伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒Typhoid Fever and Paratyphoid Fever伤寒与副伤寒TyphoidFeverandParaThomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 16591659年，英国内科医生年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒病症、相对缓脉、神经系统中毒病症、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为疾病，称之为typhoid fever，并，并将其从将其从typhus中别离出来。中别离出来。ThomasWilliswhoiscreditedWilliam Wood Gerhard who was the first to differentiate clearly between typhus fever and typhoid in 1837WilliamWoodGerhardwhowas.Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中别离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌.CarlJosephEberthwhodiscov. . Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.GeorgesWidalwhodescri 概述概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反响，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒病症、消化道病症、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。概述伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病病原学 伤伤寒寒杆杆菌菌属属于于沙沙门门菌菌属属中中的的D群群。不不形形成成芽芽孢孢，无无荚荚膜膜，革革兰兰染染色色阴阴性性。呈呈短短杆杆状状，长长，宽宽，有有鞭鞭毛毛，能能运运动动。不不产产生生外外毒毒素素，菌菌体体裂裂解解释释放放出出内内毒毒素素，在在本本病病发发病病过过程程起起重重要要作用。作用。病原学伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群。不形成芽孢，无荚【传染病学课件】伤寒与副伤寒伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 伤寒杆菌电镜照片生存能力生存能力 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活耐低温，在水面中可存活2-3周，在粪周，在粪便中可存活便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、枯燥、类中可生存数月，对阳光、热、枯燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中度水中10余分钟或煮沸可灭菌。余分钟或煮沸可灭菌。生存能力伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens. These are O body or somatic antigen, the H antigen on the flagellae, and the Vi or virulence antigen. Thisisadiagrammaticillust1菌体菌体“0抗原诱生相应抗原诱生相应 “O抗体抗体2鞭毛鞭毛“H抗原诱生相应抗原诱生相应 “H抗体抗体3外表外表“Vi抗原诱生相应抗原诱生相应 “Vi抗体抗体【传染病学课件】伤寒与副伤寒三种抗原的意义：H、O、Vi 菌组菌组 菌名菌名菌体抗原菌体抗原 (O) (O)鞭毛抗原鞭毛抗原 (H) (H)ViVi抗原抗原 A A副甲副甲 O O A A - - B B 副乙副乙 O O B B - - C C 副丙副丙 O O C C Vi Vi D D伤寒杆菌伤寒杆菌 O O H H Vi Vi三种抗原的意义：H、O、Vi菌组菌名菌体抗原 测定病人血清中的“O及“H抗体有助于临床诊断。“Vi抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi抗体有重要的流行病学意义。测定病人血清中的“O及“H抗体有助于临床诊断。“ 流行病学流行病学流行病学流行病学1. 1.传染源传染源传染源传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。：患者和带菌者是本病的传染源。