第九章第九章 病因与危险因素证病因与危险因素证据的分析与评价据的分析与评价1病因与危病因与危险因素因素证据据evidence如何寻找证据？2病因与危病因与危险因素因素证据据病因与危险因素研究的主要方法1随机对照试验（随机对照试验（随机对照试验（随机对照试验（randomized controlled trial, randomized controlled trial, RCTRCT）前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究因果关系论证强度最佳因果关系论证强度最佳因果关系论证强度最佳因果关系论证强度最佳2队列研究（队列研究（队列研究（队列研究（cohort studycohort study）因到果的研究设计因到果的研究设计因到果的研究设计因到果的研究设计前瞻性队列研究（前瞻性队列研究（前瞻性队列研究（前瞻性队列研究（perspective cohort studyperspective cohort study）回顾性队列研究（回顾性队列研究（回顾性队列研究（回顾性队列研究（retrospective cohort studyretrospective cohort study）3病因与危病因与危险因素因素证据据3病例病例病例病例- -对照研究（对照研究（对照研究（对照研究（case control studycase control study）回顾性研究病因和危险因素最常用方法回顾性研究病因和危险因素最常用方法回顾性研究病因和危险因素最常用方法回顾性研究病因和危险因素最常用方法结论的科学性较前瞻性研究的证据为差结论的科学性较前瞻性研究的证据为差结论的科学性较前瞻性研究的证据为差结论的科学性较前瞻性研究的证据为差4现况调查现况调查现况调查现况调查流行病学病因和有关危险因素调查中最常用流行病学病因和有关危险因素调查中最常用流行病学病因和有关危险因素调查中最常用流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法的方法的方法的方法病因与危险因素研究的主要方法4病因与危病因与危险因素因素证据据证据可信度分级n n级证据来自高质量随机对照试验级证据来自高质量随机对照试验级证据来自高质量随机对照试验级证据来自高质量随机对照试验n n级证据的级证据的级证据的级证据的RCTRCT有方法学重大缺憾有方法学重大缺憾有方法学重大缺憾有方法学重大缺憾n n级证据来自非级证据来自非级证据来自非级证据来自非RCTRCT或病例分析或病例分析或病例分析或病例分析5病因与危病因与危险因素因素证据据推荐意见n nA A级意见由级意见由级意见由级意见由级证据支持，准确而无偏倚，级证据支持，准确而无偏倚，级证据支持，准确而无偏倚，级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者可直接用于患者可直接用于患者可直接用于患者n nB B级由级由级由级由级证据支持，存在局限性，将被高级证据支持，存在局限性，将被高级证据支持，存在局限性，将被高级证据支持，存在局限性，将被高质量研究所取代质量研究所取代质量研究所取代质量研究所取代n nC C级意见常在级意见常在级意见常在级意见常在级证据基础上，支持强级证据基础上，支持强级证据基础上，支持强级证据基础上，支持强度较弱，仅有指导意义度较弱，仅有指导意义度较弱，仅有指导意义度较弱，仅有指导意义6病因与危病因与危险因素因素证据据意义一、根据真实性的病因证据采用特异性干预一、根据真实性的病因证据采用特异性干预一、根据真实性的病因证据采用特异性干预一、根据真实性的病因证据采用特异性干预二、根据因果效应的证据指导临床决策二、根据因果效应的证据指导临床决策二、根据因果效应的证据指导临床决策二、根据因果效应的证据指导临床决策三、因果证据的应用，应兼顾社会效益及社会三、因果证据的应用，应兼顾社会效益及社会三、因果证据的应用，应兼顾社会效益及社会三、因果证据的应用，应兼顾社会效益及社会的需要的需要的需要的需要7病因与危病因与危险因素因素证据据一则病例 1 1名名名名7474岁女性病人由于髋关节炎需要止痛岁女性病人由于髋关节炎需要止痛岁女性病人由于髋关节炎需要止痛岁女性病人由于髋关节炎需要止痛治疗，她和她的私人医生发现非药物措施和治疗，她和她的私人医生发现非药物措施和治疗，她和她的私人医生发现非药物措施和治疗，她和她的私人医生发现非药物措施和对乙酰氨基酚治疗的止痛效果不佳。考虑了对乙酰氨基酚治疗的止痛效果不佳。考虑了对乙酰氨基酚治疗的止痛效果不佳。考虑了对乙酰氨基酚治疗的止痛效果不佳。考虑了利弊关系，她的私人医生给她开了其它的非利弊关系，她的私人医生给她开了其它的非利弊关系，她的私人医生给她开了其它的非利弊关系，她的私人医生给她开了其它的非甾体类抗炎药物甾体类抗炎药物甾体类抗炎药物甾体类抗炎药物(NSAIDs)(NSAIDs)，这种药物疗效确，这种药物疗效确，这种药物疗效确，这种药物疗效确切，最初也能够耐受其副作用。不幸的是治切，最初也能够耐受其副作用。不幸的是治切，最初也能够耐受其副作用。不幸的是治切，最初也能够耐受其副作用。不幸的是治疗了两个月后，病人因为胃溃疡出血住进了疗了两个月后，病人因为胃溃疡出血住进了疗了两个月后，病人因为胃溃疡出血住进了疗了两个月后，病人因为胃溃疡出血住进了医院。医院。医院。医院。8病因与危病因与危险因素因素证据据9病因与危病因与危险因素因素证据据n n年龄？年龄？年龄？年龄？n n性别？性别？性别？性别？n n基础疾病？基础疾病？基础疾病？基础疾病？n nNSAIDsNSAIDs药物治疗？药物治疗？药物治疗？药物治疗？n n药物治疗时间？药物治疗时间？药物治疗时间？药物治疗时间？n n药物种类、剂量？药物种类、剂量？药物种类、剂量？药物种类、剂量？该病人可能存在哪些胃溃疡的危险因素？如何来验证这些因素与消化性溃疡之间确实存在因果关系？10病因与危病因与危险因素因素证据据NSAIDs与消化性溃疡1.1.非甾体类抗炎药物能引起消化性溃疡吗？非甾体类抗炎药物能引起消化性溃疡吗？非甾体类抗炎药物能引起消化性溃疡吗？非甾体类抗炎药物能引起消化性溃疡吗？2.2.是否某些非甾体类抗炎药引起消化性溃疡的危险性比其他是否某些非甾体类抗炎药引起消化性溃疡的危险性比其他是否某些非甾体类抗炎药引起消化性溃疡的危险性比其他是否某些非甾体类抗炎药引起消化性溃疡的危险性比其他药物大？药物大？药物大？药物大？3.3.是否某些患者服用非甾体类抗炎药发生溃疡的危险性较其是否某些患者服用非甾体类抗炎药发生溃疡的危险性较其是否某些患者服用非甾体类抗炎药发生溃疡的危险性较其是否某些患者服用非甾体类抗炎药发生溃疡的危险性较其他患者更大？他患者更大？他患者更大？他患者更大？4.4.如何能最有效的预防溃疡的发生？如何能最有效的预防溃疡的发生？如何能最有效的预防溃疡的发生？如何能最有效的预防溃疡的发生？5.5.如果发生了溃疡，如何得到最佳的愈合？如果发生了溃疡，如何得到最佳的愈合？如果发生了溃疡，如何得到最佳的愈合？如果发生了溃疡，如何得到最佳的愈合？6.6.对于以前就患有溃疡病的患者，如何预防溃疡的复发？对于以前就患有溃疡病的患者，如何预防溃疡的复发？对于以前就患有溃疡病的患者，如何预防溃疡的复发？对于以前就患有溃疡病的患者，如何预防溃疡的复发？11病因与危病因与危险因素因素证据据问题1：非甾体类抗炎药治疗的危险因素有哪些？