经外周穿刺中心静脉置管经外周穿刺中心静脉置管并发症及防治并发症及防治 常见并发症常见并发症A A 置管中并发症置管中并发症 置管后并发症置管后并发症置管中并发症置管中并发症n n 导管异位导管异位n n 穿刺失败穿刺失败n n 误穿动脉误穿动脉 置管后并发症置管后并发症静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎 导管堵塞导管堵塞导管堵塞导管堵塞 静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成 导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出 导管断裂导管断裂导管断裂导管断裂 导管相关感染导管相关感染导管相关感染导管相关感染导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难常见并发症发生率常见并发症发生率导导 管管 异异 位位导管异位导管异位 原因原因 血管变异血管变异 患者体位不当患者体位不当 经头静脉穿刺经头静脉穿刺 置入长度过深置入长度过深 其次为右心房（症状）其次为右心房（症状）其次为右心房（症状）其次为右心房（症状） 腋静脉属支、胸腹壁静脉等。腋静脉属支、胸腹壁静脉等。腋静脉属支、胸腹壁静脉等。腋静脉属支、胸腹壁静脉等。如导管异位距离短，如导管异位距离短，有时可自行复位有时可自行复位穿刺时，当导管到达肩穿刺时，当导管到达肩部，嘱患者头转向穿刺部，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部侧手臂，下颌靠近肩部 置入长度必须测量置入长度必须测量 准确。特殊体型宁准确。特殊体型宁 短勿长短勿长 如异位距离较长，如异位距离较长， 应将导管退拔相应应将导管退拔相应 长度长度 预预 防处理防处理 穿穿 刺刺 失失 败败穿穿 刺刺 失失 败败 原原 因因 静脉反复穿刺史静脉反复穿刺史 完全丧失可供穿刺静脉完全丧失可供穿刺静脉病人或环境温度过低病人或环境温度过低脱水脱水恐惧、疼痛恐惧、疼痛穿刺针头堵塞穿刺针头堵塞 血管解剖结构的特异性血管解剖结构的特异性穿穿 刺刺 失失 败败对对 策策治疗的最初就选择适宜的通道治疗的最初就选择适宜的通道治疗的最初就选择适宜的通道治疗的最初就选择适宜的通道 器材，以保护血管器材，以保护血管器材，以保护血管器材，以保护血管使用通道器材时给以充分评估使用通道器材时给以充分评估使用通道器材时给以充分评估使用通道器材时给以充分评估 注意保暖注意保暖注意保暖注意保暖血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定保持最佳体位保持最佳体位保持最佳体位保持最佳体位 辅助技术：辅助技术：辅助技术：辅助技术：BB超定位、试穿法超定位、试穿法超定位、试穿法超定位、试穿法误误 穿穿 动动 脉脉原因：原因：穿刺过深穿刺过深 判断失误判断失误症状：症状：颜色、血流的脉动倒退颜色、血流的脉动倒退处理：处理：立即拔管立即拔管 加压止血加压止血 静静 脉脉 炎炎静静 脉脉 炎炎判断标准：判断标准：INSINS制定制定制定制定 0 0 级：无症状级：无症状级：无症状级：无症状 1 1 级：红，有或无疼痛级：红，有或无疼痛级：红，有或无疼痛级：红，有或无疼痛 2 2 级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和/ /或水肿或水肿或水肿或水肿 3 3 级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和/ /或水肿，或水肿，或水肿，或水肿， 可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉 4 4 级级级级: : 疼痛伴红和疼痛伴红和疼痛伴红和疼痛伴红和/ /或水肿，或水肿，或水肿，或水肿， 可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉 1 1 英寸英寸英寸英寸静静 脉脉 炎炎 穿刺插管时机械性损伤穿刺插管时机械性损伤 化学性因素刺激化学性因素刺激 其他其他原因原因 导管选择是否合适导管选择是否合适 血管条件（弹性、管径）血管条件（弹性、管径）患者自身血管状况（疾病）患者自身血管状况（疾病）微粒的刺激微粒的刺激 静静 脉脉 炎炎 处处 理理 