呕呕 血血武汉大学中南医院消化内科 李瑾重点掌握：重点掌握：1.呕血的定义呕血的定义2.呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别3.呕血的常见病因呕血的常见病因4.出血的部位及出血量的初步出血的部位及出血量的初步估计估计一、一、 定定 义义呕血呕血(hematemesis) ：上消化道：上消化道疾病指疾病指Treitz韧带以上的消化器韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出经口腔呕出呕血的鉴别呕血的鉴别呕血与鼻腔、口腔、咽喉等呕血与鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鉴别部位出血的鉴别呕血及咯血的鉴别呕血及咯血的鉴别呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性出血性胃炎、胃癌、胆道出血等肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病出血前病症上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为放射状咯出血色较黑、暗红，有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫反应酸性碱性黑便多有，可为柏油样便，呕血停顿后仍继续数日普通无除非咽下出血后痰性状无血痰常有血痰数日呕呕 血血 与与 咯咯 血的血的 鉴鉴 别别二、病二、病 因因 消化系消化系统统疾病疾病全身性疾病全身性疾病 一消化系统疾病一消化系统疾病1. 食食 管管 疾疾 病病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂Mallory-Weiss综合征、食管异物、食管裂孔疝等。Esophageal varices食管静脉曲张食管静脉曲张食管疾病食管疾病食管异物食管异物Mallory-Weiss综合征综合征 各种缘由引起猛烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，呵斥贲门-食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5%。食管疾病食管疾病Mallory-Weiss Syndrome急性期急性期亚急性期亚急性期2. 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎及由药物和应激所引起的急性胃黏膜病变、胃癌等。Peptic ulcer (消化性溃疡消化性溃疡)Acute gastric mucosal bleeding急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变Gastric carcinoma 胃癌胃癌3. 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石、胆道寄生虫主要为蛔虫等并发胆道感染为胆道出血主要缘由。4. 胰胰 腺腺 疾疾 病病 急性坏死性胰腺炎合并急性胃黏膜病变或坏死涉及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血。二全身性疾病二全身性疾病 血液疾病：血友病、白血病、再生妨碍性贫血、血液疾病：血友病、白血病、再生妨碍性贫血、 血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、 迸发性肝炎等迸发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等竭等呕血常呕血常见的三大病因：的三大病因：消化性消化性溃疡食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂破裂急性胃粘膜病急性胃粘膜病变summary三、三、 临床表现临床表现 呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和恶心，心，继而呕吐出血而呕吐出血性胃内容物，多伴有黑便或便血性胃内容物，多伴有黑便或便血黑便黑便(melena)：部分血液：部分血液经肠道排出体外，因血道排出体外，因血红蛋白在蛋白在肠道内与硫化物道内与硫化物结合构成硫化合构成硫化亚铁，构成粘液，构成粘液发亮的柏油亮的柏油样便，称黑便便，称黑便 呕血的呕血的颜色取决于出血量、出血速度、在胃内停留色取决于出血量、出血速度、在胃内停留时间长短、出血部位：短、出血部位： 出血量多、在胃内停留出血量多、在胃内停留时间短、出血部位在食管那短、出血部位在食管那么血色么血色鲜红或或为暗暗红色色 出血量少、在胃内停留出血量少、在胃内停留时间长，血，血红蛋白与胃酸作蛋白与胃酸作用构成酸化正用构成酸化正铁血血红蛋蛋 白，那么呕吐物白，那么呕吐物为咖啡渣咖啡渣样棕褐色棕褐色 失失血血性性周周围循循环妨妨碍碍：短短时间大大量量出出血血可可引引起起急急性性循循环衰衰竭竭即即失失血血性性休休克克，其其程程度度与出血量多少、出血速度等有关与出血量多少、出血速度等有关 出出血血量量为10%-15%的的血血容容量量：头晕、畏寒，多无血畏寒，多无血压、脉搏、脉搏变化化 出出血血量量为20%的的血血容容量量以以上上：冷冷汗汗、四四肢肢厥厥冷冷、心心慌慌、脉脉搏搏增增快快等等急急性性失失血血病病症症 出出血血量量为30%的的血血容容量量以以上上：急急性性周周围循循环衰衰竭竭，表表现为脉脉搏搏频数数细弱弱、血血压下降、呼吸急促、休克等下降、呼吸急促、休克等 出血量的初步估计出血量的初步估计隐血实验阳性：隐血实验阳性：5ml-10ml以上以上黑粪：黑粪：50ml-100ml以上以上呕血：呕血：250ml-300ml以上以上循环妨碍：循环妨碍：400ml-500ml以上以上休克：休克： 30%-50%血容量以上血容量以上血液学改动：急性出血早期可不明显，以血液学改动：急性出血早期可不明显，以后由于组织液的渗入及输液等情况，血液后由于组织液的渗入及输液等情况，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白降低。