使用使用使用使用NSAIDsNSAIDs或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的MetaMeta分析结果分析结果分析结果分析结果第一作者第一作者第一作者第一作者终点指标终点指标终点指标终点指标药物药物药物药物相关研究个数相关研究个数相关研究个数相关研究个数统计量统计量统计量统计量统计值统计值统计值统计值95%CI95%CIHawkey,Hawkey,199019902 2溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡穿孔溃疡穿孔溃疡穿孔溃疡穿孔溃疡致死溃疡致死溃疡致死溃疡致死阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药4 44 44 44 4RRRRRRRRRRRRRRRR3.3(2.4-4.5)3.3(2.4-4.5)3.1(2.3-4.2)3.1(2.3-4.2)5.9(4.0-8.8)5.9(4.0-8.8)7.6(6.2-9.4)7.6(6.2-9.4)Gabriel,Gabriel,199119913 3溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或穿孔穿孔穿孔穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非甾体药甾体药甾体药甾体药1616OROR2.7(2.5-3.0)2.7(2.5-3.0)Bollini,1992Bollini,19924 4溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或溃疡出血或穿孔穿孔穿孔穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非阿司匹林或不含阿司匹林的非甾体药甾体药甾体药甾体药3434RRRR3.0(1.9-4.7)3.0(1.9-4.7)注：注：RR=相对危险度；相对危险度；OR=优势比；优势比；(95%CI)=95%可信区间；数据都引证于原文可信区间；数据都引证于原文12病因与危病因与危险因素因素证据据小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究相关试验相关试验相关试验相关试验病人特征病人特征病人特征病人特征病病病病人人人人数数数数阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用量（用量（用量（用量（mgmg）平均随平均随平均随平均随访时间访时间访时间访时间结局事件结局事件结局事件结局事件阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林组发生率组发生率组发生率组发生率%安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组发生率发生率发生率发生率%RRI*RRI*(95%CI)(95%CI)NNH*NNH*(95%CI)(95%CI)Elwood,Elwood,197419746565岁下急性心肌梗塞岁下急性心肌梗塞岁下急性心肌梗塞岁下急性心肌梗塞1231239 93003001212月月月月因副作用退出试验因副作用退出试验因副作用退出试验因副作用退出试验3.63.63.23.212%(-38-102)12%(-38-102)无差异无差异无差异无差异Boysen,1988Boysen,1988颈动脉内膜切除术后颈动脉内膜切除术后颈动脉内膜切除术后颈动脉内膜切除术后30130150-10050-1002121月月月月因胃肠道副作用退出因胃肠道副作用退出因胃肠道副作用退出因胃肠道副作用退出2.02.02.62.6-24%(-8.3-232)-24%(-8.3-232)无差异无差异无差异无差异AFASAK,AFASAK,19891989伴有慢性心房纤颤伴有慢性心房纤颤伴有慢性心房纤颤伴有慢性心房纤颤67267275752424月月月月胃肠道副作用退出胃肠道副作用退出胃肠道副作用退出胃肠道副作用退出胃肠道出血退出胃肠道出血退出胃肠道出血退出胃肠道出血退出1.21.20.30.30.90.90.00.033%(-70-691)33%(-70-691)无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异医生健康研究医生健康研究医生健康研究医生健康研究, ,19891989健康男性医生健康男性医生健康男性医生健康男性医生2202207171325325( (隔日服用隔日服用隔日服用隔日服用) )6060月月月月非溃疡的任何胃肠道症状非溃疡的任何胃肠道症状非溃疡的任何胃肠道症状非溃疡的任何胃肠道症状上消化道溃疡上消化道溃疡上消化道溃疡上消化道溃疡呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便35.035.01.51.53.63.634.034.01.31.32.52.52%(-2-5)2%(-2-5)22%(-2-53)22%(-2-53)47%(26-71)47%(26-71)无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异87(62-142)87(62-142)RISC,RISC,19901990伴有不稳定型伴有不稳定型伴有不稳定型伴有不稳定型心绞痛病人心绞痛病人心绞痛病人心绞痛病人79679675751212月月月月因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验任何类型上消化道出血任何类型上消化道出血任何类型上消化道出血任何类型上消化道出血1.81.85.85.81.31.31.31.339%(-55-335)39%(-55-335)358%(76-1092)358%(76-1092)无差异无差异无差异无差异23(15-51)23(15-51)SALT,SALT,19911991年龄年龄年龄年龄50-7650-76岁，岁，岁，岁，近期发生过小中风近期发生过小中风近期发生过小中风近期发生过小中风1361360 075751212月月月月因消化道副作用退出因消化道副作用退出因消化道副作用退出因消化道副作用退出任何类型消化道出血任何类型消化道出血任何类型消化道出血任何类型消化道出血4.94.91.31.33.23.20.60.652%(-11-158)52%(-11-158)128%(-30-636)128%(-30-636)无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异SAPAT,SAPAT,19921992年龄年龄年龄年龄30-8030-80岁，岁，岁，岁，有心绞痛的病人有心绞痛的病人有心绞痛的病人有心绞痛的病人2032035 575755050月月月月任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血1.11.10.60.686%(-31-402)86%(-31-402)无差异无差异无差异无差异Silagy,Silagy,199319937070岁以上健康人群岁以上健康人群岁以上健康人群岁以上健康人群4004001001001212月月月月任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血任何类型胃肠道出血18.018.03.03.013.013.00.00.044%(-22-131)44%(-22-131)无差异无差异无差异无差异34(19-158)34(19-158)UK-TIAUK-TIA19951995近期有小的近期有小的近期有小的近期有小的心脏病发作史心脏病发作史心脏病发作史心脏病发作史1621620 03003001-71-7年年年年因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因上消化道出血入院因上消化道出血入院因上消化道出血入院因上消化道出血入院9.19.10.90.97.17.10.20.227%(-9-77)27%(-9-77)253%(-26-1596)253%(-26-1596)无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异无差异ESPS2,ESPS2,19961996近期有小的近期有小的近期有小的近期有小的心脏病发作史心脏病发作史心脏病发作史心脏病发作史6606602 