抬高患肢抬高患肢适当活动适当活动有效的有效的湿热敷湿热敷（理疗理疗）外敷外敷（土豆片土豆片）阿司匹林阿司匹林（血栓性）（血栓性）激素类药物激素类药物按以上方法按以上方法 处理处理2 233天，天，若无效或若无效或加重应加重应立即拔管立即拔管静静 脉脉 炎炎预预 防防 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎严格无菌操作严格无菌操作导管脱出勿再送入导管脱出勿再送入 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎消毒剂种类消毒剂种类 晾干后再穿刺晾干后再穿刺防止导管移位防止导管移位使用滤器使用滤器选择细口径硅胶导管选择细口径硅胶导管尽量选择贵要静脉尽量选择贵要静脉送管动作轻柔，冲洗手套导管送管动作轻柔，冲洗手套导管提高穿刺质量提高穿刺质量避免大幅度活动（肘部），增避免大幅度活动（肘部），增加手指灵巧、精细活动加手指灵巧、精细活动高危因素提前处理（理疗、敷高危因素提前处理（理疗、敷贴的选择）贴的选择）敷贴的选择敷贴的选择n n使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生（饶琴文，中华现代使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生（饶琴文，中华现代使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生（饶琴文，中华现代使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生（饶琴文，中华现代护理学杂志护理学杂志护理学杂志护理学杂志 2005200520052005年年年年8 8 8 8月月月月 第第第第2 2 2 2卷卷卷卷 第第第第15151515期）期）期）期） n n其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介 素，促进局部血液循环，加速炎素，促进局部血液循环，加速炎素，促进局部血液循环，加速炎素，促进局部血液循环，加速炎 症消退；症消退；症消退；症消退； 水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺 部位干燥，减少菌落生长；部位干燥，减少菌落生长；部位干燥，减少菌落生长；部位干燥，减少菌落生长； 水胶体敷料为特殊高分子材料，水胶体敷料为特殊高分子材料，水胶体敷料为特殊高分子材料，水胶体敷料为特殊高分子材料， 很少致皮肤过敏反应。很少致皮肤过敏反应。很少致皮肤过敏反应。很少致皮肤过敏反应。 导导 管管 堵堵 塞塞导导 管管 堵堵 塞塞n n 发生率最高发生率最高n n 随带管时间的延长而增加随带管时间的延长而增加n n 发现输液速度变慢、冲管时发现输液速度变慢、冲管时 阻力加大常表明导管有堵塞阻力加大常表明导管有堵塞 导管堵塞导管堵塞 原因原因n血栓性堵塞n非血栓性堵塞血液返流至导管血液返流至导管内凝固所致内凝固所致 导管堵塞导管堵塞 原因原因n血栓性堵塞血栓性堵塞n非血栓性堵塞非血栓性堵塞导管扭曲打折 异物颗粒堵塞 药物结晶沉积导管堵塞导管堵塞 处理处理 血栓性堵塞血栓性堵塞 通常发生于导管的通常发生于导管的通常发生于导管的通常发生于导管的 体内末端，可采用体内末端，可采用体内末端，可采用体内末端，可采用 肝素或尿激酶进行肝素或尿激酶进行肝素或尿激酶进行肝素或尿激酶进行 脱内鞘治疗。（脱内鞘治疗。（脱内鞘治疗。（脱内鞘治疗。（48484848 小时内溶栓效果最小时内溶栓效果最小时内溶栓效果最小时内溶栓效果最 佳）成功率可达佳）成功率可达佳）成功率可达佳）成功率可达68%68%68%68%。 若脱内鞘治疗失败若脱内鞘治疗失败若脱内鞘治疗失败若脱内鞘治疗失败 应拔管。冲管量不应拔管。冲管量不应拔管。冲管量不应拔管。冲管量不 得超过导管容积。得超过导管容积。得超过导管容积。得超过导管容积。导管堵塞导管堵塞 处理处理非血栓性堵塞 导管扭曲打折导管扭曲打折导管扭曲打折导管扭曲打折 异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞 药物结晶沉积药物结晶沉积药物结晶沉积药物结晶沉积 检查体外段解除阻塞勿强行推入若完全堵塞只能拔管 选择药物对抗溶解结晶原位置换原位置换导管堵塞导管堵塞 预防预防 正确的冲管封管正确的冲管封管脉冲式冲管（重力）（重力）正压封管保证及时冲管保证准时冲管（咳嗽、高凝）合理配制封管液浓度静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成发生部位发生部位：浅静脉和浅静脉和/ /或深静脉或深静脉. . 