心电图超级学习法刘礼雄刘礼雄刘礼雄刘礼雄LOGO心脏的位置与结构心脏的位置与结构 心脏的外型象梨状，位于胸腔内，以前正中线为界，心脏的外型象梨状，位于胸腔内，以前正中线为界，心脏的心脏的2/32/3偏左，偏左，1/31/3偏右。正常心脏的体积与本人的拳头偏右。正常心脏的体积与本人的拳头大小相仿大小相仿。 心脏的内部结构就像一栋两层楼房，楼上楼下心脏的内部结构就像一栋两层楼房，楼上楼下各有两个房间。楼上的房间称做心房，分别为左心房和右各有两个房间。楼上的房间称做心房，分别为左心房和右心房，楼下的房间称作心室，分别为左心室和右心室。每心房，楼下的房间称作心室，分别为左心室和右心室。每侧的心房与心室之间由瓣膜相通，就如同楼上楼下的两间侧的心房与心室之间由瓣膜相通，就如同楼上楼下的两间房屋之间的通道门一样，但通道门的只能向楼下开，也就房屋之间的通道门一样，但通道门的只能向楼下开，也就是说瓣膜开启是单方向的。但左心房与右心房、左心室与是说瓣膜开启是单方向的。但左心房与右心房、左心室与右心室之间由房间隔与室间隔阻隔不相通。右心室之间由房间隔与室间隔阻隔不相通。LOGO心脏的生理功能心脏的生理功能一、一、 机械活动机械活动 心脏不停的收缩与舒张，就像水泵一样，把心腔中的心脏不停的收缩与舒张，就像水泵一样，把心腔中的血泵出去，这称之为心脏的泵血功能。具体过程是心脏舒血泵出去，这称之为心脏的泵血功能。具体过程是心脏舒张时靠抽吸力把血张时靠抽吸力把血“抽抽”到心腔内，通过心腔收缩把血到心腔内，通过心腔收缩把血“泵泵”到血管中运输到全身各处组织。心脏的这种机械性收到血管中运输到全身各处组织。心脏的这种机械性收缩是由缩是由“电激动电激动”所支配的，就像水泵的工作需要通电一所支配的，就像水泵的工作需要通电一样。心脏电激动是机械性收缩的首要条件，电激动和机械样。心脏电激动是机械性收缩的首要条件，电激动和机械收缩同步协调才能确保心脏泵血功能顺利实现。心脏每收收缩同步协调才能确保心脏泵血功能顺利实现。心脏每收缩和舒张一次称做一个心动周期。缩和舒张一次称做一个心动周期。LOGO心脏的生理功能心脏的生理功能 二、二、 电激动电激动 前面我们把心脏比喻成两层楼房，大家知道楼房是由前面我们把心脏比喻成两层楼房，大家知道楼房是由一块块砖所组成的，而心肌细胞就好比砖，是心脏的基本一块块砖所组成的，而心肌细胞就好比砖，是心脏的基本结构。由砖砌起的墙可看作心房及心室的壁，分别由心房结构。由砖砌起的墙可看作心房及心室的壁，分别由心房的心肌细胞及心室的心肌细胞砌成。但这些心肌细胞与砌的心肌细胞及心室的心肌细胞砌成。但这些心肌细胞与砌墙的砖可大有不同，心肌细胞是具有墙的砖可大有不同，心肌细胞是具有“生命生命”的。的。 心肌细胞有四大生理特性：自律性、兴奋性、心肌细胞有四大生理特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。传导性、收缩性。LOGO心脏的生理功能心脏的生理功能 心肌细胞的生理特性 总之，通了电，泵才能运转起来！总之，通了电，泵才能运转起来！LOGO心脏的生理功能心脏的生理功能 三、三、心脏电激动的特性心脏电激动的特性 我们已经了解到心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性我们已经了解到心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性与收缩性。但如果所有的心肌细胞都按照自身的自律性随与收缩性。但如果所有的心肌细胞都按照自身的自律性随心所欲的发电传送电流，不就乱套了吗，别急！心肌细胞心所欲的发电传送电流，不就乱套了吗，别急！心肌细胞发电以及传送电流的功能是有密切分工的，哪部分的心肌发电以及传送电流的功能是有密切分工的，哪部分的心肌细胞干什么、什么时间干，怎么干都是有规矩的，这是由细胞干什么、什么时间干，怎么干都是有规矩的，这是由心脏传导系统决定的。