中医内科学第四章 脾胃系病症第一节 胃痛第二节 痞满第三节 呕吐第四节 噎膈第五节 呃逆第六节 腹痛第七节 泄泻第八节 痢疾第九节 便秘学习目的： 掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点： 胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。 脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。 脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。 依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第三节 呕吐概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述呕吐的概念： 呕吐是指胃气上逆，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，合称为呕吐。呕吐源流呕吐的病名最早见于内经，对其原因亦有详论，如素问举痛论曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”素问至真要大论日：“诸呕吐酸皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”认为寒、热、湿等外邪，均可引起呕吐。汉代张仲景在金匮要略中，对呕吐的证因脉治均有详尽阐述，所列的小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等均为行之有效的方剂。书中还提出呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，如金匮要略呕吐哕下利病脉证治篇亦云：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”此时治疗，当因势利导，祛邪外出。隋代巢元方诸病源候论呕哕病诸候呕哕候指出：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”认为呕吐的发生是由于胃气上逆所致。唐代孙思邈备急千金要方卷十六呕吐哕逆指出；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”后世沿用至今。金代刘完素素问玄机原病式热类喘呕又云：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”元代丹溪心法呕吐日：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒栀子、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、陈皮、生姜为主。”明代龚廷贤寿世保元呕吐潍出：“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤。”较好地体现了辨证论治思想。 呕吐可以出现于西医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、急性胆囊炎等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。而肠梗阻、急性胰腺炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期出现呕吐者，则应全面综合处理。【病因病机】 呕吐病因多端，外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。(一)病因 1外邪犯胃风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑，使胃失和降之机，水谷随逆气上出，则发生呕吐。 2饮食不节暴饮暴食，饮食过量，过食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。 3情志失调恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。或脾胃素虚，纳运失常，水谷难化，偶因气恼，则食随气逆，导致呕吐。 4禀赋不足脾胃素虚，或病后脾弱、劳倦过度耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕。(二)病机 呕吐的病变脏腑主要在胃，但与肝、胆、脾有密切的关系。肝气郁结，或胆腑郁热，横逆犯胃，胃气上逆；或胃阴不足，胃失濡降，气逆作呕；脾气亏虚，纳运无力，胃虚气逆，久则气虚及阳；或脾阳素虚，水谷不归正化，痰饮内生，阻碍胃阳，升降失常，胃气上逆。 发病机理总为胃失和降，胃气上逆。病理性质不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。 暴病呕吐一般治疗较易，预后良好。久病呕吐，多属正虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。若呕吐不止，饮食难进，易变生他证，预后不良；如久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色胱白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断 1初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。 2新病邪实多见，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神委靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。 3常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 肝功能、肾功能、胃镜、上消化道钡餐透视、头颅CT或MRI等检查，有助于明确本病的诊断。(二)鉴别诊断 1反胃 同属胃部的病变，均可见胃内容物从口中吐出之症，其病机都是胃失和降，气逆于上。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅为特征，系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物。呕吐是以有声有物为特征，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，当以辨别。 2噎膈 皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食人即吐，甚则因噎废食。一般而言，呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。【辨证论治】 (一)辨证要点 呕吐当辨虚实。实证多由感受外邪、饮食停滞、肝气犯胃所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神委靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。 (二)治则治法 治疗以和胃降逆为原则。