250502 2年年年年因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因胃肠道副作用退出试验因任何类型的出血退出试验因任何类型的出血退出试验因任何类型的出血退出试验因任何类型的出血退出试验5.45.41.21.24.94.90.20.29%(-11-35)9%(-11-35)413%(141-993)413%(141-993)无差异无差异无差异无差异100(71-171)100(71-171)TPT,TPT,19981998高危人群中高危人群中高危人群中高危人群中初级预防用药初级预防用药初级预防用药初级预防用药5085085 575756 6年年年年因上消化道出血入院因上消化道出血入院因上消化道出血入院因上消化道出血入院0.50.50.30.371%(-33-334)71%(-33-334)无差异无差异无差异无差异13病因与危病因与危险因素因素证据据 英国的一项病例对照研究：纳入研究对英国的一项病例对照研究：纳入研究对英国的一项病例对照研究：纳入研究对英国的一项病例对照研究：纳入研究对象为象为象为象为11211121例有消化道出血的患者，与来自社例有消化道出血的患者，与来自社例有消化道出血的患者，与来自社例有消化道出血的患者，与来自社区的对照人群比较，每天服用区的对照人群比较，每天服用区的对照人群比较，每天服用区的对照人群比较，每天服用75mg75mg时时时时OROR值值值值为为为为2.32.3、150 mg150 mg时时时时OROR值为值为值为值为3.23.2、300mg300mg时时时时OROR值为值为值为值为3.93.9。14病因与危病因与危险因素因素证据据结论n n毫无疑问毫无疑问毫无疑问毫无疑问NSAIDsNSAIDs能够增加消化性溃疡的发病率，能够增加消化性溃疡的发病率，能够增加消化性溃疡的发病率，能够增加消化性溃疡的发病率，最常见的严重并发症是消化道出血最常见的严重并发症是消化道出血最常见的严重并发症是消化道出血最常见的严重并发症是消化道出血n nNSAIDsNSAIDs引起的溃疡出血的相对危险度为引起的溃疡出血的相对危险度为引起的溃疡出血的相对危险度为引起的溃疡出血的相对危险度为2.1-5.52.1-5.5，发病率不同与研究设计方法有关，发病率不同与研究设计方法有关，发病率不同与研究设计方法有关，发病率不同与研究设计方法有关n n常用剂量阿司匹林引起消化性溃疡伴出血的相对常用剂量阿司匹林引起消化性溃疡伴出血的相对常用剂量阿司匹林引起消化性溃疡伴出血的相对常用剂量阿司匹林引起消化性溃疡伴出血的相对危险度介于危险度介于危险度介于危险度介于1.5-3.31.5-3.3，小剂量阿司匹林的相对危，小剂量阿司匹林的相对危，小剂量阿司匹林的相对危，小剂量阿司匹林的相对危险度可能会小一点险度可能会小一点险度可能会小一点险度可能会小一点15病因与危病因与危险因素因素证据据问题2：是否某些NSAIDs比其他药物安全？n n目前尚缺乏前瞻性的随机对照研究目前尚缺乏前瞻性的随机对照研究目前尚缺乏前瞻性的随机对照研究目前尚缺乏前瞻性的随机对照研究n nmetameta分析表明布洛芬是最安全的分析表明布洛芬是最安全的分析表明布洛芬是最安全的分析表明布洛芬是最安全的NSAIDNSAID16病因与危病因与危险因素因素证据据特异性COX-2抑制剂n n代表药物是塞来考昔及罗非考昔代表药物是塞来考昔及罗非考昔代表药物是塞来考昔及罗非考昔代表药物是塞来考昔及罗非考昔n n消化道不良反应低于传统消化道不良反应低于传统消化道不良反应低于传统消化道不良反应低于传统NSAIDNSAID17病因与危病因与危险因素因素证据据结论n n布洛芬是目前最安全的一种非选择性布洛芬是目前最安全的一种非选择性布洛芬是目前最安全的一种非选择性布洛芬是目前最安全的一种非选择性NSAIDsNSAIDs药物药物药物药物n n特异性特异性特异性特异性COX-2COX-2抑制剂似乎更安全，但还需进抑制剂似乎更安全，但还需进抑制剂似乎更安全，但还需进抑制剂似乎更安全，但还需进一步证实一步证实一步证实一步证实18病因与危病因与危险因素因素证据据问题3：某些病人是否更易发生消化性溃疡？一般情况一般情况激素治疗激素治疗 幽门螺杆菌幽门螺杆菌19病因与危病因与危险因素因素证据据一般情况n n证据来自回顾性病例对照及队列研究证据来自回顾性病例对照及队列研究证据来自回顾性病例对照及队列研究证据来自回顾性病例对照及队列研究n n老年人、有消化性溃疡病史及饮酒老年人、有消化性溃疡病史及饮酒老年人、有消化性溃疡病史及饮酒老年人、有消化性溃疡病史及饮酒20病因与危病因与危险因素因素证据据图图10-2因消化性溃疡合并症入院的病人中NSAIDs和皮质激素相互作用的病例对照研究结果。以年龄和性别调整了每个亚组的95%可信区间。激素治疗21病因与危病因与危险因素因素证据据幽门螺杆菌n n三个研究显示没有证据证明两者的关系三个研究显示没有证据证明两者的关系三个研究显示没有证据证明两者的关系三个研究显示没有证据证明两者的关系n n另三个研究表明两者之间存在负相关另三个研究表明两者之间存在负相关另三个研究表明两者之间存在负相关另三个研究表明两者之间存在负相关22病因与危病因与危险因素因素证据据结论n n高危因素是老年人、有消化性溃疡病史、服高危因素是老年人、有消化性溃疡病史、服高危因素是老年人、有消化性溃疡病史、服高危因素是老年人、有消化性溃疡病史、服用激素及大量饮酒用激素及大量饮酒用激素及大量饮酒用激素及大量饮酒n n幽门螺杆菌是否是独立危险因素目前还存在幽门螺杆菌是否是独立危险因素目前还存在幽门螺杆菌是否是独立危险因素目前还存在幽门螺杆菌是否是独立危险因素目前还存在争议争议争议争议23病因与危病因与危险因素因素证据据问题4：消化性溃疡及合并症的一级预防米索前列醇米索前列醇抑酸剂抑酸剂根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌24病因与危病因与危险因素因素证据据米索前列醇非甾体抗炎药使用者接受米索前列醇或安慰剂非甾体抗炎药使用者接受米索前列醇或安慰剂非甾体抗炎药使用者接受米索前列醇或安慰剂非甾体抗炎药使用者接受米索前列醇或安慰剂6 6个月个月个月个月MUCOSAMUCOSA结果（结果（结果（结果（88438843例）例）例）例）结果结果结果结果米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇200ug 200ug gds,%gds,%安慰剂，安慰剂，安慰剂，安慰剂，%RRR(95%CI)RRR(95%CI)RRR(95%CI)RRR(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)出出出出现现上消化道上消化道上消化道上消化道溃疡溃疡合并症合并症合并症合并症.57.57.95.9540%(2-63)40%(2-63)265(135-5727)265(135-5727)任何原因退出任何原因退出任何原因退出任何原因退出试验试验42.042.036.436.4RRI(95%CI)RRI(95%CI)NNH(95%CNNH(95%CI) I)15%(10-22)15%(10-22)18(14-29)18(14-29)由于胃由于胃由于胃由于胃肠肠道症道症道症道症状退出状退出状退出状退出试验试验27.527.520.220.236%(26-47)36%(26-47)14(12-19)14(12-19)注：注：RRR相对危险度降低率；RRI相对危险度增加率；NNT预防1例并发症需治疗的人数；NNH出现1例并发症需治疗的人数；95%CI95%可信区间。