血液血液透析患者的透析患者的皮肤问题皮肤问题维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近问题，发生率接近100%100%，主要表现为皮肤，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，引发严沉着。可以影响患者的生活质量，引发严重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。者主观舒适度降低的重要原因。概述概述瘙痒症瘙痒症钙性尿毒症性小性尿毒症性小动脉病（脉病（钙化防御）化防御）肾性系性系统性性纤维化化迟发性皮肤性皮肤卟啉病啉病色素沉着色素沉着皮肤干燥皮肤干燥结节性痒疹性痒疹细菌、真菌、和病毒感染菌、真菌、和病毒感染紫癜紫癜口角炎口角炎尿毒症尿毒症冻疮常见的皮肤损害常见的皮肤损害皮肤瘙痒皮肤瘙痒uremic pruritus流行病学流行病学 6060透透析析患患者者存存在在皮皮肤肤瘙瘙痒痒，其其中中37%37%表表现为严重重瘙瘙痒痒，造造成成患患者者焦焦虑、抑抑郁郁和和睡睡眠眠障障碍碍，严重重影影响响患患者者的的生生活活质量量，最最近近的的DOPPSDOPPS研研究究表表明明皮皮肤肤瘙瘙痒痒与与透透析析患患者者死死亡亡风险增加有关。增加有关。发病机制病机制电解解质紊乱紊乱：活：活检发现瘙痒患者瘙痒患者皮肤皮肤钙、磷、磷、镁含量增含量增高，高，而而紫外紫外线照射后，不照射后，不仅可以可以缓解瘙痒，且皮肤磷含解瘙痒，且皮肤磷含量下降。量下降。继发性甲状旁亢：可致高性甲状旁亢：可致高钙血症、皮肤血症、皮肤钙化和刺激皮肤化和刺激皮肤肥大肥大细胞胞释放放组胺。胺。氮氮质代代谢产物潴留：氮物潴留：氮质代代谢产物物对皮肤的刺激皮肤的刺激、使皮使皮脂腺及汗腺萎脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。引起瘙痒。过敏：肝素、敏：肝素、软化血透管通路增塑化血透管通路增塑剂及消毒及消毒剂环氧乙氧乙烷、胶布等可刺激透析患者皮肤肥大胶布等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，胞增殖，导致血致血组胺胺浓度增高度增高诱发皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。2 2微球蛋白潴留微球蛋白潴留。治治疗u基基础治治疗 充分血透充分血透 采用生物相容性好的透析膜采用生物相容性好的透析膜 血液血液滤过、血液灌流、血液灌流 控制控制钙磷水平、治磷水平、治疗继发性甲旁亢性甲旁亢u 局部治局部治疗： 外用辣椒素外用辣椒素软膏、膏、 他克莫司他克莫司软膏、膏、 月月见草油。草油。全身性治全身性治疗： 中波紫外中波紫外线疗法，波法，波长280-315nm280-315nm，每周全身照射，每周全身照射3 3次次加巴加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的丁：是一种用于抗惊厥的- -氨基丁酸氨基丁酸类似物。似物。每次透析后每次透析后给予予100-300mg100-300mg，能，能显著减少瘙痒程度，但著减少瘙痒程度，但应注意其神注意其神经毒性，如眩毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，、嗜睡、昏迷，应从从100mg100mg低低剂量开始使用。量开始使用。口服活性炭口服活性炭选择性性5-HT35-HT3受体拮抗受体拮抗剂恩丹西恩丹西酮，需更多的，需更多的临床床验证。