病历书写基本要求病历书写基本要求（全员医师岗前培训）（全员医师岗前培训）病历书写的重要性病历书写的重要性l随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。l病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证。l医疗事故处理条例中规定患者可以复印、复制部分病历资料。病历的透明度增加。病历书写要求病历书写要求l病历书写必须客观、真实、准确；l病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定；l病历的书写必须在规定的时间内完成；l病历书写的内容必须符合法律法规的规定；l重视患者的知情权和知情同意书的签署。 国家的法律、法规及医院的相关规定 医疗事故处理条例 卫生部病历书写基本规范 卫生部电子病历管理规定 医疗机构病历管理规定 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺， 标点正确。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。 一页修改或涂改三处以上需要要重新书写或打印。5.严禁涂改、伪造病历记录，有涂改伪造行为-乙级病历5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。6.实习、见习医师、研究生、进修医师必须在带教医师指 导下书写住院病历，带教医师同时要审阅修改及签名。 上述医师不能独立书写的记录有： 首次病程记录、术后首次记录、抢救记录、转科记录、 阶段小结、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。7.病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。电子病历基本要求电子病历基本要求1.电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。2.打印病历统一纸张（B5）、字体（楷体）、字号（4号）及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3.正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题在本行中间位置，如“*主任医师查房记录、首次病程记录等”。所有段落起始行应空2格。4.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名（见习医师），需要上级医师签字，则上级医师使用电子签名。 5.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历原则上不得修改。一、入院记录一、入院记录完成时限完成时限：入院24小时内由住院医师完成入院记录。患者入院 不足24小时出院（或死亡）的，也应于患者出院 （或死亡）后24小时内完成入出院（或死亡）记录。 1.1.主主 诉诉：要求简明扼要，不超过20个字； 能导出第一诊断； 体现主要症状（体征）及持续时间； 要体现症状加重的涵义。 原则上不用诊断名称代替；病历书写的重点内容病历书写的重点内容2.2.现病史：现病史：紧密围绕主诉进行描述。 起病时间与诱因、主要症状、体征的部位、 时间、性质、程度描述； 伴随病情，症状与体征描述； 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征描述； 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 一般情况（饮食、睡眠、二便等）； 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。一、入院记录一、入院记录3.既往史：既往史：患者过去的健康和疾病情况：如心脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要疾病史 手术、外伤史 重要传染病史 输血史 药物过敏史 4.个人史个人史：与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、 地方病接触史及夜游史 婚育史：婚姻、月经、生育史一、入院记录一、入院记录5 5.家族史：家族史：详细询问，对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病。6 6.体格检查体格检查：项目齐全，要求全面、系统地进行记录，并有所侧重，重点突出，特殊病例要求详细检查。 生命体征：T 、 P 、 R、 BP 应按顺序书写。7 7.专科检查专科检查：根据专科的需要全面详细记录本科的特殊情况。一、入院记录一、入院记录8.8.辅助检查辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及 其结果。写明检查日期，外院检查注明医院 的名称。不应“空项”或写“暂缺”。8.病历小结病历小结：简明扼要，能提炼出诊断及鉴别诊断的依据。9.初步诊断初步诊断：疾病名称规范，主、次排列有序， 患二种以上疾病，要每行写一种疾病， 不可在一行内连续写多个病名。一、入院记录一、入院记录10.确定诊断确定诊断：即入院诊断，是指上级医师首次查房时确定的诊断。住院3天内应及时填写首页中入院诊断及确诊日期。11.修订诊断修订诊断：是指对确定诊断所作的更正。要求在相应的病程记录中找到依据。12.补充诊断补充诊断：是指住院期间新发现的其他疾病诊断。要求在相应的病程记录中找到依据。一、入院记录一、入院记录1.首次病程记录首次病程记录：在患者入院8小时内完成。 由经治医师或值班医师书写。 病例特点：病例特点：姓名、性别、年龄、职业等；病史六要素； 阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征； 阳性和具有鉴别价值的阴性辅助检查结果。 诊断、诊断依据及鉴别诊断诊断、诊断依据及鉴别诊断：按主、次顺序记录诊断、 诊断依据，对需要鉴别的疾病进行鉴别分析。 