25病因与危病因与危险因素因素证据据非甾体抗炎药使用者预防内镜下可见的消化性溃疡的研究：非甾体抗炎药使用者预防内镜下可见的消化性溃疡的研究：非甾体抗炎药使用者预防内镜下可见的消化性溃疡的研究：非甾体抗炎药使用者预防内镜下可见的消化性溃疡的研究：5 5个米索前列醇与安慰剂对照研究结果个米索前列醇与安慰剂对照研究结果个米索前列醇与安慰剂对照研究结果个米索前列醇与安慰剂对照研究结果 试验试验试验试验NSAIDNSAID类型类型类型类型米索前米索前米索前米索前列醇剂列醇剂列醇剂列醇剂量量量量（ug/dug/d）样样样样本本本本量量量量结局事件结局事件结局事件结局事件米索前米索前米索前米索前列醇组列醇组列醇组列醇组发病率发病率发病率发病率%安慰剂组发病率安慰剂组发病率安慰剂组发病率安慰剂组发病率% Graham,Graham,19981998任何任何任何任何类类型型型型400-400-8008004204203 3个月个月个月个月发发生胃生胃生胃生胃溃疡溃疡因腹泻退出因腹泻退出因腹泻退出因腹泻退出试验试验3.53.54.34.321.721.70.70.7 VerdicktVerdickt，19921992双双双双氯氯芬酸芬酸芬酸芬酸400-400-6006003393391212周周周周发发生生生生溃疡溃疡4.04.011.011.0 Bolten,Bolten,19921992双双双双氯氯芬酸芬酸芬酸芬酸400-400-6006003613614 4周后周后周后周后发发生生生生溃疡溃疡非非非非溃疡溃疡副作用退出副作用退出副作用退出副作用退出0.00.06.26.23.33.35.55.5 Bardhan,Bardhan,19931993任何任何任何任何类类型型型型8008006436431212周后周后周后周后发发生生生生溃疡溃疡除除除除溃疡溃疡外其他副作用退出外其他副作用退出外其他副作用退出外其他副作用退出2.52.511.911.911.511.510.710.7 ElliottElliott，19941994任何任何任何任何类类型型型型400-400-8008002822822 2周后周后周后周后发发生生生生溃疡溃疡发发生任何生任何生任何生任何类类型腹泻型腹泻型腹泻型腹泻2.22.213.913.99.79.74.14.1 合并结果合并结果合并结果合并结果试验个试验个试验个试验个数数数数米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇(%)(%)安慰剂组发病率安慰剂组发病率安慰剂组发病率安慰剂组发病率RRR(9RRR(95%CI)5%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡6 63 3121276%76%（64-64-8383）1212（10-1610-16）非非非非溃疡溃疡退出退出退出退出试验试验2 210109 9RRI(95RRI(95%CI)%CI)NNH(95%CI)NNH(95%CI)12%(-12%(-24-66)24-66)无差异无差异无差异无差异因腹泻退出因腹泻退出因腹泻退出因腹泻退出试验试验2 24 40.90.9356%(356%(59-59-1206)1206)33(21-75)33(21-75)任何任何任何任何类类型腹泻型腹泻型腹泻型腹泻4 427271313103%103%（65-65-250250）8 8（6-116-11）米索前列醇26病因与危病因与危险因素因素证据据抑酸药与安慰剂对照在长期服用抑酸药与安慰剂对照在长期服用抑酸药与安慰剂对照在长期服用抑酸药与安慰剂对照在长期服用NSAIDsNSAIDs者中的预防内镜下可见溃疡的作用者中的预防内镜下可见溃疡的作用者中的预防内镜下可见溃疡的作用者中的预防内镜下可见溃疡的作用试验试验试验试验 药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量结局事件结局事件结局事件结局事件活性药物，活性药物，活性药物，活性药物，%安慰剂，安慰剂，安慰剂，安慰剂，%Ehsanullah,1988Ehsanullah,19885959雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁150mg150mg8 8周后周后周后周后发发生生生生溃疡溃疡除外除外除外除外溃疡溃疡的其他原因退出的其他原因退出的其他原因退出的其他原因退出试验试验7 7131312121212Robinson,1989Robinson,19896060雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁150mg150mg8 8周后周后周后周后发发生生生生溃疡溃疡8 81414Levine,1993Levine,19936161尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁150mg150mg3 3月后月后月后月后发发生生生生溃疡溃疡10101414非非非非溃疡溃疡的其他原因退出的其他原因退出的其他原因退出的其他原因退出试验试验16161717Taha,1996Taha,19965858法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁20mg20mg6 6个月后个月后个月后个月后发发生生生生溃疡溃疡1515262640mg40mg9 9Cullen,1998Cullen,19985757奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑20mg20mg6 6个月后个月后个月后个月后发发生生生生溃疡溃疡4 41616非非非非溃疡溃疡的其他原因退出的其他原因退出的其他原因退出的其他原因退出试验试验6 68 8药物种类药物种类药物种类药物种类溃疡发病率溃疡发病率溃疡发病率溃疡发病率RRR(95%CI)RRR(95%CI)NNT(95%CNNT(95%CI) I)试验个数试验个数试验个数试验个数活性药物，活性药物，活性药物，活性药物，%安慰剂，安慰剂，安慰剂，安慰剂，%标标准准准准剂剂量量量量H2H2受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂对剂对抗抗抗抗剂剂4 41010151537%37%（14-5414-54）1818（11-11-5555）大大大大剂剂量量量量H2H2受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂对剂对抗抗抗抗剂剂1 19 9262664%64%（27-8227-82）7 7（4-174-17）奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑1 14 4161678%78%（26-9326-93）8 8（5-255-25）注释：注释：RRR=相对危险度降低率；NNT=预防1例不良时间的发生需要治疗的总例数；95%CI=95%的可信区间抑酸剂抑酸剂27病因与危病因与危险因素因素证据据根除幽门螺杆菌 香港的研究：香港的研究：香港的研究：香港的研究：100100例关节炎伴有幽门螺杆菌阳性例关节炎伴有幽门螺杆菌阳性例关节炎伴有幽门螺杆菌阳性例关节炎伴有幽门螺杆菌阳性的患者被纳入试验，患者被随机分配（使用的是双的患者被纳入试验，患者被随机分配（使用的是双的患者被纳入试验，患者被随机分配（使用的是双的患者被纳入试验，患者被随机分配（使用的是双盲、安慰剂对照的方式）到根治幽门螺杆菌治疗组盲、安慰剂对照的方式）到根治幽门螺杆菌治疗组盲、安慰剂对照的方式）到根治幽门螺杆菌治疗组盲、安慰剂对照的方式）到根治幽门螺杆菌治疗组和对照组。和对照组。和对照组。和对照组。8 8周后使用内镜检查评价溃疡的发生率，周后使用内镜检查评价溃疡的发生率，周后使用内镜检查评价溃疡的发生率，周后使用内镜检查评价溃疡的发生率，幽门螺杆菌根治组的患者有幽门螺杆菌根治组的患者有幽门螺杆菌根治组的患者有幽门螺杆菌根治组的患者有7%7%发生了溃疡，对照组发生了溃疡，对照组发生了溃疡，对照组发生了溃疡，对照组有有有有26%26%的患者发生溃疡。