中心静脉置管并发症的预防及处理中心静脉置管并发症的预防及处理中心静脉置管并发症的预防和处理n患者，男性，患者，男性，7373岁，因大部分胃切除术后于岁，因大部分胃切除术后于20152015年年5 5月转入月转入EICUEICU治疗，入室时神志呈全治疗，入室时神志呈全麻未醒，呼吸机辅助呼吸，而后患者神志逐麻未醒，呼吸机辅助呼吸，而后患者神志逐渐转为清楚状态，自主呼吸良好，生命体征渐转为清楚状态，自主呼吸良好，生命体征平稳，因术后需要进行营养支持，责任医生平稳，因术后需要进行营养支持，责任医生拟中心静脉（颈内静脉）置管行肠外营养治拟中心静脉（颈内静脉）置管行肠外营养治疗。疗。n穿刺成功后，开始实行肠外营养，输注通畅穿刺成功后，开始实行肠外营养，输注通畅n输注输注4h4h后，患者出现呼吸频率增快达后，患者出现呼吸频率增快达3030次次/ /分，胸闷气喘，主诉呼吸困难，血氧饱和度分，胸闷气喘，主诉呼吸困难，血氧饱和度降至降至89%89%中心静脉置管并发症的预防和处理解解剖剖结结构构中心静脉置管并发症的预防和处理n颈内静脉（前路、中路、后路）颈内静脉（前路、中路、后路）n锁骨下静脉（锁骨上和锁骨下）锁骨下静脉（锁骨上和锁骨下）n颈外静脉（进入锁骨下静脉呈锐角且有静脉瓣）颈外静脉（进入锁骨下静脉呈锐角且有静脉瓣）n其他静脉（股静脉、大隐静脉、贵要静脉）其他静脉（股静脉、大隐静脉、贵要静脉）常常见见穿穿刺刺部部位位中心静脉置管并发症的预防和处理 中心静脉置管的并发症：中心静脉置管的并发症：与与操作时误伤其邻近的重要器官、组织操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关：因此无论选择哪种途径做中心静脉有关：因此无论选择哪种途径做中心静脉置管术，都需要很好的了解该区域的局部置管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生少这一类并发症的发生置管时并发症肺与胸膜损伤、导管位置异常肺与胸膜损伤、导管位置异常动脉或静脉损伤、神经或纵膈损伤动脉或静脉损伤、神经或纵膈损伤空气栓塞、导管栓子、心脏并发症空气栓塞、导管栓子、心脏并发症中心静脉置管并发症的预防和处理 中心静脉置管的并发症：中心静脉置管的并发症：与与导管相关的感染有关：所以置管前、导管相关的感染有关：所以置管前、中、后均应该严格遵守无菌操作原则，这中、后均应该严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施是减少感染并发症的重要措施留置期并发症静脉血栓形成静脉血栓形成导管相关性血流感染导管相关性血流感染 空气栓塞、折管、导管堵塞空气栓塞、折管、导管堵塞中心静脉置管并发症的预防和处理中心静脉置管并发症的预防和处理l肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 导管位置异常导管位置异常气胸气胸是常见并发症之一，置管后常规是常见并发症之一，置管后常规X X线检查，可线检查，可及时发现有无气胸存在，若置管后迅速出现呼吸及时发现有无气胸存在，若置管后迅速出现呼吸困难，胸痛或发绀，应警惕张力性气胸可能困难，胸痛或发绀，应警惕张力性气胸可能血胸血胸往往是穿刺针太深误伤血管并穿破胸膜引起往往是穿刺针太深误伤血管并穿破胸膜引起穿刺针穿透静脉进入胸腔后，大量液体进入胸腔穿刺针穿透静脉进入胸腔后，大量液体进入胸腔内形成液胸；或者在置管数日因头颈频繁转动，内形成液胸；或者在置管数日因头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜，导致引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜，导致输液进入胸腔输液进入胸腔中心静脉置管并发症的预防和处理l肺与胸膜损伤（液胸）肺与胸膜损伤（液胸） 导管位置异常导管位置异常 临床表现临床表现u输液通畅但抽不出回血输液通畅但抽不出回血u测量中心静脉压出现负测量中心静脉压出现负值值u可引起胸痛、呼吸困难、可引起胸痛、呼吸困难、氧合下降，甚至休克氧合下降，甚至休克u随着输液情况加重随着输液情况加重中心静脉置管并发症的预防和处理l肺与胸膜损伤（液胸）肺与胸膜损伤（液胸） 导管位置异常导管位置异常 预防预防u妥善固定管道妥善固定管道u首次穿刺后、输液首次穿刺后、输液前检查前检查胸片胸片u每次输液前检查每次输液前检查抽抽回血是否良好回血是否良好u输液过程中输液过程中听诊双听诊双肺呼吸音是否对称肺呼吸音是否对称u每次使用前每次使用前检查中检查中心静脉刻度心静脉刻度u防止管道滑脱防止管道滑脱中心静脉置管并发症的预防和处理l肺与胸膜损伤（液胸）肺与胸膜损伤（液胸） 导管位置异常导管位置异常 处理处理u立即暂停输液立即暂停输液u胸腔穿刺或胸腔穿刺或胸腔闭式胸腔闭式引流引流，观察引流液的量、，观察引流液的量、性质、色等性质、色等u吸氧吸氧u建立静脉通路建立静脉通路u监测生命体征监测生命体征u脏器支持脏器支持u对症治疗对症治疗u心理护理，做好沟通心理护理，做好沟通n目前，多数机械损伤造成的并发症主要与颈内目前，多数机械损伤造成的并发症主要与颈内静脉穿刺的盲目性有极大关系，也是导致医疗静脉穿刺的盲目性有极大关系，也是导致医疗纠纷的一个因素纠纷的一个因素n虽然大部分病人颈部静脉解剖无明显异常，但虽然大部分病人颈部静脉解剖无明显异常，但仍存在解剖变异、体型异常或者严重脱水的病仍存在解剖变异、体型异常或者严重脱水的病人，这类病人的穿刺风险大，发生穿刺并发症人，这类病人的穿刺风险大，发生穿刺并发症及操作失败的概率极大及操作失败的概率极大n所以应该有更好的仪器设备来帮助医生摆脱这所以应该有更好的仪器设备来帮助医生摆脱这种困境，种困境，超声引导下中心静脉置管超声引导下中心静脉置管就是目前比就是目前比较有效的手段较有效的手段中心静脉置管并发症的预防和处理谢谢聆听谢谢聆听