小儿鼾症及急、慢扁桃体炎治疗 睡睡眠眠呼呼吸吸障障碍碍是是指指睡睡眠眠过过程程中中出出现现的的呼呼吸吸障障碍碍，包包括括睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征、低低通通气气综综合合征征、上上气气道道阻阻力力综综合合征征、慢慢性性肺肺部部及及神神经经肌肌肉肉疾疾患患引引起起的有关的睡眠呼吸障碍等。的有关的睡眠呼吸障碍等。分类： 阻塞性阻塞性 - 口鼻气流停止，但存在胸口鼻气流停止，但存在胸 腹式呼吸运动。腹式呼吸运动。中枢性中枢性 - 口鼻气流及胸腹式呼吸运口鼻气流及胸腹式呼吸运 动都停止。动都停止。混合性混合性 一次呼吸暂停过程中先出现一次呼吸暂停过程中先出现 中枢性呼吸暂停，然后出现中枢性呼吸暂停，然后出现 阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停临床表现：发育延迟发育延迟语言缺陷语言缺陷吞咽慢、食欲下降吞咽慢、食欲下降生长困难生长困难听力下降，传导性耳聋听力下降，传导性耳聋 白天症状白天症状: : 晨起头痛晨起头痛 白天睡眠或瞌睡白天睡眠或瞌睡上课注意力不集中上课注意力不集中学习成绩下降学习成绩下降反叛或攻击行为活动增多反叛或攻击行为活动增多不正常的害羞不正常的害羞夜间症状：张口呼吸张口呼吸 入睡打鼾入睡打鼾 夜间磨牙夜间磨牙 睡眠不安睡眠不安 流涎、吐白沫、流涎、吐白沫、 出汗出汗梦游梦游 噩梦、夜晚恐惧噩梦、夜晚恐惧病因： 解剖因素解剖因素腺样体肥大腺样体肥大扁桃体肥大扁桃体肥大鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻炎鼻炎鼻息肉鼻息肉先天性小下颌先天性小下颌鼻甲肥大鼻甲肥大后鼻孔狭窄或闭锁后鼻孔狭窄或闭锁巨舌巨舌其它因素：肥胖肥胖神经、肌肉性疾病等神经、肌肉性疾病等腺样体肥大腺腺样样体体也也叫叫咽咽扁扁桃桃体体或或增增殖殖体体，长长在在鼻鼻咽咽顶顶部部与与咽咽后后壁壁处处，属属于于淋淋巴巴组组织织，表表面呈桔瓣样。面呈桔瓣样。腺腺样样体体和和扁扁桃桃体体一一样样，生生后后逐逐渐渐长长大大。小小婴婴儿儿也也可可生生后后即即有有腺腺样样体体肥肥大大，但但其其生生理理性性肥肥大大期期是是210岁岁，4-6岁岁时时最最大大，10岁以后逐渐萎缩。岁以后逐渐萎缩。引起腺样体肥大的原因： 1.急性炎症可使腺样体充血、肿胀而急性炎症可使腺样体充血、肿胀而肥大；肥大；2.慢性鼻炎、鼻窦炎的分泌物长期反慢性鼻炎、鼻窦炎的分泌物长期反复的刺激而使腺样体增生肥大；复的刺激而使腺样体增生肥大；3.因过敏反应导致局部水肿而使腺样因过敏反应导致局部水肿而使腺样体肥大；体肥大； 4.遗传因素。遗传因素。 纤维鼻咽镜下肥大腺样体纤维鼻咽镜下肥大腺样体X线片线片ABAABAN腺腺样样体体组组织织存存在在生生理理肥肥大大期期，大大多多数数儿儿童童是是不不因因腺腺样样体体的的生生理理肥肥大大而出现鼻堵、打鼾症状的。而出现鼻堵、打鼾症状的。如如有有异异常常的的腺腺样样体体组组织织增增生生肥肥大大，则可以出现以下症状：则可以出现以下症状：1.鼻堵、呼吸不畅鼻堵、呼吸不畅-尤尤以以夜夜间间加加重重。严严重重时时可可出出现现呼呼吸吸暂暂停停，从从而而使使睡睡眠眠质质量量下下降降，大大脑脑处处于于慢慢性性缺缺氧氧状状态态，整整天天昏昏昏昏沉沉沉沉，精精神神欠欠佳佳，记记忆忆力力减退，学习成绩下降。减退，学习成绩下降。2.心肺改变心肺改变-长长期期鼻鼻堵堵呼呼吸吸不不畅畅，使使心心肺肺功功能能受受到到影影响响，严严重重者者可可引引起起肺肺心心病，心肌受损，甚至心力衰竭。病，心肌受损，甚至心力衰竭。3.颌面骨的改变颌面骨的改变-鼻鼻堵堵、呼呼吸吸不不畅畅，可可影影响响颌颌面面骨骨的的发发育育，形形成成特特殊殊面面容容，即即所所谓谓“腺腺样样体体面面容容”，表表现现为为上上颌颌骨骨长长、上上唇唇上上翘翘，前前齿齿外呲，上腭较高，表情呆滞。外呲，上腭较高，表情呆滞。腺样体面容腺样体面容4.发音的改变 -有有的的患患儿儿因因鼻鼻堵堵塞塞还还可可使使发发音音受受到到影影响响，形形成成闭闭塞性鼻音。塞性鼻音。5.听力的改变 -因因腺腺样样体体肥肥大大压压迫迫咽咽鼓鼓管管鼻鼻咽咽部部开开口口，导导致致中中耳耳炎、听力下降。炎、听力下降。检查：1.病史病史2.拍鼻咽侧位片拍鼻咽侧位片3.纤维喉镜检查纤维喉镜检查4.听力检测听力检测5.夜间呼吸睡眠监测夜间呼吸睡眠监测治疗：保守治疗保守治疗治疗鼻炎，治疗鼻炎，抗过敏治疗抗过敏治疗手术治疗手术治疗切除腺样体切除腺样体急性扁桃体炎 急性扁桃体炎急性扁桃体炎（acute tonsillitis）为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。