多模多模CTCT及磁共振及磁共振的选择及判读的选择及判读l脑病脑病3 3科科l2018-11-21l韦鹏方韦鹏方缺血性卒中影像学基础缺血性卒中影像学基础脑梗死脑梗死CT“CT“一站式一站式” ”检查检查半暗带半暗带脑梗死脑梗死MRI“MRI“一站式一站式” ”检检查查01.02.03.04.lCONTENTSCONTENTSl目目录录缺血性卒中影像学基础缺血性卒中影像学基础 ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉络膜前动脉脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动小脑前下动脉脉PICA小脑后下动小脑后下动脉脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉lAnterior cerebral arterylMiddle cerebral arterylPosterior cerebral arteryl 皮质下型皮质下型 皮层后型皮层后型 皮层前型皮层前型 小脑分水岭梗死小脑分水岭梗死l分水岭性脑梗死分水岭性脑梗死超急性期脑梗死影像学检查超急性期脑梗死影像学检查需回答以下问题1.除外出血和其他非缺血性病变2.是否有新鲜梗死灶？什么部位？多大面积？3.血管是否闭塞？哪支血管？4.有无可挽救区域缺血半暗带？l脑梗死脑梗死CT“CT“一站式一站式” ”检查检查血管高密度血管高密度: MCA M1 : MCA M1 高密度征高密度征(35 %(35 %50 50 %) , %) , 特异性高特异性高, , 敏感性低敏感性低皮质、白质分界不清：发病皮质、白质分界不清：发病3h 3h 内灰白质失内灰白质失去正常差异去正常差异(50 %(50 %70 %) 70 %) 深部核团模糊深部核团模糊, , 岛带消失征岛带消失征 脑回肿胀脑回肿胀, , 脑沟消失脑沟消失(12(1224h) 24h) 脑梗死超早期脑梗死超早期NECT影像特点影像特点 30Minutes 3 Hours 25 Hours超超急急性性期期脑脑梗梗死死观观察察的的重重点点脑灌注脑灌注参数参数CBF 脑血流量：每100g脑组织每分钟的脑血流量 ml/(100g.min)CBV 脑血容量：每100g脑组织内的脑血容量 (ml/100g)MTT 平均通过时间：血液通过病灶的平均时间(s)TTP 峰值时间：从注射对比剂开始扫描到脑内最大峰值的时间 (s)正常人正常人CTP表现表现lCBFlCBVlTTP 症状出现后症状出现后30分钟显示病灶分钟显示病灶 敏感度为敏感度为90%，特异度为，特异度为100% (6h) 评价缺血程度与预后评价缺血程度与预后 CBF23ml/100g/min出现症状出现症状 CBFDWI physiologic basis for treatment急性脑缺血 PWI与DWI异常表现 I型： DWIPWI型：DWI PWI型：PWI异常lVessel occclusionlCore of infarctlDWIlPerfusion deficitlNo Tissue at risklMatchlT2*lDiffusion-Perfusion Matchl患者左侧肢体无力患者左侧肢体无力1天天lVessel occlusionlCore of infarctlDWIlT2*lPerfusion deficitlTissue at risklDiffusion-Perfusion MismatchlDWIlMTTlCBVPWI检查优缺点检查优缺点 J检查快速、方便J无射线辐射危害J图像空间分辨率高J显示血流动力学异常敏感J提供解剖和功能信息 L很难确定真正很难确定真正AIF（动脉（动脉流入效应）流入效应）L半定量脑灌注参数半定量脑灌注参数 L参数受参数受多种多种因素影响因素影响 l磁共振血管造影磁共振血管造影时间飞跃法时间飞跃法（TOF-MRA)动态增强法（动态增强法（DCE-MRA)lTOF-MRAlDCE-MRAl正常正常lICA狭窄狭窄l患者，女，患者，女，7171岁，因口角歪斜、左肢岁，因口角歪斜、左肢无力、感觉障碍无力、感觉障碍2.52.5小时入院。小时入院。CTAlCTlCTP CBF血流量血流量lCTP CBV血容量血容量lMTT平均通过时间平均通过时间lTTP达峰时间达峰时间lCTPlMRI-DWIlMRA小小 结结大血管闭塞大血管闭塞-专家共识性意见专家共识性意见NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。发病3h内、NIHSS评分9分或发病6h内、NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。核心梗死核心梗死-专家共识性意见专家共识性意见核心梗死体积与血管内治疗功能预后密切相关，推荐使用NCCT/CTP/MRI DWI评估患者核心梗死体积或计算ASPECTS评分。对于ASPECTS评分6分或核心梗死体积50ml的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。对于ASPECTS评分6分的急性缺血性卒中患者，建议完善更多的影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，指导血管内治疗方案选择缺血半暗带缺血半暗带-专家共识性意见专家共识性意见对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积推荐使用一站式CTA+CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CT灌注的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可以通过磁共振DWI+MRA+PWI进行术前评估。ASPECTS评分：ASPECTS评分：Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）是急性前循环卒中的标准CT分级系统。 (13) (13) 脑干区脑干区, ,包括延髓，桥脑和中脑包括延髓，桥脑和中脑(Po) (Po) (14) (14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)(Cb)(1) (1) 尾状核尾状核 (C) (C) (2) (2) 豆状核豆状核 (L) (L) (3) (3) 内囊内囊 (IC) (IC) (4) (4) 大脑中动脉前皮质区大脑中动脉前皮质区(M1 ) (M1 ) (5) (5) 岛叶皮质岛叶皮质(I) (I) (6) (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质大脑中动脉岛叶外侧皮质区区(M2) (M2) (7) (7) 大脑中动脉后皮层区大脑中动脉后皮层区(M3) (M3) (12) (12) 大脑后动脉区大脑后动脉区(P) (P) (8) M1(8) M1上方的大脑中动脉皮层上方的大脑中动脉皮层(M4) (M4) (9) M2(9) M2上方的大脑中动脉皮层上方的大脑中动脉皮层(M5)(M5)(10) M3(10) M3上方的大脑中动脉皮层上方的大脑中动脉皮层(M6) (M6) (11) (11) 大脑前动脉区大脑前动脉区(A) (A) (12) (12) 大脑后动脉区大脑后动脉区(P) (P) CT检查：检查：皮层下结构区域：(1) 尾状核 (C) (2) 豆状核 (L) (3) 内囊 (IC) 大脑中动脉皮层：(4) 大脑中动脉前皮质区(M1 ) (5) 岛叶皮质(I) (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2) (7) 大脑中动脉后皮层区(M3) (8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4) (9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5) (10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6) (11) 大脑前动脉区(A) (12) 大脑后动脉区(P) (13) 脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po) (14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)最初分值：14分 早期缺血改变每累及一个区域减1分 ASPECTS评分=14所有14个区域总分最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分7提示病人3个月后很有希望独立生活，而7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分7，其脑出血的危险性是评分7的患者的14倍。ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。若有不当之处，请指正，谢谢！59