对“待查”病例应列出可能性较大的诊断。 诊疗计划诊疗计划：具体明确的诊疗计划，体现诊治整体思路。二、病程记录要求二、病程记录要求对危重患者每日至少记录一次或随时记录； 对病重患者至少2天记录一次； 对病情稳定患者至少3天记录一次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 新入院、转科、有创操作或手术后应连续记录3天。要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；上级医师查房对病情的分析和诊疗意见；2.2.日常病程记录要求日常病程记录要求各种治疗方案的更改和疾病转归情况；各种检查结果均应载入病历，并结合临床分析及时处置；记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况 及他们的意愿；他科会诊意见采纳与否均应记入病历；出院当日要有病程记录，内容包括：患者病情现状、 出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。2.日常病程记录要求日常病程记录要求主治医师查房记录：主治医师查房记录：首次在入院48小时内完成。 内容包括：对病史和体征的必要更正或补充； 对诊断、诊断依据全面系统的陈述 必要的鉴别诊断； 诊疗计划和具体医嘱； 病情告知和患者的意愿。 要 求：第1周2次，以后每周1次； 病情变化随时请示查房和记录。3.特殊记录特殊记录主任医师查房记录主任医师查房记录：首次查房在入院72小时内完成。 内容包括：对病史和体征的必要更正或补充； 对诊断、诊断依据的全面系统的陈述 必要的鉴别诊断； 诊疗计划。 要 求：常规每周查房1次。 诊断不清、治疗不顺利的疑难病例及 病情突然变化的危重病例， 必须当日及时请副主任医师以上人员查房， 必须及时书写查房记录。3.特殊记录特殊记录请会诊记录请会诊记录会诊记录：（电子病历模板中另立页）会诊记录：（电子病历模板中另立页） 请会诊记录请会诊记录：必须书写他科情况及请会诊目的，标明“普通”或“急诊”。必须经主治医师以上人员同意，经治医师不允许随意请会诊。 会诊记录会诊记录：本科疾病诊断明确者必须写确定诊断及依据，不能只有处理意见。明确诊断者病历中必须及时补充诊断。3.特殊记录特殊记录转出（入）记录转出（入）记录：转科必须经转入科室会诊并同意。 转入记录由经治医师经治医师于患者转入后24小时内完成。交（接交（接) )班记录班记录：患者经治医师变化时，交、接班医师 分别对患者病情及诊疗情况的简要总结。阶段小结阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作 的病情、诊疗情况总结及延续住院的原因。 交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。3.特殊记录特殊记录抢救记录：抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录， 要有“抢救记录”的标题。 内容包括：病情变化情况；按时间顺序所采取的具体措施，如药 物治疗（名称、剂量）、气管插管、心脏复苏、呼吸 器及除颤器的使用；参加抢救的上级医师及护理人员 的姓名及职称；在现场的患者亲属姓名、关系及他们 对抢救工作的意愿、态度和要求。 抢救时间应具体到分钟。 未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记 死亡病历有抢救记录（放弃抢救除外）。3.特殊记录特殊记录疑难病例讨论（包括死亡病例）疑难病例讨论（包括死亡病例）：对确诊困难或疗效不确切的病例或死亡病例，应由科主任、副主任医师主持讨论。 内容包括：讨论日期及时间、主持人和参加人员姓名及职称、每人的讨论分析意见和科室综合意见、记录者姓名等。死亡病历要求有死因分析全院会诊记录全院会诊记录：对确诊困难或疗效不确切的病例申请全院讨论由科室提出书面申请（患者姓名、性别、年龄、住院号、住院时间、病情简介、目前诊断、请会诊目的、会诊时间、拟请专家名单等），科主任签字后报送医务部，由医务部协调会诊。 院外会诊需科主任同意到医务部办理相关手续。3.特殊记录特殊记录术前小结：手术前小结：手术（或有创诊疗操作）前经治医师对患者 病情所作的总结。术前讨论术前讨论 中等以上的手术应在手术医嘱下达之前完成。 患者病情复杂或手术难度大应邀请麻醉师共同参与讨论。 手术指征及手术风险评估必须书写。麻醉师术前查房记录麻醉师术前查房记录 手术前麻醉师应亲自看病人并书写记录，主要内容应有目前情况、麻醉适应症和禁忌症，麻醉师签名（必须与麻醉记录中麻醉师名字一致）。4.4.手术相关记录（含介入诊疗）手术相关记录（含介入诊疗）有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及对向患者的告知，操作医师签名。麻醉记录：麻醉师术后即刻完成。麻醉记录：麻醉师术后即刻完成。 4.4.手术相关记录（含介入诊疗）手术相关记录（含介入诊疗）手术（包括造影、介入）记录：手术（包括造影、介入）记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应另立页（电子病历中有模板）。 内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理、麻醉方式更改的原因及对患者家属的告知和他们的意愿等。4.4.手术相关记录（含介入诊疗）手术相关记录（含介入诊疗）手术安全核对表和手术风险评估表：手术安全核对表和手术风险评估表：是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。4.4.手术相关记录（含介入诊疗）手术相关记录（含介入诊疗）术后病程记录术后病程记录：连续记录3天病程记录，要有术者或主治医师的查房记录。 术后首次记录术后首次记录：由术者或第一助手术后即刻完成。手术经过不能过于简单，术中诊断如与术前诊断不符应及时修订诊断，并写明修订诊断依据，术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项不能遗漏。