量分配：早、晚餐前各50%短短:中效比例中效比例30:70，50:503.可以试用可以试用一天一天3次法次法5.06.07.08.09.010.0HbA1c (%)6.77.57.06.99.28.59.59.76.8*8.7-2.8%-2.6%-1.0%-2.5%-1.9%INTITATE11-2-3 study2Yang 3Malone6IMPROVE5* 为推算值，原文未提及1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866, 3. Yang et al. Diabetes care 2008; 31:852-6, 4. Liebl A et al. Diabetes, Obes&Metab 2009:11(1):45-52, 5. Yang et al. Current Medical Research&Opinion 2009; 25:2643-54, 6. Ilag et al. Clin Ther 2007;29:1254-70.预混胰岛素每日两次注射起始治疗 显著降低HbA1c水平7.28.4-1.2%PREFER47.48.7-1.3%Malone61.T1DM不能进食者不能进食者2.正常进食正常进食T1DM常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗3.T2DM口服药失效者口服药失效者起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗4.T2DM临时禁食者临时禁食者胰岛素治疗胰岛素治疗Heise T et al. Diabetes Care. 2009;32:1431-33时间（h）诺和锐 30 每日三次注射甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素 TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐 30每日三次注射与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线HbA1c 6.5%(AACE, IDF goal)HbA1c 7.0%(ADA goal)HbA1c达标率（达标率（%）Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866美国门冬胰岛素301-2-3研究:随着注射次数的增加，患者达标率增高诺和锐 30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c (%)时间 (weeks)基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%Tid HbA1c改变: 2.82%Bid HbA1c改变: 2.52%诺和锐 30 每日二次注射 诺和锐 30 每日三次注射 Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856优泌乐25干预12周前后动态血糖谱的变化CSII（胰岛素泵）（胰岛素泵）起始剂量：原剂量的起始剂量：原剂量的75%其中其中50%作基础量作基础量50%平均分平均分3份，三餐前注入份，三餐前注入如原剂量如原剂量58u，5875%=44u22u（24u)：24小时内平均进入小时内平均进入7u（3）：三餐前分次注入）：三餐前分次注入剂量调整：基础剂量调整：基础与与餐时餐时1.T1DM不能进食者不能进食者2.正常进食正常进食T1DM常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗3.T2DM口服药失效者口服药失效者起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗4.T2DM临时禁食者临时禁食者胰岛素治疗胰岛素治疗T2DM已用胰岛素，临时禁食者已用胰岛素，临时禁食者改为静脉输注，起始剂量：改为静脉输注，起始剂量：1-2u/h同时给同时给GS5-10克克/h每小时监测血糖每小时监测血糖静脉输注胰岛素的剂量调整静脉输注胰岛素的剂量调整血糖值（毛细血管）血糖值（毛细血管）(mmol/L)处处理理16.7停停止止静静滴滴30分分钟钟，给给50%GS15-20ml，30分分钟钟后后再再测测一一次次血血糖糖，如如5.6mmol/L，再再开开始始滴滴注注胰胰岛岛素，并持续给素，并持续给GS减少减少0.3u/h不变不变增加增加0.3u/h增加增加0.6u/h增加增加1u/h谢 谢 !