胆石症的诊断与治疗1PPT学习交流本章重点掌握内容本章重点掌握内容1.1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据胆囊结石、胆管结石的诊断依据（症状、体征、辅检）（症状、体征、辅检）2.2.胆管结石的治疗原则胆管结石的治疗原则2PPT学习交流v 肝内胆管肝内胆管: :一一( (胆总管）、二（左右肝管）、胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）三级（肝内，被肝实质所包围）vv 肝外胆管肝外胆管: :vv 胆总管，直径胆总管，直径1cm1cm，分为，分为4 4段段vv 胆囊及胆囊管胆囊及胆囊管vv 胆囊三角胆囊三角(Calot(Calot三角三角) )vv 胆道血管与淋巴胆道血管与淋巴vv 胆道神经胆道神经vv 生理功能生理功能胆道解剖与生理胆道解剖与生理3PPT学习交流胆石症的分类 v v 胆囊胆囊结石石v v 肝外胆管肝外胆管结石石v v 肝内胆管肝内胆管结石石(肝石肝石)v 胆固醇性胆固醇性v v 胆色素性胆色素性v v 混合性混合性部位部位:分分类:4PPT学习交流胆石症的分类胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见女多于男（女多于男（“ “3F3F” ”：4040岁中年，肥胖，女性）岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石根据部位不同：胆囊结石52.852.8，胆囊胆总管结石，胆囊胆总管结石1111，肝外胆管，肝外胆管结石结石20.120.1，肝内胆管结石，肝内胆管结石16.116.1。5PPT学习交流发病原因及研究现状胆囊结石是外科临床的常见病、胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病，多发病， 且且随着人口年龄增长、随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及生活水平的提高，人们生活节奏的加快及生活水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%10%， 中年妇女甚至高达中年妇女甚至高达15%15%， 其中其中70%70%以上的胆囊结石属胆固醇以上的胆囊结石属胆固醇类结石。类结石。 6PPT学习交流胆囊结石的发病原因7PPT学习交流临床表现和体征消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为为“ “胃病胃病” ”。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。心呕吐。 Mirizzi Mirizzi 综合症综合症胆囊积液胆囊积液 8PPT学习交流胆囊结石的转归v无症状，终身无致病无症状，终身无致病v胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎v速发性胆囊管结石速发性胆囊管结石v胆囊癌变胆囊癌变9PPT学习交流胆囊结石的诊断B B超超CT CT MRIMRI胆囊造影胆囊造影10PPT学习交流胆囊结石11PPT学习交流胆囊结石的治疗决策胆囊结石的治疗决策胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。 怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。切除胆囊。12PPT学习交流2011版专家建议无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。 胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛胆绞痛 胆囊炎胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。 13PPT学习交流2011版专家建议药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床使用。14PPT学习交流胆囊结石的治疗v无症状胆囊结石的治疗问题：有争议无症状胆囊结石的治疗问题：有争议v 胆囊切除胆囊切除15PPT学习交流腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy (LC)LaparoscopicCholecystectomy (LC)一般情况下90的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症：禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。16PPT学习交流腹腔镜胆囊切除术17PPT学习交流18PPT学习交流19PPT学习交流腹腔镜胆囊切除术20PPT学习交流切除标本及结石（2011，1，3）21PPT学习交流胆道疾病胆道疾病- -胆管结石胆管结石v 原发性与继发性v 肝外与肝内分分类:22PPT学习交流胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石肝内胆管结石CTCT23PPT学习交流胆道疾病胆道疾病- -肝外胆管结石肝外胆管结石v 病理病理: :梗阻梗阻 继发感染继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎肝脓肿，胰腺炎( (急，慢急，慢) )v 临床表现临床表现: :腹痛，发热，黄疸腹痛，发热，黄疸(Charcot (Charcot 三联症三联症) )v 体检体检: :剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。v 实验室检查实验室检查: :血常规、肝功能、血常规、肝功能、B B超等超等v 鉴别诊断鉴别诊断: :肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻. .24PPT学习交流胆胆总管下端管下端结石和左肝内多石和左肝内多发结石石25PPT学习交流胆道疾病胆道疾病- -急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot Charcot 三联症三联症Charcot Charcot 五联症（五联症（ReynoldsReynolds五联症五联症) ) （+ +休克，中枢神经系统抑制表现）休克，中枢神经系统抑制表现）临床表床表现：v WBC Plate LF受损v 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室室检查：26PPT学习交流治 疗 治疗原则：治疗原则：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。生。取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流胆管胆管结石石27PPT学习交流胆道疾病胆道疾病- -急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎原则：原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCDPTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术）、向，失败者应该立即手术）、ENAD(ENAD(高位梗阻效果欠高位梗阻效果欠佳）、佳）、ESTEST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治治 疗28PPT学习交流手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引流管引流胆肠吻合术胆肠吻合术( (胆总管胆总管狭窄）狭窄）OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术经内镜下括约肌切开经内镜下括约肌切开取石术取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合胆管胆管结石石29PPT学习交流左肝外叶切除、胆道左肝外叶切除、胆道镜取石取石30PPT学习交流左肝外叶切除左肝外叶切除31PPT学习交流定义ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。 32PPT学习交流适应症 ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄 生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床 上疑有 胆胰疾病患者33PPT学习交流适应证5）阻塞性黄疸诊断困难者6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7）医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者34PPT学习交流适应症10）慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿11）怀疑有十二指肠乳头病变者12）胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者13）因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者35PPT学习交流禁忌证1）同上消化道内镜检查的禁忌证2）因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者3）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）、5）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者36PPT学习交流图例（3）乳头旁憩室取石37PPT学习交流图例(4)38PPT学习交流图例(5)39PPT学习交流图例(6)40PPT学习交流图例(7)41PPT学习交流图例(8)42PPT学习交流THANK YOUTHE END43PPT学习交流