心脏传导系统决定的。 就拿军队的指挥系统来打比方说就拿军队的指挥系统来打比方说明这个问题。军队的指挥系统是由司令部、师部、连级战明这个问题。军队的指挥系统是由司令部、师部、连级战斗单位组成。司令部的命令首先由元帅发出，由参谋长传斗单位组成。司令部的命令首先由元帅发出，由参谋长传达到师部，再由师部传达到以下的连级战斗单位。达到师部，再由师部传达到以下的连级战斗单位。 相信大家通过这个比方对心肌细胞的功能会有相信大家通过这个比方对心肌细胞的功能会有所理解的。心脏的传导系统就如同军队的指挥系统一样有所理解的。心脏的传导系统就如同军队的指挥系统一样有高级和低级之分。高级和低级之分。LOGOLOGOLOGO异常心电图异常心电图 速率速率：指心率的快慢，包括心房率和心室率，在异常心电图时，心房率和心室可能存在不相同的情况。比如在三度房室传导阻滞中，心室率会明显小于心房率。 节律节律：指心律是否整齐。具体地说就是每个P-P间期或R-R间期是否相等。如果P-P间期或R-R间期有长有短，不相等，则存在心律不齐。 传导传导：指激动的传导是否正常。主要通过测量P-P间期、P-R间期、R-R间期，分析激动在窦房结与心房、心房与心室之间是如何传递的，通过描述QRS波群的形态，分析激动在心室内是如何传递的。 波形波形：指P波、QRS波群、S-T 段和T波的形态。通过分析振幅的高低、时间的长短、波形的特点、有无S-T 段压低或抬高，判断是否存在心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。 我们把速率、节律、传导的异常称为心律失常。 需要说明的是：速率、节律、传导和波形这4个方面的异常可以单一出现或混合出现，也可以间断出现或持续出现。LOGO速率异常速率异常心动过速心动过速 正常节律的心动过速窦性心动过速 指挥控制整个心脏的司令部为窦房结，窦性心动过速与正常窦性心律看起来各个波型是一样的，只是心率100次/分。 异常节律的心动过速 心肌组织都有产生激动的能力称为自律性，但它们的自律性不如窦房结自律性高（60-100次/分），所以正常情况下不表现出来。 但异常情况下，某一心肌组织的自律性异常增高（如缺血或电介质紊乱等），超过了这个心肌组织上游起搏点的自律性时，它就会表现出来，从而控制心脏的节律，这个异常心肌起博组织称为异位起搏点。根据异位起搏点所在解剖部位的不同把异常节律的心动过速分为房性心动过速、交界区性心动过速和室性心动过速。 （一）房性心动过速：异位起搏点位于心房组织，心房某处心肌组织自律性异常升高，超过了窦房结自律性，并且连续发放激动，此时心率由该处自律性增高的异位起搏点控制，它的心电图特点是： 1、心率增快，通常为160-250次/分； 2、可见到P波（心房波），但P波的形态与正常窦性P波不同； 3、激动顺序下传：心房产生的电激动沿房室结-束支-Pukinje纤维到心室，属于正常途径，所以在P波后面有正常的QRS波。 LOGO速率异常速率异常心动过速心动过速 （二）交界区性心动过速：异常起搏点位于房室交界区，房室交界区的心肌组织自律性异常增高，超过了上游组织窦房结以及心房的自律性并且连续发放激动。其心电图特点是： 1、心率加快，通常为160-250次/分； 2、没有P波； 3、激动顺序下传：房室交界区产生的电激动沿房室结-束支-Pukinje纤维到心室，仍属于正常途径，QRS波为正常形态。 房性心动速与交界性心动过速的主要区别在于异位起搏点的不同，在心电图肢体导联中前者有P波，后者无P波；相同点在于异位起搏点都位于心室以上，都有正常的QRS波，有时因心率快无法辨认P波，因而把房性心动过速与交界性心动过速统称为室上性心动过速。 临床意义：室上性心动过速可引起心悸、胸闷，严重者头晕甚至低血压、晕厥。原因是心率加快造成心脏排血减少所致，心率越快，症状越明显。 LOGO速率异常速率异常心动过速心动过速 （三）室性心动过速：异位起搏点位于心室内，心室组织自律性异常增高，这些激动通过心肌细胞进行传递，而不是通过束支传导，因而传导缓慢。