因此，绝对危险度降低率的患者发生溃疡。因此，绝对危险度降低率的患者发生溃疡。因此，绝对危险度降低率的患者发生溃疡。因此，绝对危险度降低率为为为为19%19%，提示根治性幽门螺杆菌每治疗，提示根治性幽门螺杆菌每治疗，提示根治性幽门螺杆菌每治疗，提示根治性幽门螺杆菌每治疗6 6例患者可例患者可例患者可例患者可预防预防预防预防1 1例溃疡的发生。例溃疡的发生。例溃疡的发生。例溃疡的发生。28病因与危病因与危险因素因素证据据结论n n米索前列醇能预防溃疡及其并发症米索前列醇能预防溃疡及其并发症米索前列醇能预防溃疡及其并发症米索前列醇能预防溃疡及其并发症n n抑制胃酸分泌能降低溃疡的发生率抑制胃酸分泌能降低溃疡的发生率抑制胃酸分泌能降低溃疡的发生率抑制胃酸分泌能降低溃疡的发生率n n对短期服用者应先根除幽门螺杆菌对短期服用者应先根除幽门螺杆菌对短期服用者应先根除幽门螺杆菌对短期服用者应先根除幽门螺杆菌29病因与危病因与危险因素因素证据据问题5：非甾体抗炎药所致消化性溃疡的治疗米索前列醇米索前列醇抑酸剂抑酸剂根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌30病因与危病因与危险因素因素证据据米索前列醇 RothRoth等等等等RCTRCT：用米索前列醇：用米索前列醇：用米索前列醇：用米索前列醇800ug/d800ug/d，疗程，疗程，疗程，疗程为为为为8 8周，服用米索前列醇组的患者有周，服用米索前列醇组的患者有周，服用米索前列醇组的患者有周，服用米索前列醇组的患者有67%67%的溃疡的溃疡的溃疡的溃疡有所减轻，对照组仅有有所减轻，对照组仅有有所减轻，对照组仅有有所减轻，对照组仅有26%26%的溃疡有所减轻。的溃疡有所减轻。的溃疡有所减轻。的溃疡有所减轻。绝对危险度降低率提示用米索前列醇每治疗绝对危险度降低率提示用米索前列醇每治疗绝对危险度降低率提示用米索前列醇每治疗绝对危险度降低率提示用米索前列醇每治疗3 3例，例，例，例，能使能使能使能使1 1例患者的消化性溃疡得到缓解。例患者的消化性溃疡得到缓解。例患者的消化性溃疡得到缓解。例患者的消化性溃疡得到缓解。31病因与危病因与危险因素因素证据据抑酸剂表表表表10-610-6 噢美拉唑、米索前列醇与雷尼替丁在治疗噢美拉唑、米索前列醇与雷尼替丁在治疗噢美拉唑、米索前列醇与雷尼替丁在治疗噢美拉唑、米索前列醇与雷尼替丁在治疗NSAIDsNSAIDs所致消化性溃疡的随机对照试验研究概要所致消化性溃疡的随机对照试验研究概要所致消化性溃疡的随机对照试验研究概要所致消化性溃疡的随机对照试验研究概要试验试验试验试验结果结果结果结果噢美拉唑噢美拉唑噢美拉唑噢美拉唑20mg,%20mg,%20mg,%20mg,%米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇800ug,%800ug,%800ug,%800ug,%RBI(95%CI)RBI(95%CI)RBI(95%CI)RBI(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)Hawkey,1998Hawkey,199866668 8周后周后周后周后溃疡溃疡愈合愈合愈合愈合767671716%6%（-3-17-3-17）无差异无差异无差异无差异任何原因退出任何原因退出任何原因退出任何原因退出试验试验10101717RRR(95%CI)RRR(95%CI)15(8-56)15(8-56)71%(13-160)71%(13-160)Yeomans,1998Yeomans,199865658 8周后周后周后周后溃疡溃疡愈合愈合愈合愈合8080雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁150mg 150mg bidbidRBI(95%CI)RBI(95%CI)RBI(95%CI)RBI(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)NNT(95%CI)636327%(11-46)27%(11-46)6(5-11)6(5-11)任何原因退出任何原因退出任何原因退出任何原因退出试验试验10101414RRR(95%CI)RRR(95%CI)无差异无差异无差异无差异27%(-29-59)27%(-29-59)注释：注释：RBI=绝对利益增加率;NNT=需要治疗的例数;RRR=绝对危险度降低率;95%CI=95%可信区间。数据来源于原文。32病因与危病因与危险因素因素证据据根除幽门螺杆菌表表表表10-710-7抗生素根除幽门螺杆菌治疗抗生素根除幽门螺杆菌治疗NSAIDNSAID相关消化性溃疡与安慰剂比较的随机对照试验相关消化性溃疡与安慰剂比较的随机对照试验 相关试验相关试验结局结局溃疡类型溃疡类型试验组，试验组，%安慰机安慰机组，组，% BianchiPorro,1996BianchiPorro,199668688 8周后周后溃疡溃疡愈合愈合DU(n=25)DU(n=25)GU(n=45)GU(n=45)8686767691*91*90*90* Hawkey,1998Hawkey,199870708 8周后周后溃疡溃疡愈合愈合DU(n=40)DU(n=40)GU(n=41)GU(n=41)1001007272100100100100 Chan,1998Chan,199869698 8周后周后溃疡溃疡愈合愈合DU(n=97)DU(n=97)GU(n=112)GU(n=112)989888881001009494 累计结果累计结果相关试验个数相关试验个数试验组，试验组，%安慰剂组，安慰剂组，%RBRRBR(95%CI)(95%CI) NNHNNH(95%CI(95%CI) ) 8 8周后周后DUDU愈合愈合3 3969699992%2%（-3-3-7 7）无差异无差异8 8周后周后GUGU愈合愈合3 38282949413%13%（4-4-2222）8 8（5-5-2929）*没使用安慰剂做对照原文中数据的计算使用的是实际治疗分析。DU=十二指肠溃疡;GU=胃溃疡,RBR=相对受益下降,NNH=出现1例负作用所治疗的人数,95%CI95%可信区间。33病因与危病因与危险因素因素证据据结论n n治疗治疗治疗治疗NSAIDsNSAIDs患者消化性溃疡有效方法是奥美患者消化性溃疡有效方法是奥美患者消化性溃疡有效方法是奥美患者消化性溃疡有效方法是奥美拉唑拉唑拉唑拉唑20mg20mg治疗治疗治疗治疗8 8周。药物耐受性优于米索前周。药物耐受性优于米索前周。药物耐受性优于米索前周。药物耐受性优于米索前列醇列醇列醇列醇n n对用抑酸药治疗对用抑酸药治疗对用抑酸药治疗对用抑酸药治疗NSAIDsNSAIDs所致消化性溃疡患者，所致消化性溃疡患者，所致消化性溃疡患者，所致消化性溃疡患者，清除幽门螺杆菌无明显益处，可能还有阻碍清除幽门螺杆菌无明显益处，可能还有阻碍清除幽门螺杆菌无明显益处，可能还有阻碍清除幽门螺杆菌无明显益处，可能还有阻碍作用作用作用作用34病因与危病因与危险因素因素证据据问题6：预防NSAIDs所致消化性溃疡的复发米索前列醇米索前列醇抑酸剂抑酸剂根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌35病因与危病因与危险因素因素证据据米索前列醇 Agrawal Agrawal等等等等RCTRCT：384384名已治愈的名已治愈的名已治愈的名已治愈的NSAIDsNSAIDs相关性溃疡患者，让患者服用双氯芬酸同时相关性溃疡患者，让患者服用双氯芬酸同时相关性溃疡患者，让患者服用双氯芬酸同时相关性溃疡患者，让患者服用双氯芬酸同时服米索前列醇或安慰剂。服米索前列醇或安慰剂。服米索前列醇或安慰剂。服米索前列醇或安慰剂。