：患者和带菌者是本病的传染源。：患者和带菌者是本病的传染源。2. 2.传播途径传播途径传播途径传播途径 ：粪口途径，爆发流行往往是水源受：粪口途径，爆发流行往往是水源受：粪口途径，爆发流行往往是水源受：粪口途径，爆发流行往往是水源受污染的结果。污染的结果。污染的结果。污染的结果。3. 3.易感人群：易感人群：易感人群：易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老年人少儿童及青壮年发病较多，老年人少儿童及青壮年发病较多，老年人少儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，见。病后可获得持久的免疫力，见。病后可获得持久的免疫力，见。病后可获得持久的免疫力，2%2%的病人可再的病人可再的病人可再的病人可再次得病。次得病。次得病。次得病。4. 4.流行特征流行特征流行特征流行特征 ：温带、热带，夏秋季多见。：温带、热带，夏秋季多见。：温带、热带，夏秋季多见。：温带、热带，夏秋季多见。 传播途径传播途径reservoir spread route Susceptible hand populationpatientsfaecal water orallyrifenesscarrier food fly传播途径发病机制(Pathogenesis) 细菌 全身脏器中细菌繁殖 小肠 排菌 口 肝、脾、胆囊、骨髓 胃、小肠 穿过肠粘膜 穿过肠粘膜 感染性胆汁 肠壁淋巴组织 随血流 经肝、胆 经胸导管 进入 肠道淋巴组织溃疡愈合 血 流 血 流 使原已致敏的淋巴第一次菌血症第二次菌血症释放 组织产生严重反响 内毒素出现病症 潜伏期 初期 极期 无病症 髓样肿胀期 坏死、溃疡形成 第1周 第23周发病机制(Pathogenesis)细菌病理特点主要病理特点:全身单核-巨噬细胞系统的增生性反响。尤以回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴结的病变最为显著。相对特征性病变:伤寒细胞。病理特点【传染病学课件】伤寒与副伤寒【传染病学课件】伤寒与副伤寒临床表现临床表现潜伏期10天左右,其长短与感染菌量有关食物型爆发流行可短至48小时水源性爆发流行可长达30天潜伏期初期初期 相当于病程第相当于病程第1周周初期相当于病程第1周 极期：极期：出现典型伤寒临床表现出现典型伤寒临床表现1. 1. 持续高热持续高热持续高热持续高热:10-14:10-14天天天天, ,多呈稽留热多呈稽留热多呈稽留热多呈稽留热; ;2. 2.消化系统病症消化系统病症消化系统病症消化系统病症: :食欲不振、腹胀、便秘食欲不振、腹胀、便秘食欲不振、腹胀、便秘食欲不振、腹胀、便秘; ;3. 3. 神经系统病症神经系统病症神经系统病症神经系统病症: :表情冷淡、反响迟钝、听力表情冷淡、反响迟钝、听力表情冷淡、反响迟钝、听力表情冷淡、反响迟钝、听力下降下降下降下降, ,重者有中毒性脑病的表现重者有中毒性脑病的表现重者有中毒性脑病的表现重者有中毒性脑病的表现; ;4. 4.循环系统病症循环系统病症循环系统病症循环系统病症: :相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉, ,但并发中毒性心肌但并发中毒性心肌但并发中毒性心肌但并发中毒性心肌炎时不明显炎时不明显炎时不明显炎时不明显; ;5. 5.皮疹皮疹皮疹皮疹: :玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹 6. 6.肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大相当于病程第相当于病程第相当于病程第相当于病程第2-32-3周周周周极期：出现典型伤寒临床表现1.持续高热:10-14天 Superficially the typhoid patient has a dull expressionless, lethargic face, which is typical of very few other diseases except for typhus. Superficiallythetyphoidpat【传染病学课件】伤寒与副伤寒【传染病学课件】伤寒与副伤寒【传染病学课件】伤寒与副伤寒【传染病学课件】伤寒与副伤寒【传染病学课件】伤寒与副伤寒【传染病学课件】伤寒与副伤寒 缓解期缓解期体温出现波动并逐渐下降，病情开始体温出现波动并逐渐下降，病情开始好转，肿大的脾脏开始回缩，但仍然好转，肿大的脾脏开始回缩，但仍然存在发生并发症的危险。存在发生并发症的危险。相当于病程第相当于病程第3-4周周缓解期体温出现波动并逐渐下降，病情开始好转，肿大的体温正常，病症消失，一般体温正常，病症消失，一般1个月个月左右完全恢复。左右完全恢复。 相当于病程第相当于病程第5周周 恢复期恢复期体温正常，病症消失，一般1个月左右完全恢复。