麻醉师术后访视记录：麻醉师术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。电子病历中有模板（另立页）。4.4.手术相关记录（含介入诊疗）手术相关记录（含介入诊疗）5 5、出院记录：出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。按格式要求书 写。入院时情况应有简明扼要的病史和体查；阳性检查结果 指入院前的结果；住院经过应写主要诊疗情况；手术名称及 结果应写标准手术名称和术后病理结果；出院时情况应记录 治愈、好转等结果；出院带药应写明药名称、剂量和用法。 经治医师和主治医师必须签字。6 6、死亡记录：、死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。按格式要求书 写，特别注意的是死亡时间要一致。诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、经验教训和原因应写清楚，不能简单写有或无。死亡病历中要求必须有死亡通知书。三三. .特殊记录特殊记录记录输血指征、拟输血成分。上级医师是否同意。记录输血前肝炎八项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV化验结果。记录输血前医患双方签署输血治疗同意书情况。记录输血前预防用药情况。记录输血中和输血后患者的病情变化情况。7.7.输血病历的书写要求输血病历的书写要求应记录明确的疾病诊断、病理诊断、转移情况、曾作过 的治疗及疗程和患者的现状。记录施行化疗的适应症及常见的毒副作用。记录明确的化疗方案，内容包括：化疗药物的名称、给 药途径、给药剂量（每次用量、累计量）和疗程。记录化疗前常规检查项目的结果。记录化疗前医患双方签署化疗知情同意书情况。记录化疗期间患者的反应（肝、肾、血象等）、出现不良 反应的处理措施和效果。记录化疗后患者全身情况及进一步治疗建议。记录需再次化疗或复查的时间。8.化学治疗病历书写要求化学治疗病历书写要求1.1.在手术或各种有创操作在手术或各种有创操作（包括造影、穿刺、介入）前要填写相应的知情同意书。 内容包括：术前诊断，手术或有创操作的名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、术中或操作者签名等。在医嘱下达之日完成双方签署。四、四、知情同意书知情同意书2.麻醉同意书麻醉同意书：在实施麻醉前完成双方签署。 内容包括：术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。3.输血治疗同意书：输血治疗同意书：应在输血前完成双方签署。 内容包括：诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。四、四、知情同意书知情同意书4.特殊检查和特殊治疗：特殊检查和特殊治疗：应签署知情同意书 内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现 的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗是指： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后 果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 死者家属同意尸检必须有死者直系亲属同意尸检的意见及签字。四、四、知情同意书知情同意书5.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。7.非患者签名的应签署授权委托书。8.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书属单项否决-乙级病历四、四、知情同意书知情同意书1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。2.输血前要求查乙肝八项、转氨酶、梅毒抗体、HIV。3.术前完成常规检查：肝功、肾功、凝血四项、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等4.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。阳性化验单应在右上角用红色 “”作标记。5.对属医院规定的 “危急值报告”结果，应有分析和处理记录。6.各种报告应按时归档，按日期顺序叠瓦状粘贴整齐。7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致。8.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。五、辅助检查要求五、辅助检查要求 1.原则上由住院医师及以上人员亲自书写，进修、实习、见习医师所下医嘱必须由带教医师即刻签字。2.内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。执行与停止均须有手签全名 及时间，要能辨认，不得涂改。3.医嘱需要取消时，应当使用红色墨水在执行时间栏内以红色标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，护士不执行口头医嘱。医嘱必须经医师签名后方可生效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、五、医嘱单的基本要求医嘱单的基本要求住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求1.1.一般项目一般项目准确地填写各个项目，是临床医师的一项重要的工作。病案首页是医院采集信息的主要依据，必须准确填写。医疗付费方式和医保卡号：应准确填写。姓名：必须填写准确，一定与身份证或医保卡一致。住址和联系电话：是随访的基础，是与病人联系的桥梁。转科科别：如超过一次以上的转科，用 连接表示。实际住院天数：入、出院日期只计算一天。