多发生于儿童及青年，在春秋两季气温变化时最易发病。中医称扁桃体为“乳娥”，称急性扁桃体炎为“烂乳娥”、“喉娥风”。 一、病因一、病因1、致病菌：、致病菌：乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、及腺病毒或鼻病毒、单纯疱疹病毒等也可引起本病。近年来发现有厌氧菌感染者。2、诱发因素、诱发因素：机体抵抗力降低时。受凉、潮湿、过度疲劳、烟酒过度、有害气体刺激、上呼吸道有慢性病灶存在等。3、流行病学、流行病学：病原体经飞沫或直接传播，有传染性。通常呈散发性，偶有集体生活者（如部队、工厂、学校）中暴发流行。二、病理二、病理：1 1、急性卡他性扁桃体炎：、急性卡他性扁桃体炎：多为病毒引起。病变较轻，炎症仅局限在粘膜表面，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。2 2、急性滤泡性扁桃体炎：、急性滤泡性扁桃体炎：炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。可于隐窝口之间的粘膜下呈现黄白色斑点。3 3、急性隐窝性扁桃体炎：、急性隐窝性扁桃体炎：扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口排出。有时互相连成一片形似假膜，易于拭去。 临床临床上上将急性扁桃体炎分为两类：急性卡他性急性卡他性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎。扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎。三、临床表现三、临床表现3型扁桃体炎的症状相似，急性卡他性扁桃体炎的全身症状及局部症状均较轻。 1、全身症状、全身症状 多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。 （1）起病急，可有畏寒、高热。一般持续35天。 （2）头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。 （3）小儿可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。 2、局部症状、局部症状 为主要症状。 （1）咽痛，为急性扁桃体炎的主要症状。初期多为一侧咽痛，继而可发展到对侧。吞咽及咳嗽时咽痛加重。疼痛较剧者可致吞咽困难，也可引起耳部放射痛。 （2）言语不清。 （3）炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，可出现耳闷、耳鸣、耳痛，有时可引起听力下降。 （4）葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎四、检查四、检查1、患者呈急性面容，面色潮红，高热，不愿说话，或畏痛而拒作吞咽动作。口臭，伸舌时见有舌苔。2、咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最明显。3、腭扁桃体肿大，在表面可见黄白色点状脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。4、下颌角淋巴结肿大，且有明显压痛。有时因疼痛而感转头不便。5、血液学检查：白细胞总数升高，中性白细胞增多。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：根据临床表现及检查注意鉴别诊断：咽白喉、溃疡性咽炎及血液病性咽峡炎鉴别诊断鉴别诊断急性扁桃体炎 咽 白 喉 樊尚氏咽峡炎 发病 突然较缓较缓 全身情况 高热、畏寒、头痛、四肢酸痛,与体温成比例 低热，中毒貌(脸白,脉快弱、虚脱）与体温不成比例 不明显咽痛 剧烈，咽下困难 轻 单侧 鉴别诊断鉴别诊断急性扁桃体炎 咽 白 喉 樊尚氏咽峡炎 部位 双侧扁桃体 扁桃体咽部 单侧扁桃体 局部伪膜呈黄白色，不超扁体，易擦去，不留出血创面 灰白色，超扁桃体区，不易擦去，留出血创灰黄色，腐肉状，臭，易擦，留溃疡面颈淋巴结肿大 下颌角，双侧 显著，呈“牛颈”单侧 鉴别诊断鉴别诊断急性扁桃体炎 咽 白 喉 樊尚氏咽峡炎 白细胞 增高 ， 早期蛋白尿 致病菌 链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌白喉杆菌 梭形杆菌、樊氏螺旋菌六、并发症六、并发症1、局部并发症：、局部并发症： 最常见者最常见者为扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿 也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及急性鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。 