相当于病程第第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周淋巴组织增生肿胀淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结肿大淋巴结 坏死组织脱坏死组织脱 溃疡愈合溃疡愈合呈钮扣样突起呈钮扣样突起 发生坏死发生坏死 落形成溃疡落形成溃疡 不留疤痕不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期：临床表现：典型临床经过可分四期：1.1.起病大多缓慢发起病大多缓慢发 1. 1.高热、多呈高热、多呈 除第除第2 2周典型周典型 1. 1.体温开始体温开始 1. 1.体温恢复体温恢复 热体温呈阶梯形热体温呈阶梯形 稽留热型。稽留热型。 临床表现外，临床表现外， 2. 2.食欲好转食欲好转 正常。正常。 上升，上升，5-75-7天内达天内达 2. 2.相对缓脉相对缓脉 出现并发症出现并发症 腹胀逐渐消腹胀逐渐消 2. 2.食欲好转。食欲好转。39-4039-40，热前可有，热前可有 中毒病症中毒病症 1. 1.肠出血：肠出血： 失，肿大的失，肿大的 个月左右个月左右 畏寒、但无寒战。畏寒、但无寒战。 4. 4.消化道病症消化道病症 少量出血少量出血 脾脏开始回脾脏开始回 完全康复。完全康复。 伤寒不寒战、寒伤寒不寒战、寒 5. 5.皮疹皮疹 大量出血大量出血 缩。缩。 战非伤寒。战非伤寒。 6. 6.肝脾肿大肝脾肿大 2. 2.肠穿孔肠穿孔 本期仍可出本期仍可出2.2.消化道病症：食消化道病症：食 7. 7.中毒心肌炎中毒心肌炎 3. 3.中毒心肌炎中毒心肌炎 现各种并发现各种并发 欲减退、腹胀。欲减退、腹胀。 症。症。3.3.全身不适、乏力全身不适、乏力4.4.咽痛、咳嗽等。咽痛、咳嗽等。第一周第二周【传染病学课件】伤寒与副伤寒 临床类型临床类型1.1.轻型：轻型： 发热发热3838左右，全身毒血病症轻。病程短，左右，全身毒血病症轻。病程短，1 1 3 3周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药 物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2.2.普通型：具有上述典型临床过程者。普通型：具有上述典型临床过程者。3.3.迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫 力低下，发热持续长，可达力低下，发热持续长，可达5 5周以上，甚至周以上，甚至 数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显 著。常见于合并慢性血吸虫病者。著。常见于合并慢性血吸虫病者。临床类型1.轻型：发热38左右，全身毒血病症 临床类型临床类型4.逍遥型：毒血病症轻。病人照常生活、工 作而未觉察。局部病人以肠出血 或肠穿孔为首发病症。5.爆发型：起病急，毒血病症严重，常见畏寒 、高热、休克、中毒性脑病、中毒 性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。 临床类型4.逍遥型：毒血病症轻。病人照常生活、工 儿童伤寒特点儿童伤寒特点 起病急，发热以弛张型多见，起病急，发热以弛张型多见，胃肠道病症明显，肝脾肿大突出，胃肠道病症明显，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多，并发支气管炎和支气管肺炎较多，肠出血、肠穿孔少见。肠出血、肠穿孔少见。WBC正正常或增高。常或增高。儿童伤寒特点起病急，发热以弛张型多见， 老年人伤寒特点老年人伤寒特点 体温多不高，临床表现不典体温多不高，临床表现不典型，神经系统与心血管系统中型，神经系统与心血管系统中毒病症重，易并发支气管炎和毒病症重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率心功能不全，恢复慢，病死率高。高。老年人伤寒特点体温多不高，临床表现不典 复发和再燃复发和再燃复发：少数伤寒患者退热后复发：少数伤寒患者退热后1-2周临周临床病症床病症 再现，与初次发作相似，血再现，与初次发作相似，血培养再度阳性。与病灶内细菌未完全培养再度阳性。与病灶内细菌未完全去除有关。去除有关。再燃：局部伤寒患者在进入恢复期前，再燃：局部伤寒患者在进入恢复期前，体温尚未下降至正常时又重新升高，体温尚未下降至正常时又重新升高，5-7天前方正常。与菌血症尚未完全天前方正常。与菌血症尚未完全控制有关。控制有关。 复发和再燃复发：少数伤寒患者退热后1-2周临床病症再现， 并发症并发症 1. 1. 肠出血肠出血肠出血肠出血 ：最常见的并发症；最常见的并发症；最常见的并发症；最常见的并发症；2. 2. 肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔 ：最严重的并发症；最严重的并发症；最严重的并发症；最严重的并发症；3. 3. 溶血尿毒综合症；溶血尿毒综合症；溶血尿毒综合症；溶血尿毒综合症；4. 4. 中毒性肝炎；中毒性肝炎；中毒性肝炎；中毒性肝炎； 5. 