被稀释，才出现红细胞与血红蛋白降低。 临床上表现为头晕、头痛、耳鸣、眼临床上表现为头晕、头痛、耳鸣、眼黑、乏力、心悸、气短、食欲不振等一系黑、乏力、心悸、气短、食欲不振等一系列病症，体格检查：面色惨白、心率快、列病症，体格检查：面色惨白、心率快、心尖部有收缩期吹风样杂音等。心尖部有收缩期吹风样杂音等。四、四、 伴随病症伴随病症 有助于估计失血量，确定病因有助于估计失血量，确定病因上上腹腹痛痛 中中青青年年人人，慢慢性性反反复复发发作作上上腹腹痛痛，呈呈一一定定周周期期性性和和节节律律性性，多多为为消消化化性性溃溃疡疡；中中老老年年人人，慢慢性性上上腹腹痛痛，无无明明显显规规律律，伴伴厌厌食食、消消瘦瘦，应应警警惕胃癌能够惕胃癌能够肝肝脾脾肿肿大大 体体检检有有脾脾大大、蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁静静脉脉怒怒张张或或腹腹水水，化化验验发发现现肝肝功功能能异异常常，应应思思索索肝肝硬硬化化门门脉脉高高压压；肝肝区区疼疼痛痛、肝肝肿肿大大、质质地地巩巩固固、外外表表凸凸凹凹不不平平、有有结结节节，甲甲胎胎球球蛋蛋白白阳阳性性，应应思思索肝癌索肝癌皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血 常常与与血血液液疾疾病病及及凝凝血血功功能能妨妨碍碍的的疾病有关疾病有关伴随病症伴随病症黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致；黄疸、发热、全呕血者，多为肝胆疾病所致；黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感染性疾病如败血症、钩体病等染性疾病如败血症、钩体病等其他其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应思索急性胃粘膜病变；在猛烈呕伴呕血者，应思索急性胃粘膜病变；在猛烈呕吐后继而呕血，应留意吐后继而呕血，应留意Mallory-Weiss综合征综合征出现头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量缺乏；出现头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量缺乏；伴随腹鸣、黑粪或便血提示活动性出血伴随腹鸣、黑粪或便血提示活动性出血伴随病症伴随病症五、问诊要点五、问诊要点 确定能否呕血确定能否呕血 排除鼻咽部出血及咯血排除鼻咽部出血及咯血诱诱因因 饮饮食食不不节节、大大量量饮饮酒酒、毒毒物物或或特特殊殊药药物物摄入史摄入史呕呕血血的的颜颜色色 有有助助于于推推测测出出血血部部位位及及速速度度。食食管管病病变变多多为为鲜鲜红红或或暗暗红红色色血血，胃胃内内病病变变多多为为咖咖啡渣样或棕褐色啡渣样或棕褐色问诊要点出出血血量量 可可供供估估计计失失血血量量，但但应应结结合合全全身身反反响响估计估计普普通通情情况况 有有无无头头晕晕、心心慌慌、出出冷冷汗汗，有有无无晕晕倒等倒等既既往往情情况况 有有无无上上腹腹疼疼痛痛、反反酸酸、嗳嗳气气、消消化化不不良良史史；有有无无肝肝病病和和长长期期药药物物摄摄入入史史，以以及及药药名、剂量、反响等名、剂量、反响等问诊要点复习题1、名词解释HematemesisMelenaTarrystool2、呕血和黑便常见的缘由有哪些？3、呕血和黑便的问诊要点？便便 血血重点掌握：重点掌握：便血的定义便血的定义便血的常见病因便血的常见病因出血部位及出血量的初步估计出血部位及出血量的初步估计一、一、 定定 义义便血便血hematochezia是指消化是指消化 道出血，道出血， 血液由肛门排出血液由肛门排出 二、二、 病病 因因 消化系消化系统统疾病疾病全身性疾病全身性疾病 一消化系统疾病一消化系统疾病上消化道疾病上消化道疾病 小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤等。小肠肿瘤约占肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤等。