关节置换术后的康复任莉萍概述n一般民众对于人工关节并不十分了解，常以为手术时，会将关节全部切除，装上不锈钢关节，术后肢体如同机器人一般，生硬而不自然.n其实，人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。n目前它已应用于治疗肩关节、肘关节腕关节、指间关节 、髋关节、膝关节及踝关节等疾患，但以全人工髋关节及膝关节置换最为普遍。n人工关节的设计及材质是生物力学专家、材料工程师及骨科医师不 断努力的智慧结晶。它多由金属和高密度的塑胶质材，依照人体关节的构造、形状和功能制作而成，金属的种类，包括合金、 钴铬合金及不锈钢等，而塑胶 材质是高密度 耐磨损的聚乙烯。为了让关节和骨骼紧密结合，日後不易产生松 动可使用骨水泥(B固定或利用 人工关节上的孔状处理，让骨头长入。 人工膝关节置换术的康复n人工膝关节置换术比髋关节置换术应用晚一些，有近20年历史.n在膝关节炎的手术治疗中人工全膝关节置换术主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的病例。包括：（1）膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；（2）少数创伤性关节炎；（3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；（4）少数老年人的髌骨关节炎；（5）静息的感染性关节炎（包括结核）；（6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。n必须强调的是，人工全膝关节置换术并不是一种十全十美的手术方式，虽然大多数病人疗效满意，但仍应注意适应症的选择，否则肯定会影响疗效，有其它手术指征的病例应尽可能避免行人工全膝关节置换术。n在下列情况时，禁忌行人工全膝关节置换术：（1）膝关节周围肌肉瘫痪；（2）膝关节已长时间融合于功能位,没有疼痛和畸形等症状。（3）严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。n康复目标n1.对病残的矫正和设法促进机体自然功能的恢复。n2.解除膝部疼痛、无力，保持关节稳定。n3.关节功能及活动性好，即负重、伸屈、外展、旋转，能够达到生活自理，活动自如。n4.预防并发症和废用综合征。术前指导术前指导首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成510组。n患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈冲运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复23次。n此外，还应教会患者如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。术后康复训练术后康复训练n术后第1周n此期的目的为了减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，提高肌力。n1手术当天，维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。n2术后第27天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。n3患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。n4做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成23次。n5应用持续被动运动(CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为0，终止角度为20，在2min内完成一个来回，每天4小时,在1周内尽量达到或接近90。n6用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循环，促进伤口愈合。CPM术后第2周n重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。n1使用Maitland手法第级，使患膝在无痛范围内，由关节活动的起始端，小范围有节律的来回松动关节。n2患者坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置滑板，并以其为动点，自主完成1的内容。n3进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托住患侧踝关节，另一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。n4鼓励病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。n5CPM机使用角度增大至90100术后第3周n继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练,训练患者平衡能力,进一步改善关节活动范围。n1解除石膏托板后，为了解患者平衡能力，可让患者站立，治疗师前后推患者，注意患者是否能维持自身平衡。n2患者利用拐杖练习行走，当其在心理及生理上能承受时，脱离拐杖在平行杠内行走。n3患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节做外展运动，踝关节呈90，在此基础上做前后摆动练习，治疗师在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。n4Maitland手法第级。n5卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由治疗师帮助完成。