消化道出血教学查房病例简介患者 毕连全 男性 68岁 主因呕血伴意识模糊20分钟于2013-1-12-18：35入住ICU。入院时T35.6 P98 BP70/45，意识模糊，贫血貌，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。辅助检查 白细胞 9.110/L 红细胞2.18104/L血色素71G/L19:10患者出现大量呕血，量约300毫升。19:30消化科会诊，给予三腔两囊管压迫止血。20:00患者出现呼吸浅快，颜面青紫，SP02 80%。给予气管插管。气管插管距门齿23厘米，呼吸机辅助呼吸，模式A/C才，潮气量400毫升，呼吸频率13次/分，吸氧浓度60%。同时留置锁骨下静脉置管。20:10给予AB型RH（）性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升/小时持续泵入。20:30患者出现躁动，给予安定10毫克静注。躁动缓解后行床旁胃镜硬化治疗。20:40患者P77 BP121/66，继续给予止血补液治疗及AB型RH阳性红细胞2单位静点。22：35呼吸机模式调为SIMVPSV，呼吸频率12次/分，氧浓度50%，压力支持5厘米水柱。；23：30拔除三腔管1-13-1:40 应用咪唑安定 ？晚间病情平稳晨6:00T36.2 P102 BP118/74 SPO2 100%6:20停用呼吸机，插管内給氧3升/分。6:30复测白细胞12.3 红细胞3.88 血色素121 尿量500毫升7:00拔除气管插管，鼻塞吸氧10：20患者P90 BP120/70 SPO2 98%嗜睡状态，呼之能应。收入消化内科继续治疗。诊断急性上消化道出血 失血性休克慢性乙型肝炎 肝硬化 门静脉高压 食道胃底静脉曲张上消化道出血的病因及表现上消化道出血病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点：消化道位置及胃镜放大 上胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 门静脉高压 引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。 上消化道出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 全身性疾病 （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。 上消化道出血的多种诱因在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高，而导致此 病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关，比如不 遵医嘱长期大量 服用可的松、阿司匹林、消炎痛等。这些药物会促使胃酸分泌旺盛，导 致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡的形成，或使已有的溃疡活动化而诱发大出血。另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后的病人，由于人体处于应激状 态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而导致胃酸分泌增加，黏液减少，引起胃黏膜损伤，导致胃或十二指肠急性溃疡；此外，胃切除术、 门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等也可引起出血现象。 诱因高龄病人上消化道出血的危险大，出血导致的死亡可达10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血的临床表现为呕血或便血。如果成年人一次失血量在500毫升以上，超过全身总血量的20%时，就可出现休克。 专家认为，造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切。因此，注意调节情绪，保持心情愉快。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是防止上消化道出血的关键。 临床表现 上消化道出血的临床表现1、呕血与黑便 其是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。2 、失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥和休克等一切组织缺血的表现。 3、发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续35天。 4、氮质血症 可分为肠源性氮质血症 ，肾前性和肾性氮质血症 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高。 5、血象的变化 上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。 辅助检查(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 (2)内镜检查 (3)血管造影 (4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。上消化道出血诊断与治疗 诊断标准 上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、Hct(红细胞比容)下降 注意： （一）排除消化道以外的出血因素一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血（二）判断上消化道还是下消化道出血 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血出血的病因诊断预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容 30 mmHg ,尿量 30 mL/ h ,中心静脉压恢复正常，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，准备输血护理措施护理措施急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5%10%葡萄糖液或平衡液等。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。4、止血措施：（1）按医嘱给止血药， 缩血管药物,如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及- 受体阻滞剂,它们直接或间接地引起内脏血管收缩,减少门静脉血流,从而降低门静脉压力; 血管扩张剂,如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等,通过扩张肝内和侧支血管,降低门静脉阻力,还可通过刺激压力感受器,反射性地收缩内脏血管,减少门静脉侧支血流,从而降低门静脉压力; 第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用,由于其降门静脉压力作用有限,故必须与上述两类药物合用,才能起到预防出血的作用。护理措施护理措施常用止血药1.生长抑素（生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌,使内脏循环血流量降低,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压。）奥曲肽(善宁)半衰期较长,常用量为100g静脉缓注,继以2550g/h持续静脉滴注。也可用善宁1mg,每8小时皮下注射一次,连用3天,可减少其不良反应。2.去甲肾上腺素16mg溶于200mL生理盐水内,口服或经三腔二囊管的胃管注入,2030min后,抽取胃内容物,观察有无出血。如出血未止,可每4小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1次，有动脉硬化的老年患者慎用。护理措施3.凝血酶局部应用除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净(凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的),否则凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影响血液的抽(或排出),影响止血。4.食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快。护理措施三腔二囊管压迫止血压迫12h后口服2030mL石蜡油(豆油或香油),30min后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h如无再出血,口服2030mL石蜡油30min后,抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过34d。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。护理措施内镜止血在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448h内进行。如心率120次/min,收缩压90mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L后再行检查。护理措施5、饮食护理在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。护理措施6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。护理措施7、严密观察病情：（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠，以减少氨的产生和吸收。（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。护理措施 健康指导 消化道出血的健康指导，针对消化道出血的健康指导这个问题做如下介绍：上消化道出血的临床过程及预后与引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者应定期门诊随访