5. 中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎 6. 6. 支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎并发症1.肠出血：最常见的并发症； 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培- 肥达 E、N。 E、N 并发症时那么 2.骨髓培+ 反响2.肥达反响 2.肥达反响 2.肥达反响 3.肥达反响 + - + + +3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培 80-90% (+ 80-90%+ 50%+ +4.骨髓+ 4.骨髓+ 4.骨髓培+5.粪、尿培 + 实验室检查实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查1.1.血血常常规规：WBCWBC数数减减少少，一一般般在在3 3109/L,109/L,中性粒细胞减少，这可能由于：中性粒细胞减少，这可能由于： 骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制；骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制； 粒细胞分布异常；粒细胞分布异常； 粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或 消失。在退热和病情好转后逐渐上升至消失。在退热和病情好转后逐渐上升至 正常范围。正常范围。实验室检查1.血常规：WBC数减少，一般在32.2.伤寒杆菌培养：伤寒杆菌培养： 血培养：第血培养：第1 1周达周达90%90%，第，第4 4周阴性；周阴性； 骨髓培养：骨髓培养：第1周达90%，全程阳性率高； 粪便培养：潜伏期起可获阳性，粪便培养：潜伏期起可获阳性，3-43-4周达周达80%80%； 尿培养：尿培养：第3-4周阳性率高； 胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。2.伤寒杆菌培养：肥达反响Widal reaction即伤寒血清凝集试验。应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反响检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。一般1周左右出现抗体，第2周开始阳性率逐渐增加，第4周可高达90%。肥达反响Widalreaction即伤寒血菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验 肥达反响本卷须知肥达反响本卷须知 抗原抗体的直接凝集反响抗原抗体的直接凝集反响 滴度：到达以下效价标准即为阳性。滴度：到达以下效价标准即为阳性。 “0 “0抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “H “H抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/1601/160或以上或以上 “AH “AH抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “BH “BH抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “CH “CH抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上【传染病学课件】伤寒与副伤寒“O”“O”抗体抗体抗体抗体 IgMIgM出现消失特点出现消失特点出现消失特点出现消失特点早快早快早快早快 共同性共同性共同性共同性“H”“H”抗体抗体抗体抗体 IgGIgG晚慢晚慢晚慢晚慢 特异性特异性特异性特异性“O“O、“H“H抗抗体体的的区区别别“O”抗体出现消失特点早快近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高体普遍增高6 6月内：月内：“O“O“H“H “AH “AH“BH“BH。免疫学上的回忆反响：既往患过伤寒、副伤寒免疫学上的回忆反响：既往患过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失的时，可使已消失的“H“H抗体再度出现。抗体再度出现。动态观察：间隔动态观察：间隔5-75-7天重复采血试验，如凝集效天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4 4倍的倍的 升高，对诊断更有帮助。升高，对诊断更有帮助。近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 肥达反响假阴性肥达反响假阴性1.1.