癌痛的评价及药物治疗吴 煜中国中医研究院西苑医院中国中医研究院西苑医院肿瘤科肿瘤科wy713sina.comwy713sina.com充分评估疼痛强痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度重度重度中度中度非阿片类非甾类抗炎药物非阿片类非甾类抗炎药物作用机制抑制环氧化酶应用范围轻度疼痛炎性和骨转移性疼痛止痛作用有封顶效应不良反应胃肠道反应造血系统抑制肾功能损害理想的阿片类镇痛药物理想的阿片类镇痛药物高选择性，强效镇痛作用。给药方式无创, 方便。起效时间短。用药间隔时间长，峰谷比低。代谢完全，代谢产物无毒副作用。不良反应少，程度轻。阿片类药物阿片类药物作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合。体结合。常用的完全激动剂无天花板效应。常用的完全激动剂无天花板效应。可因个体止痛之需而增加剂量。可因个体止痛之需而增加剂量。价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。定的疗效。弱阿片类药物弱阿片类药物作用机制与阿片受体的不饱和结合应用范围中度疼痛应限量使用不良反应阿片类药物的常见不良反应强阿片类药物强阿片类药物作用机制高选择性阿片受体激动剂。应用范围中、重度疼痛不良反应发生率与不同药物、不同给药途径相关。强阿片强阿片类药物类药物同等剂量下的疗效相比230.1度冷丁683.4美沙酮607270芬太尼TTS8121吗啡SR41吗啡作用时间（h）强度药名用药体会用药体会未使用过强阿片类的病人：从低剂量开始，并进行剂量调整。反复使用过吗啡的病人对阿片类已产生耐药性，从经验看5mg开始是安全的。长期使用阿片类药物，已有耐受性，或个别特殊的癌症病人，剂量可至300g/h。国外报道有用到800g/h。 阿片类药物临床应用注意事项阿片类药物临床应用注意事项出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据疼痛强度调整剂量。应用阿片类药物同时对药物副作用应采取预防措施。疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。快速滴定需快速滴定需常备即释阿片常备即释阿片首剂多瑞吉起效时间为 612h,一般24小时达到稳态，这段时间需用即释吗啡止痛偶发者PRN给药每日紧急给药超过三次需增加剂量处处理理爆爆发发痛痛多瑞吉处方信息多瑞吉处方信息如何转换（NCCN）多瑞吉 ug/h q72h口服吗啡mg/日1/2剂量范围重度疼痛 VAS7: 50-75g/h*终末期的重度癌痛: 75 g/h*以上相信患者的主诉癌痛总是一种主观的体验。疼痛应该像患者所说的那样，而不是医生认为应该是怎样。一份详尽的疼痛病史，是一把控制癌痛的钥匙。注意患者的精神因素和心理状态。告诉医生你真实的疼痛邱少云忍受疼痛是为了胜利。而病人忍受着癌症在体内肆虐的痛苦，带来的是什么呢？所以我们应该勇敢地面对癌痛，告诉病人，让我们一起去战胜它。病人的疼痛只有他自己知道，既使在科学技术如此发达的今天，在医学水平不断发展的21世纪，中国人也已走到了太空，但是，我不能不告诉你，我们仍然没有一种仪器可以测量你的疼痛。疼痛特性的描述（PQRST）P：Palliative factors 缓解因素 Provocative factors 刺激因素什么因素使感觉好一点？什么因素使感觉更差？Q：Quality 特性它象什么？让患者用自己的语言描述，必要时举例，比如象“烧灼痛”、“刺痛”、“象刀割”。疼痛特性的描述（PQRST）R：Radiation 放射疼痛向别的部位放射吗？放射痛经常很典型，能够提供原发部位和类型的线索。S：Severity 严重程度疼痛到什么程度？应用一种可见的类似标来询问疼痛，从110分级。T：Timing 持续时间是持续疼痛吗？是阵发性的吗？诱因是什么？某些疼痛在活动时加重，某些疼痛有特发位置，某些疼痛与吃、排便、排尿等有关。疼痛程度的评估 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）：以采用将疼痛分为4级方法为妥。0级：无痛。1级（轻度）：虽有疼痛但可耐受，不影响睡眠，可正常生活。2级（中度）：疼痛明显，不能耐受，睡眠受干扰，要求服用止痛药。3级（重度）：疼痛剧烈，不能耐受，睡眠严重受干扰，需用止痛药物，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。疼痛程度的评估 数字分级法（NRS）：用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最剧烈的疼痛疼痛程度的评估偶有病人主诉疼痛与行为表现不符的情况发生。病人可能描述疼痛为8级，但面带微笑，活动自如。有些病人描述疼痛为2级，但心动过速，不能活动，出虚汗，当然这种情况很少见。