产后访视望湖社区卫生服务中心望湖社区卫生服务中心李祝梅李祝梅产后访视w产后访视重要性w产褥期保健w产后访视主要内容（产妇）w产褥期几种问题的处理w异常产褥识别与预防一、产后访视的重要性w产妇分娩后必须严密观察，以及时发现和处理异常情况。产后访视起到承上起下的作用，是整个妊娠的一个总结，也是儿童健康检查的一个开始，对产妇和儿童的健康起着重要的作用，同时也是孕产妇系统管理的一个很重要的环节，我们知道所谓的系统管理就是早孕检查，58次产前检查，住院分娩和产后访视。如果我们的产后访视工作未做，或做的质量不高，将直接影响至孕产妇的系统管理率和系统管理的质量，母婴保健法实施办法：第四章二十一条（七）定期进行产后访视。由此可见产后访视的重要。二、产褥期保健w从胎盘娩出至产妇全身各器官系统（除乳腺外）逐渐恢复或者接近妊娠前状态所需要的一段时间，被称为“产褥期”一般为六周。（一）生殖器官的变化w1、子宫w分娩结束后子宫体积缩小并逐渐恢复至未孕状态的过程称为“子宫复旧”主要表现为宫体肌纤维缩复与子宫内膜再生。w由于宫体肌纤维的缩复，使子宫逐渐缩小。胎儿胎盘娩出后，宫底缩至脐下12横指处。此后宫底每天下降1cm2cm。产后10日降入盆腔，在腹部检查于耻骨联合上方已扪不到宫底。子宫于产后6周恢复到未孕时候的大小。产褥期母体生理特点胎盘和胎膜娩出后，子宫蜕膜变性、脱落，随恶露自阴道排出，残留的子宫内膜进行再生修复。产后由阴道排出的血液、坏死蜕膜，上皮及粘液等，简称为“恶露”。产褥初期34天内恶露含血较多，色红，称为“血性恶露”；以后血渐少，含多量浆液，色淡红，称为“浆液性恶露”持续10日左右；以后因含过大量白细胞，色泽较白，质粘稠，称为“白色恶露”，约持续3周干净。正常恶露有腥味，但无臭味，持续46周，总量250500ml,个体差异较大。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。2、宫颈分娩结束时候子宫颈皱起如袖口状。宫颈内口及外形完全恢复成原来的形状，一般需要710天。因分娩时子宫颈外口发生轻度裂伤，多在3点及9点处，使初产妇的宫颈外口原来的圆形（未产型）改变为横裂（经产型）。3、阴道及外阴分娩后阴道壁松弛，粘膜皱壁因过度伸展而减少甚至消失。在产褥期内，阴道逐渐缩窄，张力逐渐恢复，但尚不能完全恢复到孕前水平，阴道粘膜皱壁约在产后3周重新出现。产后23天外阴水肿自行消退，会阴部缝合的伤口一般在产后35天愈合。4、盆底组织盆底肌肉及筋膜因分娩过度扩张而弹性减弱，肌纤维部分断裂，产后若能坚持适当运动，盆底肌肉张力可能恢复或者接近孕前状态。如果产褥期过早劳动或者负重或盆底组织损伤严重时，可能导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。（二）乳房w分泌乳汁是一个复杂的神经内分泌调节过程。胎盘娩出后，母体雌、孕激素水平迅速下降。同时，婴儿吸吮乳头、乳晕刺激腺垂体和神经垂体释放的催乳素和催产素均有利于乳汁的合成和分泌。w哺乳在产后可立即开始。产后的初乳含脂肪较少而含球蛋白较多，含微量元素、白细胞、SIgA等免疫物质及生长因子，对新生儿的生长发育十分重要。（三）血液及循环系统w由于产后胎盘循环系统停止及子宫复旧，大量血液进入体循环，加上妊娠期储留的组织间液回吸收，产后3天内血容量增加1525，因而在产后24小时内，心脏病产妇极易发生心力衰竭。w产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于减少产后的出血，但也容易形成静脉栓塞，应注意适当活动。分娩时白细胞增高，产后24小时内可达2.0102/L,但多在1周左右恢复正常。红细胞计数及血红蛋白逐渐增高，红细胞沉降率于产后34周恢复正常。w分娩后心率下降至6070次/分，可能与胎盘循环停止及卧床休息有关。妊娠期高血压疾病产妇的血压在产褥期明显下降。（四）呼吸及消化系统w分娩后由于腹压降低、膈肌下降，妊娠期的胸式呼吸改变为胸腹式呼吸，呼吸较深，每分钟1416次。由于胃肠肌张力及蠕动力减少，加上产后腹直肌及盆底肌肉组织松弛，产妇易出现食欲不佳、肠胀气、便秘等症状，一般在12周后恢复正常。（五）泌尿系统w妊娠期体内潴留的水分需要经肾脏排出，故在产褥早期尿量明显增多，但由于分娩过程中膀胱受压致使粘膜充血、水肿，或因会阴伤口疼痛，产妇容易产生排尿困难，甚至发生尿潴留和泌尿系统感染。