1212个月后，服用米个月后，服用米个月后，服用米个月后，服用米索前列醇组预防失败率是索前列醇组预防失败率是索前列醇组预防失败率是索前列醇组预防失败率是15%15%，安慰剂组是，安慰剂组是，安慰剂组是，安慰剂组是31%31%。这相当于使用米索前列醇治疗。这相当于使用米索前列醇治疗。这相当于使用米索前列醇治疗。这相当于使用米索前列醇治疗1212个月，个月，个月，个月，每治疗每治疗每治疗每治疗6 6例例例例NSAIDsNSAIDs服用者可预防服用者可预防服用者可预防服用者可预防1 1例消化性例消化性例消化性例消化性溃疡复发。溃疡复发。溃疡复发。溃疡复发。36病因与危病因与危险因素因素证据据预防长期服用预防长期服用预防长期服用预防长期服用NSAIDNSAID者的消化性溃疡：制酸药与安慰剂对照的试验结果者的消化性溃疡：制酸药与安慰剂对照的试验结果者的消化性溃疡：制酸药与安慰剂对照的试验结果者的消化性溃疡：制酸药与安慰剂对照的试验结果相关试验相关试验相关试验相关试验药物种类药物种类药物种类药物种类剂量剂量剂量剂量结果结果结果结果活性活性活性活性药物药物药物药物,%,%安慰剂，安慰剂，安慰剂，安慰剂，%RRRRRR(95%CI)(95%CI)NNTNNT(95%CI)(95%CI)TenWolde,TenWolde,199619967373雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁300mg300mgbidbid1212个月后个月后个月后个月后溃疡溃疡复复复复发发3030808063%63%(-2-86)(-2-86)无差异无差异无差异无差异Ekstrom,Ekstrom,199619967272奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑20mg20mgodod3 3个月后个月后个月后个月后溃疡溃疡复复复复发发5 5171776%76%（32-9232-92）9 9（7-7-1414）, ,199719977474法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁40mg40mgbdbd6 6个月后个月后个月后个月后溃疡溃疡复复复复发发2626545452%52%(13to74)(13to74)4 4(3to14)(3to14)注：注：RBI=相对受益增加率;NNT=1例患者显效需治疗的人数;95%CI=95%的可信区间抑酸剂37病因与危病因与危险因素因素证据据根除幽门螺杆菌 The HELP-NSAIDs study The HELP-NSAIDs study：经过：经过：经过：经过6 6个月的个月的个月的个月的治疗，根治幽门螺杆菌对溃疡的复发没有影治疗，根治幽门螺杆菌对溃疡的复发没有影治疗，根治幽门螺杆菌对溃疡的复发没有影治疗，根治幽门螺杆菌对溃疡的复发没有影响，分配入治疗组的病人的溃疡复发率为响，分配入治疗组的病人的溃疡复发率为响，分配入治疗组的病人的溃疡复发率为响，分配入治疗组的病人的溃疡复发率为44%44%，接受安慰剂组的病人的复发率为，接受安慰剂组的病人的复发率为，接受安慰剂组的病人的复发率为，接受安慰剂组的病人的复发率为47%47%，两组之间没有明显差异。，两组之间没有明显差异。，两组之间没有明显差异。，两组之间没有明显差异。 38病因与危病因与危险因素因素证据据结论n nPPIPPI能降低长期服用能降低长期服用能降低长期服用能降低长期服用NSAIDsNSAIDs者的溃疡复发者的溃疡复发者的溃疡复发者的溃疡复发n n米索前列醇可作为米索前列醇可作为米索前列醇可作为米索前列醇可作为PPIPPI的替代品的替代品的替代品的替代品n nH2H2受体拮抗剂预防溃疡复发有一定局限性受体拮抗剂预防溃疡复发有一定局限性受体拮抗剂预防溃疡复发有一定局限性受体拮抗剂预防溃疡复发有一定局限性n n无证据表明根除幽门螺杆菌能长期预防无证据表明根除幽门螺杆菌能长期预防无证据表明根除幽门螺杆菌能长期预防无证据表明根除幽门螺杆菌能长期预防溃疡溃疡溃疡溃疡复发复发复发复发39病因与危病因与危险因素因素证据据NSAIDsNSAIDs治治治治疗疗的建的建的建的建议议证证据等据等据等据等级级1. 1.需要需要需要需要NSAIDsNSAIDs治治治治疗疗的患者，首的患者，首的患者，首的患者，首选选布洛芬，布洛芬，布洛芬，布洛芬，应应从能从能从能从能显显效的最小效的最小效的最小效的最小剂剂量开始量开始量开始量开始2A2A2. 2. NSAIDNSAID引引引引起起起起消消消消化化化化性性性性溃溃疡疡合合合合并并并并症症症症的的的的高高高高危危危危人人人人群群群群是是是是：年年年年龄龄7575岁岁、服服服服用用用用皮皮皮皮质质激激激激素素素素、有有有有消消消消化化化化性性性性溃疡溃疡史及大量史及大量史及大量史及大量饮饮酒。高危人群酒。高危人群酒。高危人群酒。高危人群应应考考考考虑给虑给予予予予溃疡溃疡的的的的预预防措施。防措施。防措施。防措施。2B2B3. 3.溃溃疡疡的的的的初初初初级级预预防防防防应应使使使使用用用用米米米米索索索索前前前前列列列列醇醇醇醇，并并并并应应告告告告知知知知患患患患者者者者它它它它的的的的胃胃胃胃肠肠道道道道副副副副作作作作用用用用。如如如如果果果果有有有有米米米米索索索索前前前前列列列列醇醇醇醇禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或病病病病人人人人不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受其其其其副副副副作作作作用用用用，给给病病病病人人人人服服服服奥奥奥奥美美美美拉拉拉拉唑唑。如如如如果果果果可可可可能能能能，有有有有幽幽幽幽门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染时时，在服用非甾体抗炎，在服用非甾体抗炎，在服用非甾体抗炎，在服用非甾体抗炎药药前行根治幽前行根治幽前行根治幽前行根治幽门门螺杆菌治螺杆菌治螺杆菌治螺杆菌治疗疗。1A1A4.4.NSAIDNSAID导导致致致致的的的的消消消消化化化化性性性性溃溃疡疡应应给给予予予予奥奥奥奥美美美美拉拉拉拉唑唑治治治治疗疗，疗疗效效效效与与与与米米米米索索索索前前前前列列列列醇醇醇醇相相相相当当当当。假假假假如如如如用用用用奥奥奥奥美美美美拉拉拉拉唑唑治治治治疗疗，根除幽，根除幽，根除幽，根除幽门门螺杆菌螺杆菌螺杆菌螺杆菌对溃疡对溃疡的治的治的治的治疗疗没有明没有明没有明没有明显疗显疗效。效。效。效。1A1A5.5.所所所所有有有有以以以以前前前前有有有有消消消消化化化化性性性性溃溃疡疡的的的的患患患患者者者者都都都都有有有有复复复复发发的的的的危危危危险险性性性性。如如如如果果果果患患患患者者者者需需需需要要要要继继续续服服服服用用用用NSAIDNSAID治治治治疗疗，应应同同同同时时服服服服用用用用奥奥奥奥美美美美拉拉拉拉唑唑。米米米米所所所所前前前前列列列列醇醇醇醇及及及及雷雷雷雷尼尼尼尼替替替替丁丁丁丁对对预预防防防防溃溃疡疡复复复复发发有有有有一一一一定定定定疗疗效效效效但但但但不不不不如如如如奥奥奥奥美美美美拉拉拉拉唑唑。根除幽。根除幽。根除幽。根除幽门门螺杆菌螺杆菌螺杆菌螺杆菌对预对预防防防防溃疡溃疡复复复复发发没有作用。没有作用。没有作用。没有作用。1A1ANSAIDs相关性溃疡相关性溃疡的初级及二级预防的初级及二级预防注：注：这些建议制定于最近发表的有关环氧化酶2抑制剂的可靠数据之前。40病因与危病因与危险因素因素证据据抗分泌治疗预防消化性抗分泌治疗预防消化性溃疡反复出血溃疡反复出血41病因与危病因与危险因素因素证据据病例梗概70 70 岁老年男性，黑便一天，曾有双膝骨关节炎岁老年男性，黑便一天，曾有双膝骨关节炎的既往病史，口服布洛芬的既往病史，口服布洛芬 800mg 800mg 一天两次治疗。其最一天两次治疗。