头静脉置管，可达头静脉置管，可达57%.57%.表表 现现：可无任何症状，或同侧可无任何症状，或同侧 手臂胀痛，臂围周径大于手臂胀痛，臂围周径大于 2cm 2cm是发生血栓的早期表现是发生血栓的早期表现原因原因：与带管时间关系密切与带管时间关系密切原因原因：与导管直径关系密切与导管直径关系密切 原因原因：与导管尖端位置关系密切与导管尖端位置关系密切60%21%周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉 原原 因因n n 穿刺穿刺时对血管内皮的血管内皮的损伤n n 局部的加局部的加压和制和制动n n 疾病本身疾病本身处于高凝状于高凝状态静脉血栓形成静脉血栓形成 预防预防n n 准确测量长度准确测量长度准确测量长度准确测量长度n n 尽量选择细口径的导管尽量选择细口径的导管尽量选择细口径的导管尽量选择细口径的导管n n 避免反复穿刺避免反复穿刺避免反复穿刺避免反复穿刺n n 尽量不选择头静脉穿刺尽量不选择头静脉穿刺尽量不选择头静脉穿刺尽量不选择头静脉穿刺n n 进行准确适当的患肢活动进行准确适当的患肢活动进行准确适当的患肢活动进行准确适当的患肢活动n n 每次静点完成用肝素盐水封管每次静点完成用肝素盐水封管每次静点完成用肝素盐水封管每次静点完成用肝素盐水封管n n 血液粘度增加时应追加冲管次数血液粘度增加时应追加冲管次数血液粘度增加时应追加冲管次数血液粘度增加时应追加冲管次数n n尽量避免在置管侧肢体测量血压尽量避免在置管侧肢体测量血压尽量避免在置管侧肢体测量血压尽量避免在置管侧肢体测量血压静脉血栓形成静脉血栓形成 处理处理n n 保守治疗：遵医嘱应用抗凝药保守治疗：遵医嘱应用抗凝药 物，并观察病人的一般情况。物，并观察病人的一般情况。n n 症状严重应考虑拔管。应用抗症状严重应考虑拔管。应用抗 凝药物进一步治疗。凝药物进一步治疗。导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出 导管移位导管移位 导管脱出导管脱出指导管位置移 动0.5cm以上，但功能未丧失导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用导管移位或脱出导管移位或脱出 原因原因固定不当：是主要原因固定不当：是主要原因活动过度活动过度胸腔压力改变胸腔压力改变意外情况意外情况 导管移位或脱出导管移位或脱出 预防预防 妥善固定妥善固定 胶带固定胶带固定（敷贴种类）（敷贴种类）（敷贴种类）（敷贴种类） 缝合固定缝合固定 固定锁（固定锁（StatLockStatLock）导管移位或脱出导管移位或脱出 处理处理可可疑疑导导管管移移及及时时行行X X线线检检查查，确确定导管的位置定导管的位置不不要要重重新新插插入入外外移移的的导导管管，必必要要时时重重新新置置管管（争争争争议议议议）。应应密密切切观察导管的功能，观察导管的功能，导导 管管 断断 裂裂导导 管管 断断 裂裂 体外断裂体外断裂 体内断裂体内断裂 导导 管管 断断 裂裂（体外肘部关节处多见）（体外肘部关节处多见）（体外肘部关节处多见）（体外肘部关节处多见）原因原因修剪修剪送管时送管时损伤导管损伤导管置管后护理不当：置管后护理不当：如：高压注射冲管、如：高压注射冲管、 不正确的固定不正确的固定（如用胶带缠绕导管）（如用胶带缠绕导管） 换药不当换药不当消毒液种类消毒液种类导管留置时间和导管其他导管留置时间和导管其他并发症（如堵塞、渗漏）并发症（如堵塞、渗漏）是导管断裂的高危因素是导管断裂的高危因素处理处理体外部分断体外部分断裂可进行修裂可进行修复，严重者复，严重者或完全断裂或完全断裂时应拔管时应拔管体内断裂时首先体内断裂时首先加压固定导管，加压固定导管，用手指压住导管用手指压住导管远端的血管或上远端的血管或上臂近腋窝处扎止臂近腋窝处扎止血带，明确位置，血带，明确位置，行静脉切开取出行静脉切开取出导管导管 切记：只做为临时的补救措施！切记：只做为临时的补救措施！