（六）内分泌系统w垂体、甲状腺、肾上腺在产褥期逐渐恢复至孕前状态。胎盘娩出后，雌激素和孕激素水平急剧下降，于产后1周达非孕时水平。胎盘催乳素于产后36小时不能再测出。垂体催乳素的下降程度与是否哺乳有关。哺乳产妇于产后下降，但仍高于非孕水平；不哺乳产妇则于产后2周降至非孕水平。w不哺乳的产妇一般在产后48周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的甚至在哺乳期间月经一直不恢复。哺乳期妇女有在月经之前受孕的可能。产褥期心理社会特点w胎儿娩出后，产妇进入了一个新的身心转变时期：在生理上，随着胎盘的娩出，亢进的神经分泌系统逐渐恢复正常，哺乳机能渐趋活跃；在心理上，做母亲的愿望已成为现实，生儿育女也见了分晓，母性行为的实现也从预期转为现实，产妇需要扮演新的多重社会角色（母亲、妻子、家庭主妇等）生理及心理的转变，使产妇对各种生物、心理、社会因素的易感性提高。新生儿的健康状况、居住环境、经济状况、个人的能力及社会习俗等都可能对产妇的心理健康产生影响。尤其在产后2周内，大多数产妇都经历了一个从获得孩子的兴奋状态到由于分娩后体能消耗、压力加重、疲劳和睡眠时间明显减少带来的抑郁过程。如果抑郁持续加重，则可能导致精神病。三、产后访视工作规范三、产后访视工作规范一、产后访视人员工作职责一、产后访视人员工作职责w1、认真学习贯彻母婴保健法、母婴保健法实施办法、安徽省实施母婴保健法办法，按照其规定开展产后访视工作。w2、积极参加市、区卫生局举办的产后访视培训班，经考核合格者，方可取得产后家庭访视合格证书。w3、入户访视时应佩带“产后访视证”，携带产后访视专用包。w4、按程序、按要求对母亲和婴儿做好产后3次家庭访视。二、产后访视对象、时间及程序二、产后访视对象、时间及程序 w1、产后访视对象：居住在本市母亲与新生儿。w2、产后访视时间：第一次家庭访视：产后7天或出院3天内(接手册24h内）；第二次家庭访视：产后14天；第三次家庭访视：产后28-30天。有特殊情况应酌情增加访视次数或转医院诊治。产后42天到辖区保健机构(社区卫生服务中心)检查。3、产后访视程序：w新生儿父母或监护人在所辖保健机构办理儿童保健手册(办理访视手续)后，详细填写产妇休养地址。保健机构根据产妇休养地址、联系电话，将访视任务分配到相关访视单位或访视人员。(辖辖区区社社区区人人员员掌掌握握产产妇妇,主主动动上门上门,反馈信息反馈信息)w访视人员每天应到所属保健机构或通过电话（网络）接收被访视产妇资料，并核对产妇分娩日期、地址和联系电话。w访视人员按时到产妇家对产妇及新生儿进行3次家庭访视，有异常情况应酌情增访或督促其到医院就诊。w访视人员应督促母婴产后42天到保健机构检查(社区卫生服务中心)，并将婴儿转至儿童保健系统。w访视人员每次访视，应及时将访视情况详细记录在“孕产妇保健手册”或“访视记录”单上。3次访视结束后及时将“孕产妇保健手册”或“访视记录”交回所属保健机构(社区卫生服务中心)。三、产后访视内容及要求三、产后访视内容及要求w1、产后访视要求：先洗手，后检查；先小儿，后成人。采用“看、问、听、查、指导”等方法对产妇、婴儿及生活环境给予指导。w2、访视内容：w看：合肥市孕产妇保健手册所记载的孕期、产时的第一手资料，有无高危情况（如有高危情况则转入高危儿管理），现为产后多少天；休养环境是否整洁、安静、舒适、温度是否适宜，空气是否流通，尤其是热天空调房，与外界温差不宜超过7；产妇和婴儿的被褥是否合适，特别是婴儿被褥的保暖性能是否良好；婴儿一般情况，精神状态、吸吮能力等；产妇的一般情况、精神面貌、情绪状态是否良好，有无贫血面容。产妇的一般情况、精神面貌、情绪状态是否良好，有无贫血面容。问：生活起居、饮食、睡眠、大小便及一般情况等产妇及婴儿有关内容，以及上次访视后、本次访视前有无异常情况或疾病发生等。听：产妇及家属提出的有关问题并给予解答。查：婴儿体温、体重测量（14天访视时，应注意新生儿是否恢复出生体重；满月访时，应注意新生儿增重是否超过600克）、面容是否红润，黄疸有无消褪、有无湿疹、脐带有无出血、有无分泌物渗出、有无红臀，大、小便是否正常，母乳喂养的体位、含接姿势是否正确等等；产妇体温、血压测量、乳房有无红肿、硬结、乳头有无裂伤、乳汁量的多少、子宫底高度是否正常，会阴或腹部伤口恢复情况，有无红肿及分泌物，恶露的颜色、量是否正常、有无异常臭味。