这些差异可能是几种因素的结果，其中包括病人应付疼痛的技巧。总之，医生在与病人讨论评价和治疗疼痛时，应强调各类报告疼痛的重要性，从而避免淡化和夸张疼痛的情况发生。WHO推荐常用的止痛药物轻度疼痛：给予非阿片类止痛药，如阿司匹林片、扑热息痛、布洛芬片或消炎痛栓、意施丁等，并可根据情况适当加用辅助药。中度疼痛：给予弱阿片类止痛药，如可待因、曲马多、强痛定等，并加用非阿片类止痛药，酌情加用辅助药。重度疼痛：给予强阿片类药物，如吗啡控释片，并可加用非阿片类药物和辅助药物。辅助用药皮质类固醇：改善心情、抗炎、镇吐、增加食欲、减轻脑及脊髓水肿。与阿片类药物合用治疗臂丛、腰骶丛疼痛。与非甾体类抗炎药合用可加重不良反应，切记慎用。剂量依经验而定，大剂量应用对生命有限的病人是安全的。抗惊厥药：对神经损伤致撕裂及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药物外渗引起的疼痛等。抗抑郁药：增加阿片类药物镇痛效果或直接镇痛作用，改善心情，对神经源性疼痛效佳。各有特点的止痛药意施丁消炎痛的缓释剂型，是一种前列腺素合成的强抑制剂。本品血药浓度比较平稳，适于第一阶梯用药。每12小时口服一次。双克因双克因为二氢可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，用于中度疼痛的治疗，适于第二阶梯用药。作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反射，产生镇咳作用。可延长用药的间隔，不影响睡眠，每12小时一次，每次60120 毫克。奇曼丁盐酸曲马多的缓释剂型，用于各种中度疼痛治疗，适于第二阶梯用药。主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，具有双重镇痛作用：其一、通过弱阿片受体结合，选择性抑制疼痛感觉的传导；其二、通过非阿片类作用，抑制单胺类神经递质再摄取，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路；两种作用同时存在并协同增效，增强了镇痛效果。每12小时口服一次。各有特点的止痛药美施康定吗啡的控释剂型，用于重度疼痛，适于第三阶梯用药。为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12小时。美施康定对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。每12小时口服一次。多瑞吉多瑞吉是含有芬太尼的强效透皮镇痛外用贴膜，芬太尼对m 受体具有高选择性亲和力（是吗啡的75100倍），具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激性作用等优势，使其能以充分的速率透过皮肤发挥镇痛作用。恶心呕吐、便秘等不良反应发生率低于吗啡制剂，每72小时一贴。神经源性疼痛的治疗神经源性疼痛在处理上比一般疼痛难度较大，按三阶梯止痛原则经常会遭遇困难，这时应当加用抗惊厥药物和抗抑郁类药物。抗惊厥药：早年应用最多的是苯妥英钠，以后则多用卡马西平等。目前国外应用较广泛的加巴喷丁（gabapentin）。抗抑郁药：目前有以下三类：单胺氧化酶抑制剂，如异卡波肼（异唑肼）、苯乙肼、苯环丙胺为代表。但不良反应大，而且疗效不如三环类，临床上已较少应用。三环类：第一代以丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪为代表。第二代以马普替林（路滴美）、曲唑酮为代表，目前临床上比较常用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，以氯西汀（忧克、百忧解）、舍曲林（郁乐复）、帕罗西汀（赛乐特）为代表，一般耐受性好，但价格较贵。目前选用三环类如马普替林较多。三环类抗抑郁药有以下特点：提高病人的情绪。增强阿片类药物的效用。本身有止痛作用。骨转移疼痛的治疗骨转移所致的疼痛往往单纯药物治疗疗效不佳，接受姑息性放疗是这类病人的首先选择。骨转移放疗的适应症包括缓解疼痛及病理性骨折的预防和治疗。双磷酸盐类药物也是治疗骨转移的有效药物之一，它是目前治疗肿瘤伴发高钙血症的有效药物。有关吗啡临床应用的几个问题-便秘便秘是使用阿片类药物常见的副作用。在慢性疼痛治疗过程中，对于阿片类药物便秘作用的耐受几乎不可能发生，或出现很缓慢。可用轻泻药。除有禁忌症外，应有规律地服用泻药，可服用刺激性导泻药物如番泻叶、或高渗药物如乳果糖或山梨醇。口服泻药最好在睡前服用。大便软化剂或者润滑轻泻剂用处不大，它们不应单独使用，但与刺激性轻泻剂合用会使排便更容易些，持别是对卧床病人来说意义更大。多摄取纤维素常可治疗轻度便秘，多食用含植物纤维素的食物常可治疗轻度便秘，比如蔬菜、玉米、红薯等。中药麻仁润肠丸及各种芦荟制剂是常用有效的药物。