多器官功能障碍综合征(MODS)疾病查房急诊科急诊科CaserecordsoftheDrumTowerhospital病例介绍（）n n患者，女性， 84岁n n因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神志不清1天”入院发病前概况既往史：既支气管哮喘20余年，下肢关节10余年，高血压10余年入院查体n n入院时入院时入院时入院时患者神志昏迷，患者神志昏迷，GCSGCS评分评分3 3分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔光反射无，左侧瞳孔5.0mm5.0mm，对，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式接呼吸机通气，模式PCVPCV。浅表淋。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。无。测测测测T 39.2T 39.2 P 142 P 142次分次分次分次分 ，R20R20次分次分次分次分 Bp98/56mmHgBp98/56mmHg（多巴胺、（多巴胺、（多巴胺、（多巴胺、去去甲肾上腺素甲肾上腺素维持下）维持下）维持下）维持下），氧饱和度，氧饱和度，氧饱和度，氧饱和度测不出测不出测不出测不出辅助检查n n血气分析血气分析：PH:7.198PH:7.198，PO2:120.1PO2:120.1mmHgmmHg，PCO2:47.2PCO2:47.2mmHg,mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,mmol/l,乳酸乳酸12.412.4mmHgmmHg，钙，钙，钙，钙1.7mmol/l1.7mmol/l提示代酸提示代酸提示代酸提示代酸n n生化生化生化生化：谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶2077IU/L2077IU/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶，谷草转氨酶，谷草转氨酶11102IU/L11102IU/L，白蛋白，白蛋白，白蛋白，白蛋白27.8g/L27.8g/L，尿素氮，尿素氮，尿素氮，尿素氮21.15mmol/l21.15mmol/l，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐332umol/l332umol/l提示肝功能提示肝功能提示肝功能提示肝功能 损害损害损害损害n n血常规血常规：WBC53.3*10-9/LWBC53.3*10-9/L，血小板计数：，血小板计数：，血小板计数：，血小板计数：73*109/L73*109/L，血，血，血，血红蛋白红蛋白红蛋白红蛋白79g/L79g/L提示感染较重提示感染较重提示感染较重提示感染较重n nB B型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)：大于大于5000pg/ml5000pg/ml，提示存在心脏功能差，提示存在心脏功能差n nPTSPTS：凝血酶原时间凝血酶原时间28.5s28.5s，部分凝血酶原时间，部分凝血酶原时间APTT:72.5sAPTT:72.5s，纤维，纤维蛋白原蛋白原21.66g/l21.66g/ln n血清降钙素原血清降钙素原(PCT)(PCT)：大于大于100mg/ml100mg/ml，C C反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）273mg/l273mg/ln n心梗系列：心梗系列：肌钙蛋白肌钙蛋白I I 5mg/ml 5mg/ml提示心肌损害提示心肌损害，辅助检查n nX线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。n n心超：n n心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变入院诊断1 1、感染性休克：败血症？、感染性休克：败血症？2 2、多器官功能衰竭综合征、多器官功能衰竭综合征3 3、支气管哮喘、支气管哮喘4 4、电解质紊乱、电解质紊乱5 5、低蛋白血症、低蛋白血症MODS的定义n n指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、n n大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原n n发病发生24 小时后，同时或序贯发生两个n n或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持n n内环境稳定的临床综合征。此综合征在概念上强调:n n1.1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官原发的致病因素是急性的，继发的受损器官n n远离原发损害部位。远离原发损害部位。n n2.2.原发损害和原发损害和MODSMODS有时间间隔（有时间间隔（24 hr24 hr）。）。n n3.3.受损器官原来功能基本正常。受损器官原来功能基本正常。n n4.4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官各受损器官功能损害程度可以不同步，器官n n功能障碍是多发的、进行性的、是个动态功能障碍是多发的、进行性的、是个动态n n的过程。的过程。病病 因因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 病病 因因 MODSSIRSMOF一、全身炎症反应失控：一、全身炎症反应失控：MODSMODS发生基础发生基础 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 创伤创伤 感染感染 伤后伤后12-36h12-36h发生发生先出现呼吸功能不全先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRSSIRS （Systemic inflammatory response syndrome）血培养：血培养： 阴性阴性 阳性阳性 全身性感染全身性感染内毒素血症内毒素血症 菌血症菌血症严重多发伤，多处严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，骨折大面积烧伤，大手术、低血容量大手术、低血容量性休克性休克/ /延迟复苏延迟复苏肺内感染肺内感染50% 50% 腹腔内脓肿腹腔内脓肿40%40%创面感染创面感染 肠源性感染肠源性感染急诊处理MODS治疗治疗l 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 循环循环肾脏肾脏MAP43mmHgLAC6.5mmol/LDA、NE腹膜炎体征腹膜炎体征尿量减少尿量减少Cr267umol/L?SvO2CVP腹部腹部n n感染性休克、急性肾功能不全感染性休克、急性肾功能不全休克！休克！The 12th hour 液体复苏后n nLac 3.5mmol/LLac 3.5mmol/Ln nMAP78mmHg cvp15mmHgMAP78mmHg cvp15mmHgn nSvO2 SvO2 ？补液量补液量4000ml，其中包括，其中包括40g蛋白，蛋白，800ml血血浆。补液后尿量平均大于浆。补液后尿量平均大于50ml/h左右，停用血左右，停用血管活性药物。