北京大学首钢医院北京大学首钢医院 内科学内科学肝肝 硬硬 化化Hepafic cirrhosis主讲教师：主讲教师： 王健松王健松肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination诊诊 断断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis治治 疗疗 Treatment预预 后后Prognosis 定定 义：义： n肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为特点的慢性肝病。特点的慢性肝病。n其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。n有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现n晚期常出现多种严重并发症晚期常出现多种严重并发症n以男性多见，男以男性多见，男: :女约为女约为3.63.68:18:1n常在常在4040岁左右发病，岁左右发病，35354848岁岁病因病因病毒性肝炎病毒性肝炎: : 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒: 摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵抗力降低肝对毒物的抵抗力病因病因胆汁淤滞胆汁淤滞 循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化代谢紊乱：代谢紊乱： 营养障碍：营养障碍：免疫紊乱免疫紊乱血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积） 病因病因自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工业毒物或药物：工业毒物或药物： 中毒性肝病中毒性肝病KF环环血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 ：原因不明：原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因病因 肝硬化组织学特点肝硬化组织学特点： n肝小叶结构消失或破坏肝小叶结构消失或破坏假小叶形成。假小叶形成。n由几个不完整的肝小叶构成，内含由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中支中 央静脉央静脉n再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则n肝细胞变性、坏死和再生肝细胞变性、坏死和再生病病 理理 大结节性肝硬化大结节性肝硬化D: 1-3cm D: 1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D: 3-5mm D: 3-5mm 最常见最常见病病 理理 分分 类：类：再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性 镜下典型病理改变镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶纤维增生与假小叶 发发 病病 机机 理理：正常肝脏组织正常肝脏组织肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、 再生结节形成再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门脉高压形成门脉高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成临床病例：临床病例： 男，男，45岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下），双下肢无水肿。肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。套示大三阳。n该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？依据是什么？依据是什么？临临 床床 表表 现现:n代代 偿偿 期期: 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期: 症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状两期分界不清两期分界不清肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：现：代偿期代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n全身症状：全身症状：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：n消化道症状：消化道症状：消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黄疸黄疸纳差纳差临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n贫血、出血倾向：贫血、出血倾向：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠肠道道紫紫癜癜临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：机制为钠、水潴留。腹水：机制为钠、水潴留。 、门静脉压力增高。、门静脉压力增高。 、低蛋白血症。、低蛋白血症。 、淋巴液生成过多。、淋巴液生成过多。 、继发性醛固酮增多。、继发性醛固酮增多。 、抗利尿激素分泌增多。、抗利尿激素分泌增多。 、有效血容量不足。、有效血容量不足。临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾大：晚期可出现脾亢脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞、红细胞计数计数n侧枝循环的建侧枝循环的建立与开放立与开放 点击放大点击放大临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成B-us：液性暗区：液性暗区临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期肝触诊：肝触诊：临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期临床表现：临床表现：n小结节型起病隐匿，进展缓慢小结节型起病隐匿，进展缓慢n大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。压相对轻。n血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。能基本正常。