病人最不能耐受的症状-恶心和呕吐由吗啡引起的恶心呕吐通常被病人认为是很难接受的副作用，也往往是病人不能耐受更大剂量吗啡的主要原因。在精神抑制药物如普鲁哌嗪、氯丙嗪和氟哌啶醇不能控制恶心、呕吐时，可用灭吐灵、枢复宁。当病人用阿片类药物后出现恶心时，数日内按时服用镇吐药是非常有益的，之后可按病人需要用药。有些镇吐药会加剧镇静副作用，因此要严密观察病人的反应。针灸、穴位注射或降逆止呕的中药也是治疗恶心呕吐的好办法，并且不会再给病人带来新的药物不良作用。镇静对大多数病人来说，使用麻醉止痛药的最初几天会发生倦睡现象。随着用药次数的增多及身体对药物的适应，几天后这种症状会自行消失。暂短的镇静作用常见于阿片类药物剂量显著增加时，但常常能迅速产生耐药性。一般对药物诱发的持续性的镇静最好的处理方法是减少每次给药剂量，并增加给药频率。这种策略可在维持相同总剂量的情况下降低血及脑内药物浓度的峰值。在一些病人中，换用其它阿片类药物可减小镇静作用。若换药仍无效，可加用中枢神经系统兴奋剂来提高醒觉，如咖啡因、苯丙胺、利他林等。呼吸抑制病人长期用阿片类药物对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐受。亚急性超剂量比急性呼吸抑制更常见，表现为镇静作用慢慢加重，继之呼吸减慢，最后出现换气困难。因此确定呼吸抑制更好的指征是镇静的程度而不是呼吸频率。严重的呼吸抑制需要应用吗啡拮抗剂纳络酮解救。已经对阿片类药物耐药的患者对于阿片拮抗剂非常敏感，只需用纳络酮的稀释液（0.4mg溶于10ml盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5ml（0.02mg）。纳络酮的剂量应根据病人的呼吸频率来调整。可能需要重复用药，或换用静脉点滴，两安瓿纳络酮（共0.8mg）溶于250ml 5的葡萄糖溶液中，不断调整剂量直到达到目的。呼吸抑制并不总是限制疼痛治疗的因素。重复用药就可以对这一作用产生耐受，这样就能逐步增加剂量达到疼痛缓解而不至于产生呼吸抑制作用。尿潴留较多见的一个副作用，尤其好发于老年男性病人，除由阿片类药引起外，腰骶部硬膜外局麻药也可引起。尿潴留时可采用局部按摩、针灸处理 ，必要时导尿，注意预防感染。阿片类药物的几个药理现象生理依赖（身体依赖）药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断现象。阿片类药物的生理依赖性一般在突然停药或者同时服用纳络酮时才出现，用典型症状有焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻。最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的感冒相混淆。半衰期较短的阿片类药物，如可待因、氢可酮、吗啡、二氢吗啡酮等，停药后612小时内会出现戒断症状，2472小时达到高峰。半衰期较长的阿片类药物，如美沙酮、经皮芬太尼等，其戒断症状可延迟到停药后24小时或更久才出现，而且程度可较轻。这种戒断综合征被称为阿片类药物的生理依赖性，可在用药两周后出现，但它们并不意味着出现了精神依赖性或成瘾。阿片类药物的几个药理现象耐受性随着反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。需要加大药物剂量维持止痛效果的患者中，部分是因为对药物有耐药性，而另一部分却与疾病进展或发生新病变有关。大多数癌痈患者从首次止痛药物剂量开始以后需逐步增加直至死亡，然而有1/3的患者在治疗的全过程中可维持剂量恒定不变，大约20的患者在用药过程中，要求减少剂量。生理依赖和耐受性是用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。长期用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐受性和生理依赖性。但不能把它与精神依赖性（成瘾性）相混淆，后者表现为滥用药物的行为。对成瘾性的恐惧源于一个广泛存在的错误概念对成瘾性的恐惧源于一个广泛存在的错误概念过去，在WHO关于药物滥用术语的定义中，将“成瘾性”和药物依赖性等同于躯体依赖性。忽略了在癌性疼痛治疗中普遍存在着躯体依赖性，也没有考虑到躯体依赖性和“成瘾性”在治疗中是可以相互独立出现的。几乎没有人注意应该怎样把“成瘾性”、“习惯性”和“药物依赖性”区分开。对“成瘾性”的恐惧也来源于多年来对阿片类止痛药的错误认识。吸毒的严重危害性殃及了阿片类药物的医疗用途，使这种恐惧更加严重。阿片类药物的几个药理现象心理依赖（精神依赖，也即所谓“成瘾”）这是一种反映心理异常的行为表现，患者不由自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。医生和患者常因过分担心“成瘾”，而不敢用足所需的止痛药物剂量。