2、全身并发症：、全身并发症： 急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性肾炎等。七、治疗七、治疗1 1、一般疗法：、一般疗法：（1）隔离（2）卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养，疏通大便（3）咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。2 2、抗生素应用：、抗生素应用：为主要治疗方法。青霉素为首选。可酌情使用糖皮质激素。3 3、局部治疗：、局部治疗：漱口水漱口；含化片。4 4、中医中药：、中医中药：如银翘甘桔汤、清咽防腐汤。5 5、手术治疗：、手术治疗：本病反复发作，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退后实行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。一、病因一、病因1、致病菌：主要为链球菌、葡萄球菌。2、屡发急性扁桃体炎，隐窝引流不畅。3、继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染。4、与自身变态反应有关。二、病理二、病理1、增生型增生型：炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，腺体增大、质软，突出与腭弓之外。镜检可见腺体淋巴组织增生，生发中心扩大，丝状核分裂明显，吞噬活跃。2、纤维型纤维型：淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连，病灶感染多为此型。3、隐窝型隐窝型：腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。三、临床表现三、临床表现1、有反复发作咽痛、易感冒或扁桃体周脓肿的病史，或伴有扁桃体源全身性疾病的症状。2、咽部经常不适或口臭。3、在炎症时期容易产生各种反射失调现象。如阵发性咳嗽、咽异物感、刺痛感或各种感觉异常。4、扁桃体过于肥大，可引起呼吸困难、咽下困难，或言语含糊不清，常见于幼儿。5、隐窝脓栓被咽下，对胃肠敏感病人可以起消化障碍。6、由于毒素吸收，可引起头痛、四肢无力、易疲劳或低热。四、检查四、检查1、触诊扁桃体有硬感。2、腭舌弓明显慢性充血。常为临床诊断依据。扁桃体本身在慢性期常无慢性充血。3、隐窝口处可有黄白色脓栓。4、扁桃体大小不定。3岁以下儿童期扁桃体可呈生理性肥大；成人的慢性扁桃体炎，扁桃体常呈萎缩型，体积虽小，危害更大。此外尚有一种包埋型扁桃体。病灶性扁桃体以一度肿大或包埋型者较多。5、一侧或两侧下颌角淋巴结肿大。慢性扁桃体炎扁桃体大小分度扁桃体大小分度度：扁桃体在扁桃体窝内；度：扁桃体超过咽腭弓；度：扁桃体超过中线。扁桃体肿大度五、鉴别诊断五、鉴别诊断1、扁桃体生理性肥大扁桃体生理性肥大：（1）症状：多见于小儿和青少年，无反复炎症发作病史。（2）查体：扁桃体光滑、色淡，隐窝口清洁，无分泌物潴留与周围组织无粘连，触之柔软。2、扁桃体角化症扁桃体角化症：（1）扁桃体隐窝口上皮过度角化所致。（2）查体：扁桃体隐窝口白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固不易擦拭掉，如用力擦之，则留有出血创面。类似角化物也可见于咽后壁和舌根等处。3、扁桃体肿瘤扁桃体肿瘤：（1）可由恶性肿瘤、淋巴肉芽肿和白血病引起。（2）检查：一侧扁桃体迅速增大，或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有同侧颈淋巴结肿大。须行活检确诊。 扁桃体角化症扁桃体肿瘤 六、并发症六、并发症 慢性扁桃体炎在机体受凉受湿、全身衰竭、内分泌紊乱、植物神经系统失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症。如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。 