n6在股四头肌训练器作用下，弯曲膝关节，由90开始，重量为1kg，每天2次，每次15min。n7在跑步器上进行行走训练，病人目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起。n8在固定自行车上进行蹬车动作，坐垫由最高开始。n9患者在此星期内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。术后第4周3个月n重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。n1可在轻度倾斜坡面上，独立行走。n2独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活之动作。n3除了弯膝功能训练之外，还得注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。n4上下楼梯活动，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢以下负重到部分负重，要求健腿先上，患腿先下，待病人适应后脱离拐杖。注意事项注意事项n利用低频调制中频电流作用患肢时，治疗电流量不能为耐受量，要严格遵照0.3mA/cm2的标准，以免组织损伤.n术后防止感染，要全身或局部应用抗生素。n每日训练前询问患者情况，有无局部不适，以了解运动量的大小，并注意浮髌试验的结果，如浮髌试验阳性则抽液减压。n训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。人工髋关节手术人工髋关节手术n人工髋关节手术已有超过30年之历史，对于股骨头坏死、高龄股骨颈骨折、粉碎性髋臼骨折、股骨头肿瘤等患者来说，这是唯一能够维持关节功能的治疗方法。经过多年临床应用及改进，该手术目前满意率达90%以上。完全可以放心接受。n髋关节置换术主要用于老年人。由于人造关节会发生磨损，手术通常不用于青年。适应症n1.60岁以上的老年人在患髋关节骨性关节炎时，如果疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显变窄均可考虑行全髋关节置换手术。n2.60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位，现已倾向于做全髋关节置换。n3.股骨头缺血性坏死。n4.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎所致髋关节炎。此类患者多为较年轻的患者，因不能忍受疼痛及关节活动受限给工作、学习、生活、婚姻带来的不便，也可考虑行全髋关节置换。n5.股骨头、股骨颈或髋臼肿瘤。n6.髋关节强直。手术过程术后康复训练n术后早期（术后术后早期（术后5天内）天内）n1体位n人工髋关节置换术后必须保持患肢外展中立位。术侧肢体下可放置软枕，稍屈膝、髋，术侧大转子外下方垫软垫，避免下肢外旋，减轻疼痛。两腿间放置软枕或三角垫，穿防外旋鞋。搬动或移动整个患肢时应将整个髋关节抬起。当侧卧于健侧时，两腿间须用软枕相隔，避免髋关节4560屈曲。n2功能锻炼术后当日撤垫，尽量伸直术侧下肢，防屈髋畸形。患肢自足背开始行向心性按摩按摩。足趾、踝关节主动、被动伸展练习。拍摄X片判断假体位置，正常后可进行下列练习:n（1）吊环辅助床上练习:屈曲健膝，双手牵拉床架上方吊环做引体向上。n（2）踝关节屈伸练习。n（3）伸直位双下肢内外旋练习。n（4）髋关节推拉练习:伸直双下肢，术髋下推，对侧上提，保持57min，双髋交替，每日56次，每次15min。n（5）屈髋位旋转练习:坐位，拉住支架做上身左右摇摆动作1min，臀部不能离床。n（6）髋关节伸直练习:对侧髋膝尽量屈曲，术侧髋伸直，伸直屈髋肌及关节囊前部。n（7）股四头肌等长收缩练习，以保持肌肉张力。术后中期（术后术后中期（术后5天天2周）周）n术后5天左右，开始进行由卧到坐，由坐到站，由站到走的训练。以主动和抗阻力训练为主。n1卧位练习锻炼屈髋肌的最好办法是髋关节屈曲位主动或主动抗阻力练习。主动直腿抬高能同时训练髋关节ROM和肌力，但宜在术后7天进行。仰卧位或健侧卧位髋膝关节伸直情况下进行髋关节内收外展运动。仰卧屈膝双下肢外展位进行膝关节靠拢和分开运动锻炼髋关节内外旋动作。n.2坐位练习术后56天，指导或协助患者把术侧肢体移近床边并坐起。坐起时双手后撑，主动伸髋、伸膝，髋关节屈曲80。每日46次，每次30min。方法:（1）伸屈髋练习。（2）主动辅助屈髋练习。（3）屈髋位旋转练习。如果术中关节稳定性差，可放弃坐位功能训练。n3立位练习术后67天患者坐起无头晕及其他不适时，可练习由坐到站的位置，并进行扶拐立位练习。但应避免髋关节内收、内旋位时自坐位站立。方法:（1）伦巴练习:伸直下肢，左右摇摆骨盆，使髋关节交替外展、内收。（2）站立位旋转练习:固定术侧下肢，令健侧下肢前后移动，可练习术侧髋关节内外旋。n4步行练习使用骨水泥固定型假体者可早期下地活动，最初在步行器或拐杖帮助下练习，23天后逐步负重行走。非水泥固定者术后1周在不负重的情况下扶双拐练习行走。在练习行走过程中，双拐勿太靠后以免重心不稳。避免在不平整、不光滑的路面行走。行走时术侧迈小步，对侧迈大步。站立时足跟尽可能贴近地面，膝关节始终伸直，保持挺胸伸腰位。术后晚期（术后术后晚期（术后2周以后）周以后）n此期手术切口及周围组织已纤维瘢痕化，关节周围软组织固定牢固，关节不易发生脱位。应加强髋外展、外旋、内收功能锻炼。n1髋关节屈曲、内收、外旋练习让患者坐在椅子上，伸直健侧下肢，在双上肢的帮助下屈膝、屈髋，将患肢小腿置于健侧肢体膝关节。n2加强站立平衡练习术侧单腿站立，对侧手指支于桌面和空中，每日1015次，每次12min。n3蹬车练习术后23周开始，68周逐渐加快。以骑1015min出现疲劳感为宜。上车方法:一手握车把中央，一手撑坐垫，术侧负重，健侧横跨踩住车蹬。上车后，将术侧车蹬置于最低点，身体前倾，双膝并拢或分开练习。