其特点是患者不能自控地渴望用药，并想方设法获得药物，目的为了“欣快感”，而不是为了止痛。尽管滥用阿片类药物能造成个人和法律上的问题，同时也不能改善个人的生存质量。但药物滥用者仍然要坚持滥用，而对外却又不承认。阿片类药物治疗癌痛几乎不成瘾实际上，多年来国内外临床经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见，在万分之四以下。疼痛本身能拮抗阿片类药物对中枢神经系统的影响，陈旧的观念必须转变，决不可将吸毒者的经验与癌症患者用吗啡治疗疼痛等同起来。口服药物尤其是目前临床上常用的缓释或控释吗啡制剂，由于药物进入血液的波动比较小，没有很高的峰药浓度，也不容易产生心理上的欣快感。成瘾者可能会有躯体依赖性或耐受性。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药就把他们当作成瘾者。另一个错误的观点那些摇摆于恐惧“成瘾性”和渴望缓解患者疼痛之间，不知道如何取舍的人，通常会说“即使他们成瘾了也不要紧，因为他们反正会死去的”。这种公认的所谓人道主义观点是完全错误的。因为在这个观点中对“成瘾性”的认识本身就是错误的，持此观点的人把疼痛患者当作了成瘾者。他们在任何情况下都不大可能给予患者足够的止痛治疗。因为对于“成瘾性”和阿片类止痛药的错误认识会妨碍患者得到所需的进一步的止痛治疗。对阿片类止痛药“成瘾性”的恐惧是充分治疗癌症疼痛的主要障碍，我们必须克服这一障碍。把服用阿片类止痛药受益的患者和瘾君子混为一谈是绝对错误的。要知道，如果麻醉止痛药对某病人是唯一有效的止痛方法时，就应毫不犹疑地使用，及时去除病人的痛苦比担心可能产生药物成瘾更为重要。癌痛控制不好的常见原因医生或其他保健人员以及病人和家属都害怕药物成瘾和产生耐药性。医学生和医生、护士缺乏癌痛处理的系统教育。国家对使用麻醉药物，尤其是对强吗啡类药物的一些法律上的和管理上的限制。病人不愿使用鸦片类止痛药。以致使许多患者长期忍受疼病的折磨使他们的生存质量不高，甚至在极度痛苦中死去。为什么首选吗啡？吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。有关吗啡的研究较深入，已能从多方面了解其特点。如吗啡的药代动力学、毒副作用，并且已有吗啡的解毒药-阿片受体拮抗剂纳络酮。起作用的时间与半衰期相等。可随时增加剂量。可经多种途径给药，口服给药止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用经直肠给药、静脉点滴、肌内或皮下注射及硬膜外或蛛网膜腔给药。癌痛不提倡用杜冷丁止痛效果差，杜冷丁的止痛作用为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。时间短，它止痛作用时间可维持2.53.5小时，吗啡为46小时。若要得到与每4小时注射吗啡10毫克相等的止痛作用，就必须注射度冷丁100毫克150毫克，每3小时1次。更主要的是长期应用积蓄毒性大。杜冷丁在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，神经毒作用却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌替啶的10倍左右。如果想得到良好的止痛效果，大剂量重复使用杜冷丁，势必造成体内去甲哌替啶的大量积蓄，特别是对肾功能不全病人者，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。杜冷丁可用于短期治疗，例如治疗数日内的急性疼痛。用多大剂量的吗啡只要能产生止痛效果，同时没有带来明显的副作用就是正确的剂量。用药应从小剂量开始逐步使用，不断调整，直至疼痛得到满意控制。标准的剂量取决于疼痛的程度和以前的用药情况。若以前没有用过鸦片类止痛剂，每次口服5毫克开始，每4小时1次。如果24小时之后，不能完全止痛，应增加30%50。如果没有疼痛而出现过分嗜睡，第二次给药应减少50。对伴有肝、肾功能或营养不良的患者，吗啡开始剂量也需减少。也有医生一开始就用吗啡的控释片（美施康定），那第一次使用时，就选择10毫克，每12小时一次，24小时后如果疼痛不能缓解满意，应提高3050的剂量。总之，能起到好的止痛作用的剂量，就是合适的剂 量。吗啡的最高剂量是多少？我国卫生部已专门下文指出：“吗啡用于癌痛无极量”。可目前为止，文献中尚无吗啡极量的报道。根据美国Sloan-Kettering癌中心列（Lebel）教授的经验，个别肿瘤患者的1日静脉用吗啡量达到70克以上。这些实例进一步证明，疼痛患者对吗啡止痛剂的耐受潜力决非无痛患者可比。因此，癌痛患者使用吗啡以个体化为原则，以完全缓解疼痛为目标，按需为量，没有使用的极量。本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！