偏于邪实者，治宜祛邪和胃降逆，邪去则胃和气降，呕吐自止，常用解表、消食、化痰、解郁等法；偏于正虚者，治宜扶正和胃降逆，胃气得复，气机和降，呕吐自愈，常用健运脾胃、益气养阴等法；虚实兼夹者当审其标本缓急之主次而治之。 (三)分证论治 1实证 （1）外邪犯胃 症状：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛。舌苔白腻，脉濡缓。或有外感寒、热、湿邪史。 病机祈要：外邪犯胃，胃失和降，浊气夹食上逆则呕吐，胸脘满闷；外邪犯表，营卫不和，故发热恶寒，头身疼痛。 治法：疏邪解表，化浊和中。 方药：藿香正气散。 常用藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕；白术、茯苓、甘草化湿健脾；生姜温中和胃止呕。 脘痞暧腐，饮食停滞不化，可去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子消食导滞；风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表祛邪；气机阻滞，脘闷腹胀甚者，可酌加木香、枳壳行气消胀。(2)食积内停 症状：饮食失调，呕吐酸腐，脘腹胀满，暖气厌食，大便或溏或结，排便不畅。舌苔厚腻，脉滑实。 病机析要：饮食不节，食积内停，浊气上逆，则呕吐酸腐，嗳气厌食；气机阻滞，升降纳运失常，脘腹胀满，大便或溏或结，排便不畅。 治法：消食化滞，和胃降逆。 方药：保和丸。 常用山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散结清热。 若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因鱼、蟹食而吐者，加紫苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若服食有毒之物而呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。(3)痰饮中阻 症状：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。 病机析要：中阳不振，痰饮内停，胃气上逆，呕吐清水痰涎，胃纳失主，则脘闷不食；水饮凌心则心悸；饮邪上犯清阳，则头眩。 治法：温中化饮，和胃降逆。 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。 常用半夏、生姜化痰温中，散寒止呕；茯苓、桂枝、白术、甘草温中化饮。 脘腹胀满，舌苔厚腻者可去白术，加苍术、厚朴行气除满；脘闷不食加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐，可去桂枝，加黄连、陈皮、姜竹茹清化痰热，和胃止呕。 (4)肝气犯胃 症状：呕吐吞酸，暖气频繁。胸胁胀痛。舌质红苔薄腻，脉弦。 病机析要：肝气不疏，横逆犯胃，肝胃不和则嗳气吞酸，胸胁胀痛；胃气上逆，则呕吐。 治法：疏肝理气，和胃降逆。 方药：四七汤。 常用紫苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。 胸胁胀满疼痛较甚，加柴胡、香附、川楝子、郁金疏肝解郁；呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸或栀子、黄芩；兼见胸胁刺痛，或呕吐反复，诸药无效，舌有瘀斑，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。2虚证 (1)脾胃气虚 症状：食欲不振，食人难化，恶心呕吐，胃脘痞闷，大便不畅。舌苔白滑，脉象虚弦。 病机析要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆，食欲不振，食入难化，大便不畅；胃失和降，湿聚成痰，气逆于上，恶心呕吐，胃脘痞闷。 治法：健脾益气，和胃降逆。 方药：香砂六君子汤。 常用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆。 呕吐频作，噫气连连，可酌加旋覆花、赭石镇逆止呕；呕吐清水，脘冷肢凉，可加肉桂、吴茱萸温中降逆止呕。(2)脾胃阳虚 症状：饮食稍多即吐，时作时止，面色胱白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。舌质淡，脉濡弱。 病机析要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职，则喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，面色晄白；胃不受纳，脾不健运，饮食稍多即吐，大便溏薄。 治法：温中健脾，和胃降逆。 方药：理中汤。 常用人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。 呕吐甚加砂仁、半夏理气降逆止呕；呕吐清水不止加吴茱萸、生姜温中降逆止呃；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。(3)胃阴不足 症状：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干。舌红少津，脉象细数。 病机析要：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降，则似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津；胃失濡润，和降失常，则呕吐反复，或时作干呕。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 方药：麦门冬汤。 常用人参、麦冬、粳米、甘草、滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。 呕吐较剧加竹茹、枇杷叶和降胃气；口干舌红热甚者，加黄连、连翘清热止呕；大便于结加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜润肠通便；倦怠乏力，纳差舌淡，加党参、山药益气健脾。【预防调护】 起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。饮食有节，勿暴饮暴食，恣食醇酒肥甘，脾胃素虚者，饮食不宜过多，同时勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣、香燥、烟酒等物品，禁服温燥药物。 对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。药物宜选择气味平和刺激性小的，服药以少量频服为佳。根据病人情况，一般以温饮较宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。【结语】 呕吐是因胃失和降，气逆于上，以胃内之物从口中吐出为主症的病证。可单独为病，亦可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足。虚实之间常可互相转化或相互兼夹。 治疗呕吐，以和胃降逆为原则。但须根据虚实不同，分别辨治。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般而言，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。