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求2.入院诊断入院诊断：指病人住院后由上级医师首次查房所确定的诊断。3.入院后确诊日期入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。4.出院诊断出院诊断：指病人出院时主治医师以上人员所做的最后诊断。 主要诊断主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊 断。 疾病诊断的构成疾病诊断的构成 病因+病理+部位+临床表现 一般的疾病诊断都含有部位+临床表现，例如：脑膜炎， 脊柱前凸。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分， 例如：结核性胸膜炎。医师在填写诊断名称时，要尽量将 上述的成分描述清楚，不能写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性” 、“复发性”、“透壁性”、 “心内膜下”和具体的部位都直接影响疾病编码的结果。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求诊断的完整性最为重要，它直接影响病案人员的编码录入工作，间接影响医院的各项管理指标、医保病种的费用结算及医保部门的管理工作。 例如：诊断“急性重症胰腺炎”，出院诊断只写“急性胰腺炎”，医保中心不能按单病种结算。 诊断“高血压病3级”，入院诊断只写“高血压病”，医保中心会认为是降低入院标准，因属非住院病种 。 医师在填写诊断名称时，要尽量按标准诊断名称书写。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性疾病在后。 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 目前存在主要诊断选择模糊、诊断范围过大与病理诊断不 符、诊断排序不准确等常见的诊断不规范现象。5.病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。6.损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、 误服药物中毒。不可笼统写车祸、外伤等。7.药物过敏药物过敏：须在栏目用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求8.出院情况出院情况 治愈治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好 转，如：肝癌切除术；胃壁型切除术。 如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可记 为治愈。如：胃（息肉）病损切除术。 好转好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 未愈未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际 上已收容入院的死亡者。 其他其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其 他原因而离院的病人。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 9.诊断符合情况诊断符合情况 符符 合合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相 符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的 前三个之一相符时，记为符合。 不符合不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个之一相符合。 不肯定不肯定：指疑似或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而 无法做出判别的。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求临床与病理临床与病理 病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：A.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。B.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。C.病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。D.指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求10.抢救抢救：指对具有生命危险（生命体征不稳定）病人的抢救， 每一次都要有抢救记录（内容包括抢救起始时间和抢 救经过），无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而 死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。11.医师签名医师签名：要能体现出三级医师负责制。三级医师指住院医 师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。科主任栏必须由科主任亲自签名。各级医师应盖章。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求12.手术、操作编码手术、操作编码 指ICD-9-CM3的编码。由病案室填写。13.手术、操作名称手术、操作名称 指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。14.麻醉方式麻醉方式 如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。15.