其最初值得注意的生命体征是静止心率初值得注意的生命体征是静止心率 110/min110/min，血压，血压 90/60mmHg90/60mmHg。最初的红细胞压积显著下降为。最初的红细胞压积显著下降为 22%22%。患者被收入患者被收入 ICU ICU 并静脉生理盐水予以复苏，同时输注并静脉生理盐水予以复苏，同时输注了了 2 2 个单位的浓集人类红细胞。随后按照个单位的浓集人类红细胞。随后按照 ICU ICU 的标准的标准规范给予了给予了规范给予了给予了 H2 H2 受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)(H2RA)静脉注射。静脉注射。内镜下，可见十二指肠球部溃疡以及暴露的血管内镜下，可见十二指肠球部溃疡以及暴露的血管（未出血），对于暴露的血管用加热器探针行热凝固（未出血），对于暴露的血管用加热器探针行热凝固术术 HPT) HPT)。当内镜治疗结束后，临床医疗被认为能进一。当内镜治疗结束后，临床医疗被认为能进一步降低额外的溃疡并发症的发生率。步降低额外的溃疡并发症的发生率。42病因与危病因与危险因素因素证据据下列问题应特别予以考虑：1 1a. a. 是否是否 H2RAs H2RAs 能降低复发性溃疡的出血？能降低复发性溃疡的出血？b. b. 是否是否 H2RAs H2RAs 能降低手术或者进一步内镜治疗的需要？能降低手术或者进一步内镜治疗的需要？c. c. 是否是否 H2RAs H2RAs 能降低死亡率？能降低死亡率？2 2 a.a.是否质子泵抑制剂是否质子泵抑制剂(PPIs) (PPIs) 能降低复发性溃疡的能降低复发性溃疡的出血？出血？b.b.是否质子泵抑制剂是否质子泵抑制剂(PPIs)(PPIs)能降低手术或者能降低手术或者进一步内镜治疗的需要？进一步内镜治疗的需要？3 3如果上述两种治疗方法中的一种有效，那么，是表如果上述两种治疗方法中的一种有效，那么，是表明其对所有的消化性溃疡出血的病人都有效，还明其对所有的消化性溃疡出血的病人都有效，还是仅仅只有某些特定的病人才能从中获益？是仅仅只有某些特定的病人才能从中获益？43病因与危病因与危险因素因素证据据n n 根据内镜下的不同特征可以将病人再次根据内镜下的不同特征可以将病人再次发生消化性溃疡出血的机率区分为低、中、发生消化性溃疡出血的机率区分为低、中、高风险三个等级。消化性溃疡再出血的发生高风险三个等级。消化性溃疡再出血的发生率在溃疡床清洁的病人中小于率在溃疡床清洁的病人中小于 4%4%，而在溃，而在溃疡床有扁平状色素斑的病人则小于疡床有扁平状色素斑的病人则小于 7%2,37%2,3。相反，如果没有经过内镜治疗，相反，如果没有经过内镜治疗，85%85%的存在的存在活动性出血的溃疡患者、活动性出血的溃疡患者、50%50%有未出血的可有未出血的可见血管以及见血管以及 33%33%溃疡底有血凝块的溃疡患溃疡底有血凝块的溃疡患者将会再次发生出血。者将会再次发生出血。 44病因与危病因与危险因素因素证据据n n 内镜治疗，包括内镜治疗，包括 HPTHPT，多极电凝电灼止，多极电凝电灼止血（血（MPECMPEC）以及硬化剂注射疗法已被证明）以及硬化剂注射疗法已被证明在这些病人中存在再出血的高风险。最近的在这些病人中存在再出血的高风险。最近的一项一项 Meta Meta 分析指出，内镜治疗可降低分析指出，内镜治疗可降低 40%40%的患者再出血的几率，使的患者再出血的几率，使 60%60%的患者免于的患者免于外科手术治疗并使死亡率降低外科手术治疗并使死亡率降低 60% 60% 。上述。上述结果只适用于存在活动性出血的溃疡患者或结果只适用于存在活动性出血的溃疡患者或者有未出血的可见血管的溃疡患者。对于溃者有未出血的可见血管的溃疡患者。对于溃疡基底部有血凝块或色斑的患者则无法从内疡基底部有血凝块或色斑的患者则无法从内镜疗法中获益镜疗法中获益 。45病因与危病因与危险因素因素证据据n n对对H2RAsH2RAs效用的系统评价，其文献纳入应符合下列效用的系统评价，其文献纳入应符合下列选择标准：选择标准：(1)(1)设计设计= =随机化试验，随机化试验，(2)(2)总体总体= =有消化有消化性溃疡出血的成年患者，性溃疡出血的成年患者，(3)(3)干预干预= =安慰剂对照以及安慰剂对照以及(4)(4)结果结果= =消化性溃疡出血再发消化性溃疡出血再发n n对对PPIsPPIs效用的系统评价，其文献纳入应符合下列选效用的系统评价，其文献纳入应符合下列选择标准：择标准：(1)(1)设计设计= =随机化试验，随机化试验，(2)(2)总体总体= =有消化有消化 性溃疡出血的成年患者，性溃疡出血的成年患者，(3)(3)干预干预=PPIs=PPIs与与H2RasH2Ras或或者安慰剂对照以及者安慰剂对照以及(4)(4)结果结果= =消化性溃疡出血再发，消化性溃疡出血再发，致需要外科手术或内镜治疗或死亡致需要外科手术或内镜治疗或死亡 46病因与危病因与危险因素因素证据据H H2 2RAs RAs 在消化性溃疡出血患者中的在消化性溃疡出血患者中的研究研究 MEDLINE MEDLINE联合以下关键词联合以下关键词AND AND AND AND AND AND （ AND AND AND AND AND AND ）搜索了）搜索了1980-19991980-1999年间已年间已发表的英语和非英语文献，共找到文献发表的英语和非英语文献，共找到文献106106篇。阅篇。阅读标题和摘要后，仅有读标题和摘要后，仅有4 4篇文献篇文献9-129-12符合选择标准。符合选择标准。由同一位作者（由同一位作者（W.P.W.P.）对这）对这4 4篇文献（篇文献（19851985年前后年前后各各2 2篇）进行全文检索阅读，并利用这些文章的参篇）进行全文检索阅读，并利用这些文章的参考文献进一步筛查了相关的研究，找到了一篇于考文献进一步筛查了相关的研究，找到了一篇于19851985年发表的年发表的Meta-Meta-分析。因此，分析。因此，1 1篇篇Meta-Meta-分析分析1313以及以及2 2篇随机临床试验篇随机临床试验(RCTs) (RCTs) 构成了我们评价构成了我们评价H2RAsH2RAs效用的资料。效用的资料。47病因与危病因与危险因素因素证据据PPI PPI 治疗消化性溃疡出血的研究治疗消化性溃疡出血的研究 MEDLINE MEDLINE和和EMBASEEMBASE搜索了搜索了1980-19991980-1999年间已发表的英语年间已发表的英语和非英语文献。在和非英语文献。在EMBASEEMBASE中，我们联合了以下关键词进行搜中，我们联合了以下关键词进行搜索，胃分泌抑制剂、消化性溃疡、胃出血、随机或大型临床试索，胃分泌抑制剂、消化性溃疡、胃出血、随机或大型临床试验（验（stomach secretion inhibitors, peptic ulcer, stomach stomach secretion inhibitors, peptic ulcer, stomach hemorrhage, and random or major clinical studies.hemorrhage, and random or major clinical studies.），共找），共找到潜在性文献到潜在性文献3434篇。在篇。在MEDLINEMEDLINE中的检索项如下：中的检索项如下：exp peptic ulcer AND AND AND AND or or ，共找到可能的相关文献，共找到可能的相关文献4545篇。篇。所有的引文由同一位作者所有的引文由同一位作者(P.S.)(P.S.)进行重新检索和复习后，共找进行重新检索和复习后，共找到到1313篇相关引文。利用这些文章的参考文献进一步筛查了相篇相关引文。利用这些文章的参考文献进一步筛查了相关的研究，又找到了关的研究，又找到了4 4篇相关引文。最后，我们手工检索了篇相关引文。最后，我们手工检索了1997-19991997-1999年间美国胃肠病学协会、美国胃肠内窥镜检查学会年间美国胃肠病学协会、美国胃肠内窥镜检查学会以及美国胃肠病学学院的年鉴，找到了以及美国胃肠病学学院的年鉴，找到了1 1篇相关文献。