早期第一周，抗体尚未产生；早期第一周，抗体尚未产生；2.2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生；缺乏者，而影响抗体产生；3.3.早期应用有效抗菌药物，病原菌去除早、早期应用有效抗菌药物，病原菌去除早、 抗体效价可能不高；抗体效价可能不高；4.4.有有10%10%30%30%的病人肥达反响始终呈阴性。的病人肥达反响始终呈阴性。肥达反响假阴性1.早期第一周，抗体尚未 肥达反响假阳性肥达反响假阳性1.1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.2.免疫学上的回忆反响。免疫学上的回忆反响。* *肥肥达达氏氏反反响响对对诊诊断断伤伤寒寒有有帮帮助助，但但不不能能作作为为确诊的唯一依据确诊的唯一依据肥达反响假阳性1.某些疾病如急性血吸虫病、败 其他检查 近年来建立了一些新的免疫学诊断方法，检 测伤寒杆菌抗原、抗体，有如下几种：法：检测伤寒杆菌抗原，亦可用本法 检测IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。2.被动血凝试验PHA：用伤寒杆菌菌体抗 原致敏红细胞，使之与被检血清标本反响，观 察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体 存在。其他检查近年来建立了一些新的免疫学诊断方3.3.对流免疫电泳对流免疫电泳CIECIE4.4.协同凝集试验协同凝集试验CoACoA5.5.免疫荧光试验免疫荧光试验IFTIFT6.6.分分 子子 生生 物物 学学 技技 术术 ： 利利 用用 DNADNA探探 针针 或或 PCRPCR技技 术术 检检 测测 伤伤寒寒杆杆菌菌的的方方法法也也有有报报道道。这这些些技技术术敏敏感感度度高高，临临床常规应用还有很多问题有待解决。床常规应用还有很多问题有待解决。3.对流免疫电泳CIE 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断诊断1.流行病学资料：流行地区、流行季节、 生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与患者密切接触史等。2.临床表现3.实验室检查诊断1.流行病学资料：流行地区、流行季节、血培养血培养血培养血培养骨髓骨髓骨髓骨髓培养培养培养培养粪培养粪培养粪培养粪培养尿培养尿培养尿培养尿培养肥达肥达肥达肥达反应反应反应反应临床临床临床临床表现表现表现表现诊断诊断诊断诊断+ + +确诊确诊确诊确诊+ + +确诊确诊确诊确诊+ +慢性带慢性带慢性带慢性带菌者菌者菌者菌者+ + + + +确诊确诊确诊确诊+ + +确诊确诊确诊确诊+ + + + +临床临床临床临床诊断诊断诊断诊断确诊伤寒以检出致病菌为依据确诊伤寒以检出致病菌为依据血培养骨髓粪培养尿培养肥达临床诊断+确诊+鉴别诊断1.1.病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。2.2.疟疾：血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有效。疟疾：血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有效。3.3.钩钩端端螺螺旋旋体体病病：疫疫水水接接触触史史及及腓腓肠肠肌肌压压痛痛、淋淋巴结肿大。巴结肿大。WBCWBC数增高。数增高。4.4.流流行行性性斑斑疹疹伤伤寒寒：虱虱咬咬史史，冬冬春春季季，头头痛痛，出出血性皮疹，外斐氏反响阳性。血性皮疹，外斐氏反响阳性。5.5.急急性性粟粟粒粒性性肺肺结结核核：结结核核病病史史，痰痰涂涂片片及及培培养养见结核杆菌，胸片见粟粒性病变，抗结核有效。见结核杆菌，胸片见粟粒性病变，抗结核有效。鉴别诊断1.病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。 鉴鉴别别诊断诊断6.6.革兰阴性杆菌败血症：革兰阴性杆菌败血症： 常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。 起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。 约约40%发生早期休克，且持续时间较长。发生早期休克，且持续时间较长。 白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。 血培养可发现致病菌。血培养可发现致病菌。鉴别诊断6.革兰阴性杆菌败血症：鉴别诊断鉴别诊断7.7.恶性组织细胞病恶性组织细胞病 多见于青壮年，起病急，不规那么热型。多见于青壮年，起病急，不规那么热型。 进行性贫血，出血。进行性贫血，出血。 淋淋巴巴结结肿肿大大，脾脾肿肿大大较较明明显显，病病情情进进展展快，病快，病 程约数月。淋巴结活检有助于确诊。程约数月。淋巴结活检有助于确诊。 外周血象出现全血细胞减少。外周血象出现全血细胞减少。 抗感染治疗无效。抗感染治疗无效。 骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。鉴别诊断7.恶性组织细胞病 治治 疗疗 Treatment治疗Treatment 一般治疗及护理一般治疗及护理 卧床休息卧床休息注意卫生注意卫生保持大便通畅保持大便通畅胃肠道隔离胃肠道隔离一般治疗及护理卧床休息 注意要点注意要点高热者不宜药物降温高热者不宜药物降温高热者不宜药物降温高热者不宜药物降温便秘者禁用泻药便秘者禁用泻药便秘者禁用泻药便秘者禁用泻药腹泻者忌用鸦片制剂腹泻者忌用鸦片制剂腹泻者忌用鸦片制剂腹泻者忌用鸦片制剂腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明注意要点高热者不宜药物降温病原治疗病原治疗1.喹诺酮类首选：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对伤寒杆菌包括耐氯霉素株均有强大的抗菌作用。因其影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。1氧氟沙星ofloxacin：200mg,每日3次口服。2左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服3环丙沙星Ciprofloxacin:0.25g,每日3-4次口服。4诺氟沙星Norfloxacin:400 mg 每日3-4次口服， 体温正常后继服用10-14d。用药后一般在3-5d 左右内退 热。病原治疗1.喹诺酮类首选：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌2.2.头头孢孢菌菌素素类类：第第二二、三三代代头头孢孢菌菌素素在在体体外外具具有有强强大大的的抗抗菌菌作作用用，毒毒副副反反响响低低，尤尤其其适适用用于于孕孕妇妇、儿儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。1头孢哌酮Cefoperazone,Cefobid: 每日剂量2-4g, 分2次静脉注射、疗程10-14d. (2)头孢他啶Ceftazidime: 每日剂量2-4g,分2次静脉注射，疗程10-14d。3头孢曲松Ceftriaxone: 每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d. 由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年 人不作为首选药。2.头孢菌素类：第二、三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用， 3. 3.氯霉素氯霉素ChloromycetinChloromycetin: :对氯霉素敏感的非多重耐药对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。用法：成人每天，分用法：成人每天，分3-43-4次口服，退热后减半，再用次口服，退热后减半，再用10-14d10-14d，总疗程为，总疗程为2-32-3周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。3.氯霉素Chloromycetin:对氯霉素敏感的【传染病学课件】伤寒与副伤寒 慢性带菌者的治疗1.1.氨苄西林与丙磺舒联合治疗：氨苄西林与丙磺舒联合治疗： 氨苄西林氨苄西林 每日每日3 36g6g，分次口服；，分次口服； 丙磺舒丙磺舒 每日每日1 1，连用，连用4 46 6周。周。. .复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑：每日：每日2 2次，每次次，每次2 2片疗程片疗程1 13 3个月。个月。3.3.氧氟沙星：氧氟沙星：300mg300mg，BidBid，疗程，疗程6 6周。周。4.4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手手 术切除胆囊。术切除胆囊。慢性带菌者的治疗1.氨苄西林与丙磺舒联合治疗： 主要并发症的治疗主要并发症的治疗1. 1.肠出血肠出血肠出血肠出血: : 绝对绝对绝对绝对卧床休息、禁食，卧床休息、禁食， 严密严密观察观察BPBP、P P、神志及便血，止血，必要、神志及便血，止血，必要时输血和考虑手术治疗。时输血和考虑手术治疗。2.2.肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔: : 禁食、胃肠减压、输液、抗感禁食、胃肠减压、输液、抗感染，观察生命体征，必要时手术。染，观察生命体征，必要时手术。3. 3. 溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症: : 按急性溶血和急性肾衰处理。按急性溶血和急性肾衰处理。4 4、中毒性心肌炎、中毒性心肌炎、中毒性心肌炎、中毒性心肌炎: :在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素和改善心肌营养状态的药物。