小肠肿瘤约占小肠出血的小肠出血的49.4%60%结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等缺血性结肠炎等 直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等 Ulcerative colitis溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎cancer of colon 结肠癌结肠癌Hemorrhoids痔疮痔疮混合痔肛裂二全身性疾病二全身性疾病 血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管 扩张症、血小板减少性紫癜等扩张症、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、 迸发性肝炎等迸发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等竭等三、临床表现三、临床表现 便便血血的的颜颜色色：取取决决于于出出血血量量、出出血血速速度度、在肠腔内停留时间长短、出血部位在肠腔内停留时间长短、出血部位 下下消消化化道道出出血血，如如出出血血量量多多那那么么呈呈鲜鲜红红，假假设设在在肠肠腔腔内内停停留留时时间间较较长长，那那么么可可为为暗暗红红色色。粪粪便便可可全全为为血血液液或或与与粪粪便便混混合合。色色鲜鲜红红不不与与粪粪便便混混合合，仅仅附附于于粪粪便便外外表表或或于于排排便便后后有有鲜鲜血血滴滴出出或或放放射射出出者者，提提示示为为肛肛门门或或肛肛管管疾疾病病出出血血，如如痔痔、肛肛裂裂或或直直肠肠肿肿瘤瘤 上上消消化化道道或或小小肠肠出出血血并并在在肠肠腔腔内内停停留留时时间间较较长长，那那么么因因红红细细胞胞破破坏坏后后，血血红红蛋蛋白白与与硫硫化化物物结结合合构构成成硫硫化化亚亚铁铁，使使粪粪便便呈呈黑黑色色，且且外外表表附附有有粘粘液液发发亮亮，类类似似柏柏油油，故故称称柏柏油样便油样便tarry stools便血的鉴别：便血的鉴别：食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色服服用用铋铋剂剂、铁铁剂剂、炭炭粉粉及及中中药药等等药药物物也也可可使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽 隐隐血血实实验验抗抗人人血血红红蛋蛋白白单单克克隆隆抗抗体体检检测法阴性，可资鉴别测法阴性，可资鉴别隐血便隐血便stool with occult blood)stool with occult blood)少量的消化道出血，普通每日少量的消化道出血，普通每日5ml5ml以下，无肉眼以下，无肉眼可见的粪便颜色改动称隐血便可见的粪便颜色改动称隐血便隐血便需求隐血实验才干确定隐血便需求隐血实验才干确定隐血实验敏感度高，但也有假阳性，需结合临床隐血实验敏感度高，但也有假阳性，需结合临床表现加以分析表现加以分析便血的特殊类型：便血的特殊类型： 阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便急性菌痢：黏液脓性鲜血便急性菌痢：黏液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味腥臭味 四、伴随病症四、伴随病症 有助于确定病因有助于确定病因腹痛慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血肝胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后减轻菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓构成或栓塞伴随病症伴随病症里急后重里急后重tenesmus 即肛即肛门坠胀感，表感，表现为排便未排便未净，排便，排便频繁，繁，但便量甚少，且排便后未但便量甚少，且排便后未见轻松松肛肛门、直、直肠疾病：疾病：痢疾、直痢疾、直肠炎、直炎、直肠癌癌发热 传染性疾病：染性疾病：败血症、流行性出血血症、流行性出血热、钩体病体病 某些某些恶性性肿瘤：瘤：肠道淋巴瘤、白血病等道淋巴瘤、白血病等腹部腹部肿块 肠道道恶性淋巴瘤、性淋巴瘤、结肠癌、癌、肠结核、核、肠套叠、克套叠、克罗恩病等恩病等 伴随病症伴随病症全身出血全身出血倾向：皮肤粘膜出血向：皮肤粘膜出血 血液疾病血液疾病血友病、白血病、再生妨碍性血友病、白血病、再生妨碍性贫血、血、 血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等 急性急性传染病染病流行性出血流行性出血热、钩体病、登革体病、登革热、 迸迸发性肝炎等性肝炎等皮肤改皮肤改动 蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌肝硬化肝硬化门脉高脉高压 皮皮肤肤粘粘膜膜毛毛细血血管管扩张遗传性性毛毛细血血管管扩张症症伴随病症伴随病症五、问诊要点五、问诊要点 病因、病因、诱因因 有否有否饮食不食不节、进食刺激食物食刺激食物有否服有否服药史或集体史或集体发病病颜色及其与大便的关系色及其与大便的关系有助于判有助于判别出出血部位、速度及能血部位、速度及能够病因病因问诊要点要点出血量出血量 可供估可供估计失血量，但失血量，但应结合全身反响估合全身反响估计伴随病症伴随病症腹痛、里急后重腹痛、里急后重肠道炎症道炎症腹部包腹部包块或梗阻或梗阻肿瘤瘤全身出血全身出血凝血机制妨碍凝血机制妨碍问诊要点要点普通情况有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等既往情况过去有无腹痛、腹泻、痔、肛裂病史，有无用过抗凝药物，有无胃肠手术史问诊要点要点复习题1 1、名词解释、名词解释HematocheziaHematocheziastool with occult bloodstool with occult bloodStudy hardDay day up