沙利度胺沙利度胺抗抗组胺胺药其他措施：其他措施：睡前温水洗浴、睡前温水洗浴、中中药洗浴、洗浴、降低透析液降低透析液镁离子离子浓度度低温透析等低温透析等钙钙 化化 防防 御御calciphylaxis基基 本本 概概 念念钙化防御化防御(calciphylaxis) 或或 钙性尿毒症性小性尿毒症性小动脉病脉病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)：以以系系统性小性小动脉脉钙化化和和组织缺血缺血为特征的特征的一种少一种少见、但致命的血管性疾病；、但致命的血管性疾病；主要表主要表现：动脉血管脉血管钙化和皮肤化和皮肤溃疡、周、周围组织缺血性坏死，缺血性坏死，严重者出重者出现坏疽。坏疽。流流 行行 病病 学学发病率：病率：维持性血液透析：持性血液透析：4.1%肾移植：移植：1.0%女性多女性多见 男男:女女 1:3预后差：后差：1年生存率年生存率45%，5年生存率年生存率35%主要死因：主要死因：败血症血症钙化防御化防御发病机理病机理可能机理：可能机理：钙磷代磷代谢异常：高血异常：高血钙、高血磷和、高血磷和钙磷乘磷乘积升高升高 甲状旁腺激素升高：甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增刺激血管内膜增生，生，导致血管致血管闭塞。塞。部分部分钙化防御患者存在明化防御患者存在明显高凝状高凝状态皮肤皮肤钙含量常升高含量常升高临 床床 表表 现中老年和女性中老年和女性发病率相病率相对较高高病病损部部位位：好好发于于较柔柔软(富富含含脂脂肪肪)的的组织区区域域，乳乳房房、腹腹部部、大大腿腿等等部部位位最最常常见，皮皮肤肤和和皮皮下下组织损害害最最明明显；皮皮肤肤损害害表表现为孤孤立立或或多多发性性皮皮损，进展展迅迅速速，常常发红，类似似于于蜂蜂窝组织炎炎，或或网网状状青青斑斑样脱脱皮、或呈浅紫色硬皮、或呈浅紫色硬结.主主诉症症状状：剧痛痛难忍忍，前前驱症症状状常常常常是是感感觉过敏。敏。体体检：损伤远端端可可触触及及血血管管搏搏动，末末期期可可出出现难以以愈愈合合的的皮皮肤肤溃疡、坏坏死死和和缺缺血血坏坏疽，常伴有感染。疽，常伴有感染。其其他他：骨骨骼骼肌肌、心心肌肌缺缺血血性性损害害，关关节、阴茎和内阴茎和内脏器官受累。器官受累。钙化防御钙化防御钙化防御钙化防御并发钙化防御时指端缺血性坏死并发钙化防御时指端缺血性坏死钙化防御：皮肤溃疡钙化防御：皮肤溃疡Mayo Clin Proc. 2006;81(1):9生殖器及大腿处的钙化防御生殖器及大腿处的钙化防御诊 断断 尚尚无无基基于于实验室室检查指指标的的诊断断标准准，典典型的皮肤型的皮肤损害是害是诊断断钙化防御的主要化防御的主要线索索存存在在高高危危因因素素、皮皮肤肤损害害和和血血清清PTH、高高血血 钙 、 高高 血血 磷磷 、 钙 磷磷 乘乘 积4.52(mmol/L)2,或或55(mg/L)2时可可作作出出临床床诊断断需需排排除除其其他他引引起起钙化化防防御御样皮皮损的的血血管管性性疾病疾病传统治治疗 1.创面面处理理:局部治局部治疗与与烧伤治治疗相似。相似。2. 改改善善血血清清钙磷磷紊紊乱乱:血血钙,血血磷磷,钙磷磷乘乘 积 控控 制制 在在 目目 标 值 ， 即即 血血 清清 磷磷1.78mmol/L,血血钙2.37mmol/L,钙磷乘磷乘积4.52(mmol/L)2。3.调整透析方案整透析方案:低低钙透透析析液液：采采用用低低钙透透析析液液(钙浓度度 1.25mmol/L)加加强透析：延透析：延长透析透析时间、增加透析、增加透析频率率4.治治疗继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进5. 高高压氧治氧治疗钙化防御治化防御治疗的新的新进展展1.硫代硫酸硫代硫酸钠(sodium thiosulfate,STS)2 二磷酸二磷酸盐