其特点为： 1、心率加速：160-250次/分 2、不易分辨P波 3、QRS波宽大畸形，时间0.12s，T波与QRS波不易区分。 （四）心室扑动：异位起搏点位于心室内，心室的自律性升高并以极快的速率连续激动而产生，是心动过速的一种特殊类型，。其心电图特点是： 1、心率200300次/分 2、QRS波群宽大畸形，不易区分 3、类似于一个连续的平滑的正弦波 （五）心室颤动：心室杂乱无章的电激动，P波、QRS波群不能辨认，心律也极不整齐，是最为严重的心律失常。它可以由室扑引起，也可由室速引起。LOGO室速室速 室扑室扑 室颤室颤LOGO速率异常速率异常心动过缓心动过缓 正常节律的心动过缓窦性心动过缓： 指挥控制整个心脏的司令部为窦房结，窦性心动过缓与正常窦性心律看起来各个波型是一样的，只是心率1.0秒， （二） 正常的QRS波二、交界性逸博心律：当控制整个心脏的司令部窦房结不发出激动或激动完全不能传达给下一级组织（房室结）的情况下，此时位于房室交界区的房室结为保证心脏的跳动，而发挥自身潜在的自律性，发出激动传递给其它的心脏组织。此激动沿束支向下传给心室，也可向上逆传结间束到心房形成倒置的P波（但有时也不向上逆传，此时就看不到P波啦！）。 正常心电图的P波在肢体导联是直立的，且P-R间期0.12s，如果您看到一份心电图，P波在肢体导联倒置，并且P-R间期0.12s时，这就是逆行P波，称做P波，或者QRS波前找不到P波时，很可能就是交界性心律或左心房心律。 交界性逸博心律的心电图特点是： 心率40-60次/分 QRS波前无P波或前面有逆行的P波 QRS波群正常 LOGO交界性逸博心律交界性逸博心律心电图心电图 临床意义: 窦性心动过缓和交界区性心律通常不需要紧急治疗，但当心率缓慢导致头晕、低血压等临床表现时可予以处理，处理原则是设法提高心率,必要时安装起搏器。LOGO 室性自主心律：室性自主心律： 像窦房结、房室结一样，心室肌组织也有发出激动的潜在能力，但正常情况下被比它自律性高的上游起搏点所控制，当上游起搏点因故不能发放激动或激动不能下传时，它的自律性就表现出来，而发出连续激动，带动心脏跳动。此时心室异位起搏点的激动传递不能沿束支和Purkinje纤维网传递，而是依靠细胞之间传递，因而心室的激动波增宽。室性自主心律的心电图特点是： （一）心率慢，心室率30-40次/分。 （二）连续宽大畸形的QRS波, QRS波群时限大于0.12s。 （三）找不到P波，或P波与QRS波群之间没有关联性LOGO心律不齐心律不齐 过早搏动是由于异位起搏点的自律性增高超过了窦房结的自律性而产生的，根据异位起搏点在心脏中的解剖位置不同，分为房性过早搏动、交界性过早搏动和室性过早搏动。如果这个异位起搏点连续发出激动，也就是早博连续发生，就构成了心动过速 临床意义：房性过早搏动和交界性过早搏动激动心室是通过正常途径，因而对心室的泵血功能影响较小，室性过早搏动激动心室是依靠心肌细胞之间电 传递，时间长，顺序也不正常，因而对心室的泵血功能影响就大，特别是室性过早搏动频繁发生或连续出现时，就更为明显。LOGO 心脏传导阻滞心脏传导阻滞司令部统帅（窦房结） 窦房传导 阻滞 参谋长（心房） 房室传导 阻滞 师部（房室结） 连排部队（Purkinje网状纤维） 束支传 导阻滞士兵（心室肌细胞）LOGO心脏传导阻滞心脏传导阻滞 心脏传导阻滞就是指任何一个命令传达的环节出了故障，这包括传达缓慢和传达中断。 如果命令传达速度缓慢，但还是能够到达，称为一度阻滞，如果传达速度并不缓慢，但有时能传达，有时不能传达称二度阻滞，如果每次都不能传达，彻底中断，称为三度阻滞。可理解为心脏传导阻滞就是电流传导缓慢或中断。 根据发生传导阻滞的部位不同，分为三种类型： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞感谢您的关注感谢您的关注