由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样并并 发发 症：症：上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便，表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、可致失血性休克、肝性脑病，肝性脑病， 死亡率高死亡率高原因：原因：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、 Peptic UlcerPeptic Ulcer消化道出血原因：糜烂性胃炎糜烂性胃炎食管静脉曲张食管静脉曲张球部溃疡球部溃疡并并 发发 症：症：肝性脑病肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症为最严重的并发症 , , 最常见的死亡原因最常见的死亡原因感染感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并并 发发 症：症：肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰）：（功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征：肝肺综合征：严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症并并 发发 症：症：原发性肝癌原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯、代碱：低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。并并 发发 症：症：杵状指缺氧发绀总结：总结：Summaryn肝功能失代偿的临床表现肝功能失代偿的临床表现n门脉高压的症状及体征门脉高压的症状及体征n肝硬化的并发症肝硬化的并发症 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代偿期代偿期多正常多正常多正常或轻多正常或轻度异常度异常失代偿期失代偿期 贫血贫血脾功能亢进脾功能亢进时白细胞时白细胞 血小板血小板 PT延长延长ALT ASTA A/G倒置倒置TBIL DBILI、III、IV型型胶原胶原细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫 IgG 为著为著非特异性自非特异性自身抗体身抗体（+）肝炎病毒标肝炎病毒标记（记（+）漏出液漏出液自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：渗出或中间型渗出或中间型液体液体结核性：结核性：淋巴细胞为主淋巴细胞为主 血性：血性：结核结核 癌变癌变 实实 验验 室室 检检 查查:其其 他他 检检 查查:B B 超超: : 可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PVPV、SVSV内径、腹水暗区内径、腹水暗区X- Ray: : 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张C T: : 显示左右肝比例显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水、肝脾表面状况、腹水内内 镜镜: : 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺肝穿刺: : 活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断腹腔镜腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。：可观察硬化的肝脏的大体形态。 X X线线虫虫蚀蚀样样改改变变X 线线 检检 查查:C T C T 检检 查查食管静脉曲张食管静脉曲张内内 镜镜 检检 查查腹腔镜检查：诊诊 断断:根据：根据：包括：包括：1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成5.肝功能试验阳性肝功能试验阳性病因诊断病因诊断病理诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）（失代偿期）病理生理诊断病理生理诊断并发症诊断并发症诊断 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血鉴鉴 别别 诊诊 断断:淀粉样变性2、 腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史体 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、鉴鉴 别别 诊诊 断断:3. 并发症的鉴别：并发症的鉴别： 上消化道出血上消化道出血: 与与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别胃癌鉴别 肝性脑病肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿尿 毒症、中毒毒症、中毒 、脑血管意外鉴别、脑血管意外鉴别 肝肾综合症肝肾综合症: 与慢性肾炎、与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 、急性、急性 肾衰鉴别肾衰鉴别 治治 疗疗:代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，期：针对病因，加强一般治疗，原则及目的原则及目的缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，改善肝功能，抢救并发症抢救并发症.1、休息、休息、2、饮食、饮食-高维生素、高热量、高蛋白、低盐高维生素、高热量、高蛋白、低盐3、支持疗法、支持疗法4、药物疗法、药物疗法-维生素、多酶片、干扰素维生素、多酶片、干扰素治治 疗疗: 一般治疗一般治疗 治治 疗疗: 腹水的治疗腹水的治疗钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.2g-2g/日日水：水：1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂： 安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d ： 40mg/d最大剂量最大剂量400mg/d：160mg/d原原 则：先用保钾利尿剂，小剂量开始，则：先用保钾利尿剂，小剂量开始， 速度宜缓，速度宜缓， 防止低钾防止低钾治治 疗疗: 腹水的治疗腹水的治疗3放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎，并发自发性腹膜炎放液量：放液量： 4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/次次4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6（1）腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下单向阀门硅管埋于皮下上腔静脉上腔静脉治治 疗疗: 腹水的治疗腹水的治疗禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱（2）经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病治治 