慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF)同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院肾内科肾内科 崔春黎崔春黎 慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRF）定义定义流行病学流行病学病因病因发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRF）CRF定义定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学CRF患患病率病率1970s: 300- -500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: : 美国，日本美国，日本 1100-1300+/ 106 欧洲，加拿大：欧洲，加拿大：500-900 +/ 106在人类死亡原因中的位置在人类死亡原因中的位置：第：第59位位慢性肾衰竭的主要病因慢性肾衰竭的主要病因1970s:1970s: 1.1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(CIN)3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病 (DN)4. .高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.5.遗传性肾疾病：遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome.6.6.其它其它慢性肾衰竭的主要病因慢性肾衰竭的主要病因1990s1990s（发达国家发达国家）: : 1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA:40%)(USA:40%) 2. 2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%) 3. 3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约10%)10%)， 4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 5.5.囊性肾病变囊性肾病变( (如如PKD)PKD) 6. 6.其它其它: : 缺血性肾病缺血性肾病1990s 1990s （发展中国家发展中国家）: : 1.1.慢性肾炎慢性肾炎， 2.2.糖尿病肾病糖尿病肾病或或高血压肾损害高血压肾损害3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4. .其它其它 . . 发病机理（发病机理（Pathogenesis）一一. 为什么为什么CRF时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？二二. 为什么为什么CRF会进行性发展？会进行性发展？ 共同参与共同参与! !发病机理（发病机理（Pathogenesis） 为什么为什么CRF时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用（“邪气重邪气重”）某些重要物质缺乏某些重要物质缺乏 （“正气衰正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等等( (矫枉失衡学说矫枉失衡学说) ) 营养素：蛋白，热量，矿营养素：蛋白，热量，矿 物质等物质等 矫枉失衡学说矫枉失衡学说尿毒症毒素尿毒症毒素( (Uremic Toxins) )氢氢(H(H+),),磷磷(P)(P)尿素尿素: : 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 , , 氢酸盐氢酸盐 肌酐肌酐; ; 胍类胍类:甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸酚类；多胺酚类；多胺, ,其它胺类；吲哚：其它胺类；吲哚：羟基吲哚羟基吲哚甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH) PTH) 2MG（ 2微球蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”：糖基化终未产物糖基化终未产物( (AGE) 终末氧化蛋白终末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸同型半胱氨酸( (HcyHcy) )发病机理（发病机理（Pathogenesis）为什么为什么CRF会进行性发展？会进行性发展？血液动力学变化（血液动力学变化（肾小球高滤过肾小球高滤过）代谢变化代谢变化 （肾小管高代谢肾小管高代谢）尿毒症毒素尿毒症毒素 (甲基胍甲基胍,PTH, ,PTH, H H+, ,等等)细胞因子细胞因子-生长因子生长因子-血管活性物质血管活性物质 遗传因素：遗传因素：“肾衰基因肾衰基因” 基因多态性（基因多态性（如如ACE基因）基因） 其他其他 ：为什么为什么CRF会进行性发展？会进行性发展？肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 微血栓形成微血栓形成 系膜外基质增多系膜外基质增多 肾单位破坏肾单位破坏CRF加重加重 肾肾 小小 球球 硬硬 化化肾肾 小小 球球 内内 高高 血血 压压慢性肾衰渐进性发展的机制之一慢性肾衰渐进性发展的机制之一“高滤过综合征高滤过综合征”原因原因：高血压，高血压，DMDM，CRF，肥胖，肥胖，高脂，高脂，老年老年.SNGFR升高升高: : QA , PGC ，SNGFR均均 升高升高肾小球通透性增高肾小球通透性增高: : 蛋白尿蛋白尿高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗: : 糖耐量糖耐量, DM, DM内皮功能紊乱内皮功能紊乱: : 微血管病变微血管病变肾小球硬化和肾小球硬化和 肾功能损害肾功能损害: : CRF进展加快进展加快肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 肾单位肾单位 进行性损坏进行性损坏间质单个核间质单个核细胞侵润细胞侵润 释放某些细胞因子释放某些细胞因子 和生长因子和生长因子 刺激成纤维细胞刺激成纤维细胞细胞外基质增多细胞外基质增多小管内液小管内液 FeFe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 ATPATP合成增加合成增加 补体旁路激活补体旁路激活(C3(C3途经途经) ) 膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成(C(C5b-95b-9) ) 肾小管肾小管氧耗增加氧耗增加慢性肾衰慢性肾衰高血糖，高血压高血糖，高血压总结总结慢性肾衰的发展是多种因素共同作慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！