上腺皮质激素和改善心肌营养状态的药物。主要并发症的治疗1.肠出血:绝对卧 预预 防防 prevention预防preventi 控制控制 切断切断 保护保护 传染源传染源 传播途径传播途径 易感者易感者 病人病人 水水 、 食物食物 普遍普遍 带菌者带菌者 蝇、蟑螂蝇、蟑螂 治疗病人治疗病人 三管：三管：水、粪、饮食水、粪、饮食 预防注射预防注射普查饮食从业普查饮食从业 一灭：一灭：蝇蝇 可用三联疫苗可用三联疫苗人员隔离及治人员隔离及治 注意卫生：注意卫生：公共、个人、饮食公共、个人、饮食疗带菌者疗带菌者 预防的重点预防的重点：切断传播途径切断传播途径 出院标准：出院标准：体温正常后体温正常后1515天，或体温正常后，粪培天，或体温正常后，粪培 养养 5 5日一次日一次 连续连续2 2次阴性次阴性 粪口控制副伤寒副伤寒Paratyphoid feverParatyphoid fever副伤寒伤寒伤寒伤寒伤寒副伤寒副伤寒副伤寒副伤寒潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期较长，较长，较长，较长，7 723d23d较短，较短，较短，较短，8-10d8-10d起病起病起病起病大多缓起大多缓起大多缓起大多缓起急起较多急起较多急起较多急起较多消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状轻：食欲减退、腹轻：食欲减退、腹轻：食欲减退、腹轻：食欲减退、腹胀、便秘等胀、便秘等胀、便秘等胀、便秘等重：呕吐、腹痛、腹泻多见重：呕吐、腹痛、腹泻多见重：呕吐、腹痛、腹泻多见重：呕吐、腹痛、腹泻多见和显著和显著和显著和显著中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状全身中毒症状重，全身中毒症状重，全身中毒症状重，全身中毒症状重，自然病程自然病程自然病程自然病程4 45 5周周周周全身中毒症状较轻，热程短，全身中毒症状较轻，热程短，全身中毒症状较轻，热程短，全身中毒症状较轻，热程短，平均平均平均平均2 23 3周周周周皮疹皮疹皮疹皮疹病程病程病程病程7 7天天天天病程病程病程病程6 6天天天天肥达反应肥达反应肥达反应肥达反应“0”“0”和和和和“H”“H”抗体抗体抗体抗体 “O”“AH”“BH”“O”“AH”“BH”抗体抗体抗体抗体 培养（血、髓、培养（血、髓、培养（血、髓、培养（血、髓、粪、尿）粪、尿）粪、尿）粪、尿）伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌 伤寒与副伤寒鉴别要点伤寒与副伤寒鉴别要点伤寒副伤寒潜伏期较长，723d较短，8-10d起病大多缓起 有关副伤寒的流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗与预防，基本上与伤寒相同。有关副伤寒的流行病学、发病机制、病思考题何谓Widal reaction ？如何评价其临床意义？不同时期如何选择伤寒病原菌培养标本？ 何谓复发、再燃？伤寒主要并发症及病理特点是什么？思考题何谓Widalreaction？如何评价其临床意病例病例 唐，女，48岁。因发热10天入院。 患者于10天前无明显诱因出现发热，开始为低热，38左右，随后体温逐渐升高，5天后体温达40并持续高热，当地给予青霉素80万u Bid3无效，并出现明显腹胀、听力下降，遂转来本院。门诊以发热待查收入。患病以来食欲明显下降，无厌油呕吐，大便干结35天一次，无咳嗽、胸痛，无尿频尿急尿痛，小便量尚可。病例唐，女，48岁。因发热10天入院。 既往体健，当地无类似患者。既往体健，当地无类似患者。 PEPE： 、 P80P80次次 / /分分 、 R24R24次次 / /分分 、 BP BP 90/60mmHg90/60mmHg、急急性性病病容容、表表情情冷冷淡淡、听听力力下下降降、胸胸前前可可见见5 5个个直直径径为为2 24mm4mm的的皮皮疹疹，淡淡红红色色压压之之褪褪色色。双双肺肺、心心率率8080次次/ /分分、律律齐齐、腹腹平平软软、无无压压痛痛、肝肝肋肋下下1cm1cm、质质软软、脾脾肋肋下下约约、质软，腹部叩诊鼓音、腹水征。质软，腹部叩诊鼓音、腹水征。 门门诊诊资资料料：血血常常规规：109/L 109/L N N 56% 56% L L 44% plt 100109/L 44% plt 100109/L 既往体健，当地无类似患者。问题Question可能诊断？诊断要点？进一步检查？治疗进一步处理？问题Question可能诊断？病例分析诊断要点：体温逐渐上升，并持续高热。明显腹胀表情冷淡，听力下降相对缓脉：，P80次/分肝脾肿大玫瑰疹血常规：WBC不高病例分析诊断要点：可能诊断 沙门氏菌属感染可能诊断进一步检查?血常规，尿常规肝功能，肾功能，心肌酶谱血培养，骨髓培养肥达氏反响Widalreaction胸片进一步检查?血常规，尿常规如何确诊？ 血培养，骨髓培养如何确诊？谢谢