疗疗: 门脉高压的手术治疗门脉高压的手术治疗目目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方方 法：分流术、断流术法：分流术、断流术 ，脾切除术，脾切除术禁忌症：黄疸禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症、腹水、肝损严重、有并发症治治 疗疗: 肝移植术治疗肝移植术治疗n终末期肝病唯一有效的治疗方法终末期肝病唯一有效的治疗方法n治疗条件要求较高治疗条件要求较高n费用昂贵费用昂贵n排异反应排异反应n乙肝病毒再感染问题乙肝病毒再感染问题 1 1上消化道出血上消化道出血治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗1）护理及监测）护理及监测2）补充血容量，）补充血容量， 纠正休克纠正休克3）止血措施）止血措施 ：a药物止血：药物止血： 垂体后叶素，垂体后叶素， 生长抑素、生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑凝血酶，奥美拉唑b气囊压迫止血气囊压迫止血c内镜治疗：硬化剂注射内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血喷洒或注射药物止血d手术治疗手术治疗自发性腹膜炎自发性腹膜炎治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得周用药不得周肝性脑病肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱增加毒物的清除、纠正代谢紊乱治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗肝肾综合症肝肾综合症1 1）去除诱因：上消化道出血、感染）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿、利尿 、放腹水、放腹水 2 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3 3）在扩容基础上利尿：白蛋白、浓缩腹水回输）在扩容基础上利尿：白蛋白、浓缩腹水回输4 4）改善肾脏血流：多巴胺）改善肾脏血流：多巴胺 、PGEPGE5 5）避免用有损肾功能的药物：）避免用有损肾功能的药物：1. 预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2. Child-pugh分级分级 A级最好级最好 C级最差级最差3. 死亡原因死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症病例分析：病例分析：男，男，45岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢），双下肢无水肿。无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。示大三阳。该患者因服用速尿该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。不能完成简单计算。n该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？n该患者下一步的处理原则是什么？该患者下一步的处理原则是什么？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？旅游审美文化 7n陆游；沈园 n城上斜阳画角哀，n沈园非复旧池台。 n伤心桥下春波绿，n曾是惊鸿照影来。 n n 柴埠溪；情人岩 , 如笛卡儿所说 :“同一件事情可以使这批人高兴的要跳舞 ,却使另一批人伤心的要流泪。” 如菊花 中国与西方山水审美观的差异是十分明显的。在人与自然的关系方面，中国哲学主张中国哲学主张“天人合一天人合一”，“物我一体物我一体”，而西方哲学则主张天人对立，物我对立。，而西方哲学则主张天人对立，物我对立。这种哲学观念的差异，必然导致山水审美观的分岐。一）、中国人特别关注山水景观所附载的人文美一）、中国人特别关注山水景观所附载的人文美 ;而西方则而西方则关注山水景观本身的自然美关注山水景观本身的自然美 滕王阁序 “落霞与孤鹜齐飞 ,秋水共长天一色。” “ 关关睢鸠，在河之洲，窈窕淑女，君子好逑”， 车尔尼雪夫斯基这样来描写水 :“水由于它的形状而显现出美 ,辽阔的、一平如镜的宁静的水在我们的心理产生宏伟的形象。奔腾的瀑布 ,它的气势是令人震惊的 ,它的奇怪特殊的形象也是令人神往的。水 ,由于它的灿烂透明 ,它的淡青色光辉而令人迷恋 ,水把四周的一切如画地反映出来 ,把这一切屈曲地摇曳着 ,我们看到的水是第一流的写生画家。” 二）、中国人的旅游审美集中于抒情的印象重现二）、中国人的旅游审美集中于抒情的印象重现 ;西方人的西方人的旅游审美则集中于风景的对象描写旅游审美则集中于风景的对象描写艺术家林风眠先生提出 :东西风景画表现方法的不同 ,实则是东西风景审美不同。1，中国的风景画中国的风景画“尺幅之间见深远尺幅之间见深远” ,不讲究比例尺寸不讲究比例尺寸 ,更更接近于概括与含蓄的真实接近于概括与含蓄的真实。“图外有画 ,咫尺千里 ,余味无穷”、“只见片断 ,不逞全形” ,以表现情绪为主 ,各家皆饱览山色而在情绪浓厚时一发其胸中之所积 ,所画皆系一种印象 ,从来很少对着画的。而西方的风景画是对象的描写而西方的风景画是对象的描写 ,以模仿自然以模仿自然为能事。为能事。2，中国国画采取非科学的，中国国画采取非科学的“散点透视散点透视”方法方法 ,不重阴影明暗 ,不讲层次。立体感不强 ,虚实也不明晰 ,但却气韵生动 ,其内在精神与韵致得到充分表达 ,是谓神似。西画借助焦点透视西画借助焦点透视法 ,重远近层次、阴影明暗 ,把模仿的逼真性 (形似 )作为衡量艺术成败得失的主要尺度。3，中国，中国“天人合一天人合一” ,高扬人的主体精神高扬人的主体精神。认为艺术不在模仿自然 ,而在表达受自然感动之“心” ;不在再现外物 ,而在抒情言志。而西方在于求真，在于再现外物 。三）、中国人的风景审美其目的在于舒适精神、怡乐性情三）、中国人的风景审美其目的在于舒适精神、怡乐性情 ;西方人的目的在于追求形式美的享受以及光感、色彩、空西方人的目的在于追求形式美的享受以及光感、色彩、空间感的真实性。间感的真实性。中国南朝诗人陶弘景曾作诗 :“山中何所有 ,岭上多白云。只可自怡悦 ,不堪持赠君。”据说当时的皇帝几次邀请陶弘景下山做官 ,都遭到他的拒绝。为什么呢 ?陶弘景以此诗说明了其中的原委。还有陶渊明的 :“久在樊笼里 ,复得返自然。”“采菊东篱下 ,悠然见南山。山气日夕佳 ,飞鸟相与还 ,此中有真意 ,欲辨已忘言。”等都让人感觉到中国古人的审美情趣所在。由此可见 ,中国人在旅游审美中以“自适、畅神”为宗旨 ,体现出重视人性自由的审美情调。自适、畅快是一种精神上的自我观照 ,是面对风景所产生的超功利的人性自由 ,是一种沉入竟境的心灵状态。 而西方 ,因为深受自古希腊以来的形式主义美学思想的影响 ,十分看重物体的形式美。西方人认为“美”是一定数量关系的差异与统一所达到的和谐。比如雕刻艺术 ,西方曾概括出人体雕刻美的三个原则 :头与全身比例为 17;重心在一只脚上 ;动作与肌肉要有柔化。总之 ,身体各部分 ,都应按一定比例来造型。所绘物象 ,立体、逼真 ,虚实分明如可触摸。