管活性药物。复苏目标？复苏目标？The 24th hoursevere SIRSsevere SIRS及器官功能损害加重及器官功能损害加重 severe SIRSsevere SIRS ：T 38.5T 38.5（腋下）（腋下） HR 110bpmHR 110bpm WBC1.3810 WBC1.38109 9/L/L， N78.2% N78.2% 急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：Cr 235umol/LCr 235umol/L，尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于 25 25 ml/hml/h持续持续CRRT治疗两天治疗两天1 1用药3d编编号号抗生素抗生素剂剂量量用法用法给药给药方式方式1 1泰能泰能1.01.0 q6h q6hivgttivgtt2 2舒普深舒普深2.02.0 q8h q8hivgtt ivgtt 抗生素用药情况表7d15d注：用药 停药1 11 1二重感染起效1 12 2两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌d7病情好转n n循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；n n腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；n n肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；n nSIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。病情再度恶化感染及器官功能加重（感染及器官功能加重（ d14 d14 ） 感染：感染：T T （39.339.3），），WBCWBC （14.71014.7109 9/L/L，N N 92.2%92.2%） 休克：依赖液体复苏及休克：依赖液体复苏及DA+NEDA+NE ARDSARDS：氧合指数小于：氧合指数小于200mmHg200mmHg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升目录n n病例介绍n n讨论与小结感染性休克病人ICU治疗的问题讨论n n感染性休克：集束化治疗原则n n液体复苏：复苏目标n n血管活性药物：应用原则感染性休克集束化治疗原则n n明确诊断后，立即在短期内（如明确诊断后，立即在短期内（如624624小时）内完成。小时）内完成。n n1 1、 早期血清乳酸水平测定早期血清乳酸水平测定n n2 2、 抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本n n3 3、 急诊急诊3 3小时内，小时内，ICUICU在在1 1小时内开始广谱抗生素治疗小时内开始广谱抗生素治疗n n4 4、 如果有低血压或血清乳酸如果有低血压或血清乳酸4mmol/L,4mmol/L,立即给予液体立即给予液体复苏（复苏（20ml/Kg20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持物，维持MAP 65mmHgMAP 65mmHgn n5 5、 持续低血压或血乳酸持续低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复苏使中心静，液体复苏使中心静脉压（脉压（CVPCVP）8mmHg8mmHg，中心静脉压血氧饱和度，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2ScvO2）7070；n n6 6、 积极控制血糖；积极控制血糖；n n7 7、 糖皮质激素的应用；糖皮质激素的应用；n n8 8、 机械通气患者平台压机械通气患者平台压30cmH2O30cmH2O；n n9 9、 有条件医院可使用活化蛋白有条件医院可使用活化蛋白C C。液体复苏治疗的目标n n严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到n n1)MAP1)MAP（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压) ) 65mmHg65mmHg ：n n2)2)中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压812mmHg812mmHgn n3)3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度和度和度和度SvO2 70%SvO2 70%。n n4)4)尿量恢复尿量恢复尿量恢复尿量恢复 0.5/kg/h 0.5/kg/h n n5)5)血乳酸水平下降血乳酸水平下降血乳酸水平下降血乳酸水平下降 严重感染与感染性严重感染与感染性严重感染与感染性严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。的变化。的变化。的变化。n n6)6)皮肤灌注良好皮肤灌注良好皮肤灌注良好皮肤灌注良好n n7)7)意识清楚意识清楚意识清楚意识清楚 血管活性药物治疗n n应用指征应用指征应用指征应用指征：1 1、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于小于小于小于60mmHg60mmHg； 2 2 、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。器官缺氧。器官缺氧。器官缺氧。n n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：1 1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；性休克首选药物；性休克首选药物；性休克首选药物； 2 2、血压正常、血压正常、血压正常、血压正常, ,但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。素。素。素。n n常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺 血管活性药物治疗n n血管活性药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大稳定循环，收缩压大120mmHg120mmHg， 心率小于心率小于90bpm90bpm，尿量大于，尿量大于60ml/h60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血PhPh值值 大于大于7.357.35，乳酸正常；，乳酸正常；最终目标：防止：防止MODS ,MODS ,降低感染性休克病死率。降低感染性休克病死率。问 题n n感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？n n液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？n n这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？n n选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？Thanks you!