切口愈合等级切口愈合等级 .级切口，每级又分甲.乙.丙。16.随诊随诊 指需要随诊的病例，由医师根据情况指定出随诊时间17.示教病例示教病例 指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求18.首页上的签名制度首页上的签名制度 病人出院后，24小时内（最长不超过3天）总住院医师要督促主治医师按时完成检查全病历内容后签名的工作；病人出院后72小时内（死亡病历一周内），专业级主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并上交到病案室归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 既用于对病案质量的欠缺评价，也用于对病案质量分数评价 三甲医院要求甲级病案率90%（医院今年指标要求95% ） 标准分数为100分， 90分为甲级病案 ； 75-89.9分为乙级病案； 75分为丙级病案。 复杂疑难病历、查房内容体现国内外新进展及有教学 意识的病历可加3-5分。病案评分标准病案评分标准 丙级病案丙级病案：缺下列任一项者 缺入院记录。 缺出院记录或死亡记录。 死亡病例讨论记录。 缺手术记录。 患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。住院病历缺陷单项否决项目住院病历缺陷单项否决项目乙级病案乙级病案：缺下列任一项者病案首页医疗信息未填写（空白首页）；血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误； 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者；入院记录未在患者入院24小时内完成，或非执业医师书写；住院病历缺陷单项否决项目住院病历缺陷单项否决项目乙级病案：缺下列任一项者患者入院48小时内缺主治医师、72小时内缺副主任以上 职称医师的首次查房记录； 疑难或危重病例一周缺科主任或副主任医师以上人员查房 记录； 转出、转入记录未在24小时内完成或无转出、转入记录；抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见；住院病历缺陷单项否决项目住院病历缺陷单项否决项目 乙级病案乙级病案：缺下列任一项者 中等以上手术无术前讨论记录； 开展新手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师 签名确认； 未按时完成出院（死亡）记录； 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；住院病历缺陷单项否决项目住院病历缺陷单项否决项目 乙级病案乙级病案：缺下列任一项者 缺特殊检查、特殊治疗及知情同意书或缺患者/ （授权人）签名； 缺手术、麻醉及有创检查、操作知情同意书或缺患者 （授权人）签名； 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名的医疗文书。 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；住院病历缺陷单项否决项目住院病历缺陷单项否决项目 乙级病案乙级病案：缺下列任一项者 私自涂改发病时间及病历内容； 在病历中摹仿他人或代替他人签名； 缺整页病历记录造成病历不完整。 医疗记录与护理记录内容不一致。 病历中记录内容互相矛盾。住院病历缺陷单项否决项目住院病历缺陷单项否决项目电子病历解锁相关规定电子病历解锁相关规定 患者出院3天（死亡患者7天）后电子病历自动封锁，请总住院督促本科室各位医师，按时完成出院病历。原则上医务部不允许解锁，特殊情况需解锁，经治医师应写出书面申请（内容包括患者姓名、住院号、解锁原因、申请医师姓名），科主任签字同意，经医务部批准后方可解锁。病案借阅、复印的有关规定病案借阅、复印的有关规定1.借阅病历应到病案室办理登记手续后方可借阅。2.任何个人无权给患者私自复印病历，否则造成的后果自负。3.原则上在院在院病历不允许复印，特殊情况如公、检、法、商业保险、医保中心、伤残鉴定等部门需要时，必须有来访人员介绍信，到医务部办理审批手续，复印时由医务人员亲自陪同。4.复印出院病案资料，应在医务人员完成病历归档后进行。一般应在患者出院2周后，带患者本人身份证或患者及家属身份证到病案室复印。（出院病历3天内必须返病案室） 复印内容包括客观记录部分：首次病程记录、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（或特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录或死亡记录等。特殊情况需到医务部审批。病案借阅、复印的有关规定病案借阅、复印的有关规定 书写病历是每一位医生必须具备的一项基本书写病历是每一位医生必须具备的一项基本技能。除需要阅读医学基础学科书籍之外，还要技能。除需要阅读医学基础学科书籍之外，还要阅读从事的专业书籍及相关资料，需要反复地询阅读从事的专业书籍及相关资料，需要反复地询问病史及体格检查（力求系统、全面、翔实），问病史及体格检查（力求系统、全面、翔实），对取得的资料进行综合分析，归纳整理，要在内对取得的资料进行综合分析，归纳整理，要在内容上能如实地反映疾病变化规律，医师对疾病的容上能如实地反映疾病变化规律，医师对疾病的诊治和预防而进行思考和分析的经过。诊治和预防而进行思考和分析的经过。 书写一份科学翔实、系统完整、规范书写一份科学翔实、系统完整、规范化和合乎质量要求的病历，并非轻而易举化和合乎质量要求的病历，并非轻而易举之事，需要经过一番刻苦的学习和训练方之事，需要经过一番刻苦的学习和训练方能达到。能达到。 因为医生的职业要求，有义务和责任把病人的因为医生的职业要求，有义务和责任把病人的病情诊治好，更要写明白！病情诊治好，更要写明白！ 不仅仅是作为医生的你明白，更要让所有病案不仅仅是作为医生的你明白，更要让所有病案使用者明白。使用者明白。 为保证医疗质量、医疗安全和法律效力，必须为保证医疗质量、医疗安全和法律效力，必须保证病案书写质量。保证病案书写质量。