急性胰腺炎急性胰腺炎主要内容主要内容1.了解急性胰腺炎的病因与发病机制；2.了解急性胰腺炎的临床表现；3.了解急性胰腺炎的治疗要点。概概 要要概念病因和发病机制病理临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后概概 念念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应轻症 (mild acute pancreatitis,MAP)重症 (severe acute pancreatitis,SAP)病病 因因胆石病和胆道疾病胆石病和胆道疾病酗酒酗酒其他其他特发性特发性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞 手术与创伤手术与创伤 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 感染感染 药物药物 乳头及周围疾病乳头及周围疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病病因病因-胆道疾病胆道疾病发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论 胰腺消化酶 胰酶激活病理生理变化病理生理变化各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论磷脂酶磷脂酶A2A2: 分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血弹力蛋白酶弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成脂肪酶脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化激肽释放酶激肽释放酶: 激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克炎性介质和血管活性物质炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害消化酶和活性物质的病理生理作用消化酶和活性物质的病理生理作用胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论病病 理理急性水肿型急性坏死型病理病理- -急性水肿型急性水肿型胰腺部分或全部肿大镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死病理病理- -急性坏死型急性坏死型胰腺肿大灰白色或黄色斑块状脂肪坏死出血灶，新鲜出血临床表现临床表现- -症状症状腹痛恶心 呕吐及腹胀发热低血压 休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛腹痛主要表现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现临床表现- -症状症状 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现临床表现- -症状症状 发热发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表现临床表现- -症状症状 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床表现临床表现- -症状症状 低血压、休克低血压、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床表现临床表现- -症状症状MAPMAP上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAPSAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身表现临床表现临床表现- -体征体征局部并发症局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿全身并发症全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症并发症急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症全身并发症急性肾衰急性肾衰并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症全身并发症心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭心包积液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症全身并发症消化道出血消化道出血上消化道出血 应激性溃疡下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠全身并发症全身并发症 败血症及真菌感染败血症及真菌感染局部感染灶扩散至全身 高血糖高血糖胰腺破坏和胰高血糖素释放SAP暂时性高血糖偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症全身并发症表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷早期出现（10天内）PLA2、电解质异常、 高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起 胰腺炎后期甚至恢复期出现由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性脑病胰性脑病迟发性意识障碍迟发性意识障碍并发症并发症- -中枢神经系统异常中枢神经系统异常实验室及辅助检查实验室及辅助检查 淀粉酶淀粉酶最常用指标血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高尿淀粉酶仅做参考 注意注意其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作、AP恢复期、高脂血症相关AP活性高低与病情不相关动态观察有助于发现并发症实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血清脂肪酶血清脂肪酶2472小时升高，持续时间较长（710天）， 特异性较高 C-C-反应蛋白反应蛋白严重性检测评估实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血生化检查血生化检查白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常转氨酶、LDH实验室及辅助检查实验室及辅助检查影像学检查影像学检查腹部平片腹部B超CT实验室及辅助检查实验室及辅助检查 腹部平片腹部平片排除胃肠穿孔、肠梗阻等麻痹性肠梗阻AP间接证据：哨兵攀征，结肠切割征胰腺区液平：脓肿实验室及辅助检查实验室及辅助检查结肠切割征结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体 腹部腹部B B超超常规初筛检查胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿CTCT扫描扫描诊断鉴别诊断病情评估 动态动态CTCT强化扫描强化扫描胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现胰腺坏死 动脉期无强化胰腺脓肿 胰腺囊肿离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全怀疑坏死感染，可CT引导下穿刺初次CTAC级、CTSI02分怀疑并发症复查，DE级710天后复查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腹痛、恶心呕吐腹痛、恶心呕吐血淀粉酶血淀粉酶3 3倍倍影像学有或无形态改变影像学有或无形态改变排除其他急腹症排除其他急腹症SAPSAP休克症状腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断消化穿性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死等治疗-轻症急性胰腺炎禁食胃肠减压-减少胰腺分泌静脉输液-抗休克治疗解痉止痛-哌替啶，山莨菪碱、阿托品，禁用吗啡抗生素-预防胰腺坏死合并的感染，大肠埃希菌、厌氧菌药物抑酸治疗监护维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物减少胰液分泌抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗手术治疗手术治疗腹腔灌洗手术适应症 -胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 -胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 -胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 -胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 -诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