因此，篇相关文献。因此，本研究共检索纳入了本研究共检索纳入了1818篇相关文献。篇相关文献。48病因与危病因与危险因素因素证据据49病因与危病因与危险因素因素证据据50病因与危病因与危险因素因素证据据51病因与危病因与危险因素因素证据据52病因与危病因与危险因素因素证据据53病因与危病因与危险因素因素证据据54病因与危病因与危险因素因素证据据 所有这些试验都符合可靠性试验的大部分规则所有这些试验都符合可靠性试验的大部分规则( (即，试验即，试验应得出无偏倚的结论应得出无偏倚的结论) )。当诠释这些数据时，仍然需要考虑一。当诠释这些数据时，仍然需要考虑一些其所存在的局限性。由于些其所存在的局限性。由于LinLin等的试验中采用的是单盲法，等的试验中采用的是单盲法，因而当内镜医师对复发的消化性溃疡出血再次镜检时，他们在因而当内镜医师对复发的消化性溃疡出血再次镜检时，他们在主观上对内镜影像的评定可能会因为没有被盲而受到影响。因主观上对内镜影像的评定可能会因为没有被盲而受到影响。因此，试验可能会高估了此，试验可能会高估了PPIsPPIs在降低消化性溃疡出血的再发方面在降低消化性溃疡出血的再发方面的作用。的作用。LauLau等的试验似乎设计良好并得出了有意义的数据，等的试验似乎设计良好并得出了有意义的数据，但由于该试验结果仅以摘要的形式发表，因此也不可能对其研但由于该试验结果仅以摘要的形式发表，因此也不可能对其研究设计方案、统计学方法以及结果进行完整的检验。上述这些究设计方案、统计学方法以及结果进行完整的检验。上述这些试验中，对再次出血的定义和评价方法各不相同。显然，试验中，对再次出血的定义和评价方法各不相同。显然，HasselgrenHasselgren和和SchafallitzkySchafallitzky等在其试验使中用的术语等在其试验使中用的术语“ “总体结总体结局局” ”和和“ “治疗失败治疗失败” ”使各项研究间结果的比较变得困难。最后，使各项研究间结果的比较变得困难。最后，上述两项试验中，上述两项试验中，PPIPPI试验组和对照组中有未出血的可见血管试验组和对照组中有未出血的可见血管的患者以及有喷射性出血渗血的患者的分布特征也是不一致的患者以及有喷射性出血渗血的患者的分布特征也是不一致的。的。 55病因与危病因与危险因素因素证据据 尽管存在上述局限性，多个随机临床试验都证尽管存在上述局限性，多个随机临床试验都证明高剂量的明高剂量的PPIPPI不但可降低消化性溃疡出血的再次发不但可降低消化性溃疡出血的再次发生，降低再次内镜和外科手术治疗，还可降低死亡生，降低再次内镜和外科手术治疗，还可降低死亡率。临床医师在对病人使用这些数据时应考虑一些率。临床医师在对病人使用这些数据时应考虑一些其他的因素：其他的因素：(1) (1) 这些数据不适用于溃疡底较洁净这些数据不适用于溃疡底较洁净的患者以及未接受过内镜治疗的消化性溃疡患者；的患者以及未接受过内镜治疗的消化性溃疡患者；(2) (2) 所有试验都采用的是高剂量所有试验都采用的是高剂量PPIPPI静脉给药的方法静脉给药的方法（即（即. . 这些数据不适用于低剂量或者口服这些数据不适用于低剂量或者口服PPIPPI的患者）的患者）；(3) (3) 试验对象的人种为斯堪的那维亚人和亚洲人，试验对象的人种为斯堪的那维亚人和亚洲人，这也将限制试验结果在其它人种内的推广使用（例这也将限制试验结果在其它人种内的推广使用（例如，亚洲人种胃酸的低分泌量和对如，亚洲人种胃酸的低分泌量和对PPIPPI的治疗的反应的治疗的反应可能都有异于北美和西欧的患者）。（尽管如此，可能都有异于北美和西欧的患者）。（尽管如此，在权衡消化性溃疡出血的后遗症的风险以及高剂量在权衡消化性溃疡出血的后遗症的风险以及高剂量PPIPPI预防这些有害结果的潜力后，我们认为，高剂量预防这些有害结果的潜力后，我们认为，高剂量PPIPPI治疗的相对成本仍然是很低的。）治疗的相对成本仍然是很低的。）56病因与危病因与危险因素因素证据据低剂量低剂量 PPI PPI 对未经内镜治疗的消化对未经内镜治疗的消化性溃疡出血患者治疗作用的研究性溃疡出血患者治疗作用的研究57病因与危病因与危险因素因素证据据结论结论 高剂量的高剂量的PPIPPI治疗方式可能有益于我们治疗方式可能有益于我们前述病例梗概中讨论的患者。然而，这种治前述病例梗概中讨论的患者。然而，这种治疗方式在成本和风险方面有何不良影响？我疗方式在成本和风险方面有何不良影响？我们认为，患者在治疗上获得的好处明显超过们认为，患者在治疗上获得的好处明显超过了其所承受的治疗成本和治疗风险。报道显了其所承受的治疗成本和治疗风险。报道显示，静脉内使用示，静脉内使用PPIPPI副作用最小。大部分费副作用最小。大部分费用都来自于静脉给药治疗（如，静脉输液管用都来自于静脉给药治疗（如，静脉输液管的费用，护理费用）。因此，与治疗消化性的费用，护理费用）。因此，与治疗消化性 溃疡再次出血所耗费用相比，以溃疡再次出血所耗费用相比，以PPIPPI替代替代H2RAH2RA静脉内给药看来更加便宜。静脉内给药看来更加便宜。58病因与危病因与危险因素因素证据据59病因与危病因与危险因素因素证据据60病因与危病因与危险因素因素证据据61病因与危病因与危险因素因素证据据62病因与危病因与危险因素因素证据据63病因与危病因与危险因素因素证据据在不能进行内镜治疗的情况下，是否仍在不能进行内镜治疗的情况下，是否仍然值得使用然值得使用PPIPPI治疗？治疗？若不能经静脉途径给予若不能经静脉途径给予PPIPPI治疗，口服治疗，口服PPIPPI的治疗是否仍然有用？的治疗是否仍然有用？64病因与危病因与危险因素因素证据据 基于基于KhurooKhuroo等的数据，当患者溃疡基底有血凝等的数据，当患者溃疡基底有血凝块或非出血的可见血管时，答案是肯定的。然而，块或非出血的可见血管时，答案是肯定的。然而，与接受了内镜治疗的患者经静脉途径使用与接受了内镜治疗的患者经静脉途径使用PPIPPI治疗相治疗相比，上述证据却显得有些苍白无力。尽管如此，多比，上述证据却显得有些苍白无力。尽管如此，多个小样本的临床试验都说明了低剂量的个小样本的临床试验都说明了低剂量的PPIPPI的使用不的使用不具有统计学意义。另外，口服具有统计学意义。另外，口服PPIPPI制剂较静脉给予制剂较静脉给予H2RAsH2RAs制剂这种最常用的替代疗法便宜，并且，较制剂这种最常用的替代疗法便宜，并且，较口服口服PPIPPI制剂而言，静脉使用制剂而言，静脉使用H2RAsH2RAs有更重的不良反有更重的不良反应。因此，我们认为，当静脉使用应。因此，我们认为，当静脉使用PPIPPI和或内镜治和或内镜治疗不可行时，口服疗不可行时，口服PPIPPI的好处远优于其所带来的成本的好处远优于其所带来的成本及副作用。及副作用。65病因与危病因与危险因素因素证据据 最后，应注意避免对消化性溃疡出血患最后，应注意避免对消化性溃疡出血患者经静脉途径使用者经静脉途径使用H2RAH2RA。在前述病例中，。在前述病例中，该上消化道出血患者被收入该上消化道出血患者被收入ICUICU后，按照后，按照ICUICU的标准规范给予了的标准规范给予了H2RAsH2RAs静脉注射。尽管我静脉注射。尽管我们在许多医院都发现了这种习惯，循证的结们在许多医院都发现了这种习惯，循证的结果却显示经静脉途径使用果却显示经静脉途径使用H2RAH2RA并未对出血并未对出血的再发和外科手术的需要产生影响。仔细考的再发和外科手术的需要产生影响。仔细考察并应用这些证据将会使许多医院的察并应用这些证据将会使许多医院的ICUICU在在治疗上消化道出血患者的时候重新考虑并制治疗上消化道出血患者的时候重新考虑并制定其定其ICUICU标准规范。标准规范。66病因与危病因与危险因素因素证据据67病因与危病因与危险因素因素证据据Thanks for Your Attention!68病因与危病因与危险因素因素证据据