胰岛素注射技术胰岛素注射技术案例2型糖尿病患者目前治疗方案：自行注射门冬胰岛素30特充,早18U、晚12U,治疗已5个月，前3个月血糖控制佳，但近_月来，血糖波动大，BG在3.1-18.7mmol/L之间，多次出现低血糖，但患者的饮食、运动和胰岛素注射剂量都没有改变。案例分析患者前3个月注射部位在腹部，近2个月改用上臂外侧和大腿外侧，注射部位无规律，针头由5mm更换为8mm，注射时没有捏起皮肤进针。大家思考一下，什么原因导致血糖波动这么大？案例分析没有做到定位注射注射深度改变注射手法不规范患者血糖波动大的原因：胰岛素注射技术胰岛素注射技术一：一：一：一：胰岛素注射装置胰岛素注射装置 二：二： 胰岛素的分类胰岛素的分类 三：胰岛素注射后的进食时间三：胰岛素注射后的进食时间四：胰岛素注射部位及注射注意事项四：胰岛素注射部位及注射注意事项 五：胰岛素针头的选择及胰岛素的保存五：胰岛素针头的选择及胰岛素的保存六：规范胰岛素注射标准六：规范胰岛素注射标准9步骤步骤 七：注射部位规范检查七：注射部位规范检查3要素要素 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射笔胰岛素注射笔笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。新的笔芯，而注射笔可重复使用。优点：优点：胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。多次的胰岛素治疗方案。缺点：缺点：不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性。胰岛素的分类动物胰岛素l猪胰岛素、牛胰岛素l可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；人胰岛素l基因重组技术合成，免疫原性低；l不能更好地模拟生理胰岛素分泌；lNPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长胰岛素类似物l基因工程技术合成；l与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；l与人胰岛素相比低血糖发生危险性低根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）:诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素:低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵N预混胰岛素：诺和灵30R、优泌乐25、诺和锐30长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素超短效胰岛素速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）餐前或餐后立即注射，应用更方便）诺和锐（门冬胰岛素）胰岛素制剂起效时间1015min峰值时间12h作用持续时间46h短效人胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间58小时。甘舒霖R普通胰岛素中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰610小时，持续时间约1214小时。优泌林N甘舒霖N预混胰岛素商品名：诺和灵30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。诺和锐30商品名：诺和锐30成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素商品名：优泌乐25成分：25%赖脯胰岛素75%精蛋白锌赖脯胰岛素长效胰岛素诺和平成份：地特胰岛素规格：笔芯和特充两种剂型，均为300IU/3ml/支用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射起效时间为3-4小时，作用高峰3-14小时，持续时间约24小时长效胰岛素甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射。胰岛素注射后的进食时间1、胰岛素类似物注射完后可马上进食（如赖脯胰岛素、精蛋白锌赖脯胰岛素25R、门冬胰岛素、门冬胰岛素30）；2、人胰岛素注射完后1530分钟进食（如重组人胰岛素R、精蛋白重组人胰岛素30R、精蛋白生物合成人胰岛素30R）3、长效胰岛素与进食时间无关，在每天同一时间注射（如地特胰岛素、甘精胰岛素） 短期胰岛素注射的部位短期胰岛素注射的部位胰岛素在腹部的吸收速度较快，因胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此此短效短效胰岛素的注射部位胰岛素的注射部位首选腹部首选腹部短效胰岛素在老年糖尿病患者中的短效胰岛素在老年糖尿病患者中的吸收速率可能减慢，因此对于老年吸收速率可能减慢，因此对于老年糖尿病患者，当需要快速起效时不糖尿病患者，当需要快速起效时不宜使用此类胰岛素宜使用此类胰岛素中期胰岛素注射的部位中期胰岛素注射的部位为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应此应避免肌肉注射避免肌肉注射NPH NPH 胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPHNPH作为基础胰岛素时，其作为基础胰岛素时，其首选首选注射部位是注射部位是大腿大腿和臀部和臀部 为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，NPHNPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药 长期胰岛素注射的部位长期胰岛素注射的部位为防止严重的低血糖反应发生，为防止严重的低血糖反应发生，严禁肌肉注射严禁肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物长效胰岛素和长效胰岛素类似物。对于接受长效。