导管断裂导管断裂 预防预防n n 勿用力冲管勿用力冲管n n 选择合适注射器选择合适注射器n n 正确固定正确固定（方法、位置）（方法、位置）（方法、位置）（方法、位置）n n 避免用利器避免用利器n n 禁止在置管部位肌注禁止在置管部位肌注导管相关感染导管相关感染导管相关感染导管相关感染 分类分类局部感染局部感染隧道感染隧道感染 导管相关的血流导管相关的血流 感染（感染（CR-BSICR-BSI） 指指导导管管入入口口处处红红肿肿硬硬结结流脓，范围在流脓，范围在2 2cmcm内；内； 指感染症状沿导管指感染症状沿导管插入方向延伸超过插入方向延伸超过2 2cmcm；有全身感染症状，有全身感染症状，无其他明显感染来源，无其他明显感染来源，病病人人外外周周血血培培养养及及对对导导管管培养分离出相同的病原体培养分离出相同的病原体常见致病菌常见致病菌导管相关感染导管相关感染 原因原因n n 插管部位周围皮肤细菌移位生长插管部位周围皮肤细菌移位生长 n n 纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成 n n 药液残留至微生物的污染药液残留至微生物的污染 n n 病人自身因素病人自身因素 诊诊 断断全身感染症状全身感染症状 是诊断基础是诊断基础 血培养的结果血培养的结果是诊断依据是诊断依据导管尖端培养和导管尖端培养和外周血培养一致，外周血培养一致，导管感染诊断成立导管感染诊断成立治治 疗疗局部感染局部感染隧道感染隧道感染 局部措施，如理疗热敷局部措施，如理疗热敷 换药等，必要时口服换药等，必要时口服 抗生素，一般无需拔管抗生素，一般无需拔管 应拔除导管（争议）应拔除导管（争议） 全身应用抗生素全身应用抗生素 加强局部处理加强局部处理CR-BSICR-BSI感染感染拔拔管管指指征征：真真菌菌感感染染、菌菌血血症症复复发发、4848h h抗抗菌菌治治疗疗后后血血培培养养仍仍阳阳性性及及多多种种病病原原微微生生物物感感染染. .并并全全身应用抗生素身应用抗生素导管相关感染导管相关感染 预防预防n n 严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作n n 选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法 n n 采用合适的敷料覆盖采用合适的敷料覆盖采用合适的敷料覆盖采用合适的敷料覆盖 n n 高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管n n 输液环路每天更换输液环路每天更换输液环路每天更换输液环路每天更换n n 彻底冲管（彻底冲管（彻底冲管（彻底冲管（TPNTPNTPNTPN液的残留）液的残留）液的残留）液的残留）n n 使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒n n 选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导 管感染密切相关）管感染密切相关）管感染密切相关）管感染密切相关） 8 8例导管血行感染资料分析例导管血行感染资料分析n n临床症状明显临床症状明显临床症状明显临床症状明显n n均拔管均拔管均拔管均拔管n n3 3 3 3例病人为糖尿病患者例病人为糖尿病患者例病人为糖尿病患者例病人为糖尿病患者n n细菌种类细菌种类细菌种类细菌种类导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难 原原 因因n n 导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附n n 情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛n n 静脉炎、静脉血栓形成、感静脉炎、静脉血栓形成、感静脉炎、静脉血栓形成、感静脉炎、静脉血栓形成、感 染、导管部位软组织肿胀等染、导管部位软组织肿胀等染、导管部位软组织肿胀等染、导管部位软组织肿胀等 处处 理理如遇阻力如遇阻力 应立即停止应立即停止 不可强行不可强行拔管拔管预先备好预先备好止血带止血带上臂尽量上臂尽量外展外展对血管部位对血管部位 进行热敷进行热敷向导管内向导管内注射注射温热盐水温热盐水 515 515minmin后再拔后再拔第2 2次拔管次拔管仍有阻力仍有阻力 可固定好可固定好导管导管 1224 1224h h后后 再拔管再拔管 输液治疗是医护人员最常使用的输液治疗是医护人员最常使用的一种有创性治疗手段。一种有创性治疗手段。90%左右的住左右的住院病人需要输液治疗，院病人需要输液治疗，PICC利用的空利用的空间会越来越大，对间会越来越大，对PICC的并发症进行的并发症进行有效的防治是我们重要的关注问题。有效的防治是我们重要的关注问题。