慢性扁桃体炎常被视为全身感染“病灶”之一。至于如何把病灶和全身性疾病联系起来，目前尚无客观确切的办法。在研究病情时，应考虑以下几点：1、询问病史：如病灶性疾病与扁桃体炎有相伴急性发作的病逝，则可推知在病因上可能有联系。2、实验室检查：测定ESR、ASO、RF、心电图等。3、实行诊断性扁桃体切除术。七、治疗七、治疗1 1、非手术疗法非手术疗法（1）抗菌药物结合免疫疗法。如应用有脱敏作用的细菌制剂、增加免疫力的药物。（2）局部涂药、隐窝灌洗以及激光疗法。（3）加强体育锻炼，增加体质和抗病能力。2 2、手术疗法：、手术疗法：施行扁桃体切除术。扁桃体手术的适应症（1）扁桃体过度肥大，已影响呼吸扁桃体过度肥大，已影响呼吸和睡眠。和睡眠。（2）慢性扁桃体炎经常反复发作，）慢性扁桃体炎经常反复发作，一年内发炎一年内发炎4-5次以上。次以上。（3）曾经有过扁桃体周围炎和周围）曾经有过扁桃体周围炎和周围脓肿的。脓肿的。经过抗生素如青霉素、头霉经过抗生素如青霉素、头霉素、红霉素和其它的对症治疗，素、红霉素和其它的对症治疗，大约大约7-10天痊愈。有的孩子经常反天痊愈。有的孩子经常反复发作急性扁桃体炎，一年复发作急性扁桃体炎，一年4-5次，次，甚至一月一次，形成慢性扁桃体甚至一月一次，形成慢性扁桃体炎。炎。 （4）病灶型的扁桃体炎。因扁桃体）病灶型的扁桃体炎。因扁桃体炎并发肾炎、风湿性心脏病炎并发肾炎、风湿性心脏病、心肌炎、风湿性关节炎及牛皮心肌炎、风湿性关节炎及牛皮癣等。癣等。这类病人在病情稳定期可以将扁桃体切除。这类病人在病情稳定期可以将扁桃体切除。（5）不明原因的长期低烧，扁桃体不明原因的长期低烧，扁桃体本身有慢性炎症，在排除了其本身有慢性炎症，在排除了其它内科疾病时可切除扁桃体。它内科疾病时可切除扁桃体。（6）扁桃体角化症或上面有结石、）扁桃体角化症或上面有结石、息肉样增生、囊肿和其它的息肉样增生、囊肿和其它的良性肿物。良性肿物。二、禁忌证：二、禁忌证：1、急性炎症时一般不实行手术，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不做手术。若扁桃体炎症会导致血液病恶化，必须手术切除时，应充分准备，精心操作，并在整个围手术期采取综合治疗。3、严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。5、妇女月经期前和月经期、妊娠期，不宜手术。6、病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高。白细胞计数特别低者，不宜手术。三、术前准备：三、术前准备： 、详细询问病史和体格检查：、详细询问病史和体格检查：包括血象、血凝分析、肝功、HBV、ESR、RF、ASO、免疫球蛋白、心肺透视、心电图、血压测量及小便常规检查。 、术前四小时禁饮食。、术前四小时禁饮食。 、术前用药：、术前用药：1）手术前夜给予适量镇静安眠药。2）术前半小时给予适量阿托品和苯巴比妥钠。3）采用局麻者手术前以1%丁卡因喷雾咽部3-4次。4）对病灶性扁桃体炎病人，术前数日酌情给予抗生素或抗风湿类药物。手术方法：手术方法：剥离法剥离法 全麻全麻 局麻局麻挤切法挤切法高频电刀高频电刀激光激光 五、术后处理：五、术后处理：1 1、术后体位：、术后体位：全麻者未清醒前应采用半俯卧位。局麻者，儿童取侧卧位，成人平卧或半坐位。2 2、饮食：、饮食：术后四小时进冷流质饮食，次日改用半流质饮食。3 3、注意出血：、注意出血：病人应随时将口内唾液吐出，不要咽下。4 4、创面白膜形成：、创面白膜形成：术后第二日扁桃体窝出现一层白膜，对创面有保护作用，白膜完全脱落需10-14天。5 5、创口疼痛：、创口疼痛：术后24小时疼痛明显，可适当用镇静止痛药。 六、手术并发症及处理：六、手术并发症及处理：1 1、咽部并发症：、咽部并发症：（1）出血 原发性：术后24小时发生。 继发性：常发生于术后56天。 处理： 扁桃体窝有血凝块 压迫止血 活动性出血点 电凝、结扎、缝扎 弥漫性渗血 纱球缝合压迫l（2）创口感染 （3）创面瘢痕形成过多2 2、颈部并发症：、颈部并发症：颈深部感染、颈淋巴结炎、皮下气肿等。3 3、耳部并发症：、耳部并发症：可发生放射性耳痛，偶有急性中耳炎。4 4、肺部并发症：、肺部并发症：吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张，现已少见。5 5、颅内并发症：、颅内并发症：极少见。6 6、全身并发症：、全身并发症： （1）发热 （2）脓毒病 （3）病灶性疾病急性发作。