用的结果！慢性肾衰病理表现慢性肾衰病理表现肾肾 小小 球球 硬硬 化化肾肾 间间 质质 纤纤 维维 化化肾肾 血血 管管 损损 伤：伤： 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾肾 动动 脉硬化脉硬化 肾肾 动动 脉狭窄脉狭窄/ /血栓栓塞血栓栓塞慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现(I)(I)( (各种代谢紊乱各种代谢紊乱) )水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱：H2O，Na: : 水钠过多水钠过多; ; 脱水脱水 H+, K : 代酸代酸; 高钾血症高钾血症, 低钾血症低钾血症 Ca, P : 高磷血症高磷血症, 低钙血症低钙血症氮质血症氮质血症 ( (ScrScr ,BUN ) ,BUN )其它其它：脂代谢脂代谢: : 糖代谢糖代谢: : 维生素代谢（维生素代谢（B B6 6,. ),. ) 微量元素代谢微量元素代谢( Se, Zn .)( Se, Zn .)慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现(II)(II) 各系统表现各系统表现 可能的误诊可能的误诊消化系统：消化系统：厌食，恶心厌食，恶心，. . 肝炎，胃癌肝炎，胃癌. 血液系统血液系统: : 贫血，出血贫血，出血， “再障再障”,“,“贫血待查贫血待查”心血管系统心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病心肌病”呼吸系统呼吸系统: : 气短，气短，“尿毒症肺尿毒症肺” ” 间质性肺炎间质性肺炎神经系统神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风癫痫，中风 ， 骨骼系统：骨骼系统：肾性骨病肾性骨病 “风湿病风湿病”, ,关节关节炎炎内分泌系统内分泌系统： PTHPTH增高，增高，.其它系统：系统：免疫，生殖，皮肤，免疫，生殖，皮肤， 肌肉肌肉, ,高血压发生机制高血压发生机制肾性骨营养不良（肾性骨病）肾性骨营养不良（肾性骨病）慢性肾衰竭的主要并发症慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症；高钾血症；尿毒症脑病尿毒症脑病急性感染；急性感染； 大出血；大出血；慢性并发症慢性并发症肾性贫血肾性贫血肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病周围神经炎周围神经炎继发性淀粉样变继发性淀粉样变( ( 2 2-MG-MG升高升高) )其它其它肾功能衰竭分期表现肾功能衰竭分期表现肾储备能力下降期肾储备能力下降期 Scr 133mol/L 患者无症状患者无症状肾功能不全失代偿期（氮质血症期）肾功能不全失代偿期（氮质血症期）Scr 445mol/L 贫血明显，夜尿增多及电解质失调贫血明显，夜尿增多及电解质失调尿毒症期尿毒症期 Scr 800mol/L 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显慢性肾衰的主要实验室检查慢性肾衰的主要实验室检查血常规，尿常规血常规，尿常规肾功能肾功能( (Scr,BUN,Ccr,GFRScr,BUN,Ccr,GFR) )电解质测定、电解质测定、血气分析血气分析肾小管功能肾小管功能( (浓缩，酸化，浓缩，酸化，.).)营养状况营养状况（Alb, Fe,.),Alb, Fe,.),有关血生化有关血生化影像学检查影像学检查：B B超，超，X X线线，CTCT等等核医学核医学：肾图，肾血流图肾图，肾血流图其它其它CRF的诊断的诊断1 1。确定慢性肾衰竭确定慢性肾衰竭2 2。加重肾功能恶化因素的诊断。加重肾功能恶化因素的诊断3 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病。分析引起慢性肾衰的基础疾病4 4。明确肾衰竭具体分期。明确肾衰竭具体分期最后作出完整诊断最后作出完整诊断 确定确定CRFCRF与急性肾衰（与急性肾衰（ARF鉴别鉴别： 急性肾损伤病史急性肾损伤病史 影像学检查影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰， 脱水，高分解状态等。脱水，高分解状态等。促肾功能恶化的因素的诊断促肾功能恶化的因素的诊断血容量不足血容量不足感染感染肾毒性药物肾毒性药物血压波动血压波动劳累劳累尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常急性应激状态急性应激状态饮食饮食基础疾病的诊断基础疾病的诊断病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查 超声波检查等超声波检查等肾活检肾活检 慢性肾衰的分期慢性肾衰的分期 Scr(mgScr(mg/dl)/dl) Ccr(mlCcr(ml/min)/min) I I. .肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 1.5-2.01.5-2.0IIII. .肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 2.1-5.02.1-5.0 50-20 50-20IIIIII. .肾功能衰竭期肾功能衰竭期 5.1-7.95.1-7.9 20-10 20-10IV.IV. 