对于接受长效胰岛素注射后进行体育运动的患者，必须给予低胰岛素注射后进行体育运动的患者，必须给予低血糖警告血糖警告长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究注射，但有待更深入的研究预混胰岛素注射的部位预混胰岛素注射的部位早餐前注射早餐前注射常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素 / NPH/ NPH的预混的预混胰岛素制剂时，胰岛素制剂时，首选首选注射部位是注射部位是腹部腹部，以加快常，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动糖波动晚餐前晚餐前注射任何含有注射任何含有NPHNPH的预混胰岛素制剂时，的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是大腿或臀部首选注射部位是大腿或臀部，以延缓，以延缓NPHNPH的吸收，的吸收，减少夜间低血糖的发生减少夜间低血糖的发生胰岛素注射的注意事项胰岛素注射的注意事项抽取胰岛素前，先用注射器吸入抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的体积与胰岛素剂量相当的空气，然空气，然后将后将空气注入胰岛素瓶空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取；内，从而使胰岛素更易抽取；若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞部的药液表面，然后推动内塞排出气泡排出气泡；与胰岛素注射笔不同，当注射器内塞推压到位后，注射器针头与胰岛素注射笔不同，当注射器内塞推压到位后，注射器针头无需无需在皮下停留在皮下停留1010秒即可拔出秒即可拔出注射器注射器只能一次性使用只能一次性使用胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上确保至少一滴药液挂在针尖上 每套注射笔和笔芯每套注射笔和笔芯只能用于同一个患者只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用，绝对不能在患者之间共用为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用注射笔的针头在使用后应立即除下后应立即除下，不得留在注射笔上，不得留在注射笔上胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留停留1010秒秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物物剂量较大剂量较大时，有必要时，有必要超过超过1010秒秒针头的发展历程：更短、更细针头的发展历程：更短、更细199129G,12mm Length200432GTip6mm10 mm8 mm6 mm4 mm2 mm201032G,4mm198527G,16mm199730G,6mm199330G,8mm199831G,6mm199931G,5mm12 mmComfortEfficacySafety皮肤的结构皮肤的结构上皮层上皮层真皮层真皮层皮下脂肪组织皮下脂肪组织肌肉组织肌肉组织皮肤皮肤皮肤的平均厚度在之间皮肤的平均厚度在之间不同部位皮肤的厚度（不同部位皮肤的厚度（mmmm）即使消瘦患者能够安全使用即使消瘦患者能够安全使用4mm4mm针头针头Birkebaek NH, Solvig J, et al.A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. .Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):e65.关于注射针头的推荐：成年（关于注射针头的推荐：成年（1 1）4mm、5mm和和6mm针头适用于针头适用于所有所有成人成人患者患者包括肥胖患者，并且在注射时通常包括肥胖患者，并且在注射时通常无需捏起皮肤无需捏起皮肤（特别是（特别是4mm针头）针头）成人患者采用较短针头（成人患者采用较短针头（4mm、5mm）注射时，）注射时，应使针头与皮肤表面呈应使针头与皮肤表面呈90角进针角进针关于注射针头的推荐：成年（关于注射针头的推荐：成年（2 2）在在四肢或脂肪较少的腹部四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，为防止肌肉注射，甚进行注射时，为防止肌肉注射，甚至在使用至在使用4mm和和5mm针头时，可针头时，可捏皮捏皮注射。使用注射。使用6mm针头针头时，可以采用时，可以采用捏皮或捏皮或45角注射角注射 在成人中，在成人中，没有没有任何医学任何医学证据推荐证据推荐使用长度使用长度超过超过8mm的针头。的针头。初始注射治疗应采用较短的针头初始注射治疗应采用较短的针头使用长度使用长度8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射捏皮注射或以或以45角角注射注射。注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一注射技术：注射技术：注射部位的选择注射部位的选择注射部位的轮换注射部位的轮换注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒选择是否捏皮选择是否捏皮选择进针角度选择进针角度拔针时间拔针时间注射器材的废弃注射器材的废弃腹部腹部以肚脐为中心，半径外的距离。以肚脐为中心，半径外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。，因此容易导致肌肉注射。根据可操作性根据可操作性/ /神经血管距离神经血管距离/ /皮下组织状况：皮下组织状况：适合注射的部位适合注射的部位上臂上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。率较低。臀部臀部臀部上端外侧部位；即使是少臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险最大限度降低肌肉注射的危险性。性。大腿大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。头导致外伤的概率较低。推荐的注射部位推荐的注射部位注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部腹部 8787分钟分钟 50%50%较快较快适合短效胰岛素适合短效胰岛素臀部臀部 较慢较慢适合长效胰岛素适合长效胰岛素或中效胰岛素或中效胰岛素大腿大腿 164164分钟分钟 50% 50%中等至较慢中等至较慢手臂手臂 141141分钟分钟 50% 50%中等至较慢中等至较慢适合长效胰岛素适合长效胰岛素或中效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，研究显示，50%50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1 1不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一125I标记清除占初始剂量的百分比（%）时间（分钟）时间（分钟）*p0.05 ，大腿 vs 上臂*p 上臂上臂 大腿大腿MudallarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506.