尿毒症尿毒症期期 10 8.0肾功能衰竭肾功能衰竭K/DOQIK/DOQI分期分期分期分期 描述描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1 肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加 90902 2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降606089893 3 GFRGFR中度下降中度下降303059594 4 GFRGFR严重下降严重下降151529295 5肾衰竭肾衰竭1560 0.6-0.960 0.6-0.9 GFR25-60 GFR25-60 0.6 0.6 GFR5-25 GFR5-25 0.3-0.6 0.3-0.6 加用加用 _ _*EAA:*EAA:即即必需氨基酸必需氨基酸；-KA: -KA: 即即-酮酸酮酸CRFCRF饮食饮食: :合理的结构与摄入量合理的结构与摄入量钠的摄入：钠的摄入：何时限钠？何时限钠？钾的摄入：钾的摄入：何时限钾？何时限钾？给予低磷饮食给予低磷饮食，每日不超过，每日不超过600mg600mg饮水：饮水：何时限水及补液量？何时限水及补液量？ 高高热热量量摄摄入入：摄摄入入足足量量的的碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪，以以供供给给人人 体体 足足 够够 的的 热热 量量 ， 热热 量量 每每 日日 约约 需需 125 6Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减消瘦或肥胖者宜酌情予以加减 非透析对症治疗：非透析对症治疗：1 1，水电酸平衡，水电酸平衡1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调（2 2）高钾血症）高钾血症 血血钾血症钾血症6 65mmol5mmolL L l0 l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 稀释稀释后后 IVIV（慢！）慢！） 5 5NaHCO3 100ml IV NaHCO3 100ml IV （5 5分钟分钟完）完） 5050葡萄葡萄5050一一l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素612U iv612U iv drip drip 透析透析（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（4 4）钙磷平衡失调）钙磷平衡失调非透析对症治疗：非透析对症治疗：2 2，心血管和肺并发症，心血管和肺并发症（1 1）高血压）高血压（2 2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：）尿毒症肺炎：透析透析非透析对症治疗：非透析对症治疗：3 3，血液系统并发症，血液系统并发症小量多次输新鲜血小量多次输新鲜血红红细细胞胞生生成成素素( (重重组组人人红红细细胞胞生生成成素素r-HuEPOr-HuEPO，简称简称EPO)EPO)。 EP0EP0的副作用：的副作用：高血压、高血压、头痛头痛癫痫发作（偶发）癫痫发作（偶发）非透析对症治疗非透析对症治疗4 4、肾性骨营养不良症、肾性骨营养不良症 骨化三醇骨化三醇5 5、感染、感染 应选用肾毒性最小的药物应选用肾毒性最小的药物6 6、神经精神和肌肉系统症状、神经精神和肌肉系统症状 充分透析充分透析7 7、其他、其他（1 1）糖尿病肾衰竭）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素调整胰岛素（2 2）皮皮肤肤痉痉痒痒 外外用用乳乳化化油油剂剂，口口服服抗抗组组胺胺 药药，控控制制磷磷的的摄摄入入及及强强化化透透析析，有有部部分患者有效。分患者有效。ACEI，AT1A， LPD延缓延缓CRF病程进展的作用病程进展的作用Effect of Diet & ACEIEffect of Diet & ACEI，AT1A on AT1A on hyperfiltrationhyperfiltration入球小动脉入球小动脉 AII，NPDACEI，AT1A， LPD入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉慢性肾衰竭的主要慢性肾衰竭的主要替代治疗替代治疗血液透析血液透析( (人工肾人工肾) )：人工合成高分子半透膜：人工合成高分子半透膜腹膜透析腹膜透析：腹膜半透膜：腹膜半透膜肾肾 移移 植植：尸体肾，活体肾：尸体肾，活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums)其它血液净化疗法：其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗连续肾替代治疗(CRRT)(CRRT)：连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)， CAVHD,CAVHD,连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)，CVVHDCVVHD 便携式人工肾便携式人工肾预预 后后早、中期慢性肾衰竭早、中期慢性肾衰竭 病因、病期、干预病因、病期、干预晚期慢性肾衰竭晚期慢性肾衰竭 透析治疗是否充分、全身一透析治疗是否充分、全身一般情况般情况CRF的三级预防的三级预防一级预防一级预防(Primary Prevention)(Primary Prevention) 积极预防，防止积极预防，防止CRFCRF发生发生二级预防二级预防(Secondary Prevention)(Secondary Prevention) 延缓早中期延缓早中期CRFCRF发展发展三级预防三级预防(Tertiary Prevention)(Tertiary Prevention) 防治尿毒症并发症，提高存活率防治尿毒症并发症，提高存活率CRF的治疗展望的治疗展望早期防治率显著提高，非透析治疗改进早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRFCRF病人病程延缓，生活病人病程延缓，生活质量改善质量改善替代治疗的普及替代治疗的普及：5 5年存活率年存活率 9595实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化佩戴式；植入式佩戴式；植入式肾移植的普及、提高：肾移植的普及、提高：免疫抑制，免疫抑制， 免疫耐受，异种移植；组织免疫耐受，异种移植；组织- -器官工程器官工程