关于注射部位轮换的推荐：关于注射部位轮换的推荐：一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限四个象限（大腿或脐部可（大腿或脐部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换。按顺时针方向进行轮换。在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少间隔至少1cm1cm，以避免重，以避免重复的组织损伤；复的组织损伤；从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案。从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案。每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。1.Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain.2.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.3.Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.注注射射部部位位的的轮轮换换：不不同同注注射射部部位位之之间间的的轮轮换换午餐前晚餐前不同注射部位之间的轮换：不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：注射部位的轮换：左右轮换注射部位的轮换：左右轮换注射部位左右轮换：注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换注注射射部部位位的的轮轮换换：同同一一注注射射部部位位内内的的轮轮换换同一注射部位内的轮换：同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm1cm的距离的距离关于注射部位检查和消毒的推荐：关于注射部位检查和消毒的推荐：患者应于患者应于注射前注射前检查注射部位检查注射部位一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位应更换注射部位注射时，应保持注射部位的清洁注射时，应保持注射部位的清洁当注射部位当注射部位不洁净不洁净，或者患者处于感染已于传播，或者患者处于感染已于传播的环境，的环境，注射前应消毒注射部位注射前应消毒注射部位关于捏皮的推荐：关于捏皮的推荐：所有患者在起始胰岛素治疗时就应所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法掌握捏皮的正确方法；捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；不能用整只手来提捏皮肤不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；最佳的注射步骤为：最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶；捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈和皮褶表面呈9090角进针后，缓慢推注胰岛素；角进针后，缓慢推注胰岛素；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留1010秒钟（采用胰岛素笔注射）；秒钟（采用胰岛素笔注射）；拔出针头；拔出针头；松开皮褶。松开皮褶。正确的捏皮手法正确的捏皮手法 错误的捏皮手法错误的捏皮手法进针角度进针角度90注射注射45注射注射为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以以4545角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低胰岛角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低胰岛素注射至肌肉层的危险。素注射至肌肉层的危险。针头留置时间针头留置时间药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用 “ “薄薄壁壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收体对胰岛素的吸收*FridA.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18*注射器材的规范废弃注射器材的规范废弃胰岛素注射笔针头的废弃胰岛素专用注射器的废弃 废弃针头或者注射器的最佳方法是，废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。也可使用加盖的硬壳容器。与注射相关的相关问题与注射相关的相关问题皮下脂肪营养障碍与其他并发症皮下脂肪营养障碍与其他并发症皮下脂肪营养障碍皮下脂肪营养障碍疼痛疼痛出血和淤血出血和淤血胰岛素的贮存胰岛素的贮存胰岛素的混匀胰岛素的混匀特殊人群的胰岛素混匀特殊人群的胰岛素混匀儿童儿童妊娠妊娠关于胰岛素贮存的推荐：关于胰岛素贮存的推荐：已开封已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存在室温下保存（保存期（保存期为为开启后一个月内开启后一个月内，且不能超过保质期），且不能超过保质期）未开封未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2828的环境中，的环境中，切勿冷冻；切勿冷冻；避免受热或阳光照射，防止震荡；避免受热或阳光照射，防止震荡；有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。体、浮游物或者颜色变化等异常现象。Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811 -815.注射部位规范检查注射部位规范检查3 3要素要素