指导：指导产妇及家属婴儿洗澡、抚触；产褥期卫生保健知识；母乳喂养知识；平衡膳食（合理营养）知识；避孕知识；心理调节知识；形体康复知识等。四、产后访视包的基本配置产后访视包应配有以下用物：秤、布兜、听诊器、血压计、体温表2支、皮尺、碘伏、消毒纱布、棉签、胶布、绷带。产后衣食住行要注意什么？w1、产后产妇的新阵代谢和内分泌活动降低，过多潴留的水分必须排出体外。人体排泄水分的途径主要是从尿液排出，也可通过皮肤以出汗的方式排出体外，这样产褥期妇女不仅尿量增多，而且无论是在冬天还是在春秋季节，全身都是汗涔涔的。因此，产妇应注意出汗后防止伤风着凉，内衣要经常更换，保持干燥，更衣前用干毛巾擦干身上的汗水，保持皮肤清洁卫生。产妇的衣服需宽松，柔软，透气，并以棉织品为宜。w2、产妇分娩需消耗大量能量，产后必须加强营养，供给易消化的高蛋白，低脂肪，高维生素和含铁剂饮食，以保证足够能量为原则，多吃新鲜水果和蔬菜。防止偏食或进食过量，宜少食多餐，夜间加餐1-2次。哺乳妇女应忌酒，忌食辛辣酸冷的食物。产后衣食住行要注意什么？w3、产妇分娩后体力消耗很大，身体比较虚弱，对疾病抵抗力下降，同时新生儿免疫力低，产后应避免人来人往，川流不息地探望母婴，以保证母婴健康，预防感染。同时应经常开窗保证良好通风，保持空气新鲜，流通。w4、产后早期活动有助于子宫复旧和恶露排出，减少产后血栓性静脉炎的发生，增加食欲，减少大小便困难，有助于产后体力恢复。一般来说，自然分娩后第2天即可下床活动，但剖宫产妇可适当推迟2-3天，每天活动时间和强度应逐渐增加，注意劳逸结合，可以做产后体操，这样有利于产妇自身体形盆底肌肉弹性的恢复，防止生殖道松弛及脱垂。乳胀怎么办？w多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前湿热敷35分钟，并按摩拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。可口服散结通乳中药。母亲患乳腺炎还能喂奶吗？w发生乳腺炎的主要原因是乳腺导管不通畅，乳汁郁积，从而引起细菌侵袭导致感染。当有乳房肿胀、乳核形成时，仍可让孩子继续吃奶，因为孩子的有力吸吮可以起到疏通乳腺导管的作用。每次喂奶时，应先吸患侧，再吸健侧。如果炎症很历害，甚至发生脓肿时，可暂停哺乳，应将乳汁挤出或用吸奶器吸出，经消毒后仍可喂给孩子。在选择使用抗生素时，一定要选用那些不经乳汁排泄，对孩子无害的药。一旦发生乳腺炎也不必轻易回奶，经诊治后，继续哺乳。乳头皲裂怎么办？w乳头皲裂多因婴儿含吮不正确，哺乳方法不当，过度在乳头上使用肥皂等干燥剂或婴儿口腔运动功能失调所致。轻者可继续哺乳。哺乳前湿敷35分钟，挤出少许乳汁，使乳晕变软，以利婴儿含吮乳头和大部分乳晕，频繁哺乳，先在损伤轻的一侧乳房哺乳。哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露和干燥。皲裂严重者应停止哺乳，可挤出或吸奶器将乳汁吸出后喂给新生儿。乙肝大三阳哺乳的问题乙肝大三阳哺乳的问题w能否为婴儿进行母乳喂养要看情况而定。从新生儿方面考虑，一般认为乙肝病毒虽可通过乳汁传播，但如果分娩后立即给新生儿进行了免疫接种，通常不会通过乳汁传染新生儿。但母亲需要注意喂奶前洗手、洗乳头等卫生习惯。w从产妇方面考虑，如果喂奶给产妇带来过分的负担，使病情迁延不愈或加重，则最好不要喂奶。一般不建议乙肝大三阳的母亲用母乳喂养。 对于乙肝产妇能否自己带孩子的问题，处在肝炎急性期的产妇，自己不宜带孩子。处于肝炎恢复期的产妇，须养成良好的卫生习惯，经常洗手，不要口对口喂孩子吃东西。另外，产妇注意不要太过劳累。方案：为乙肝表面抗原阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施。w对于乙肝表面抗原阳性孕产妇，医务人员应当详细了解其肝炎病史及治疗情况，密切监测肝脏功能，给予科学的营养支持和指导。对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种（民生工程）。五、异常产褥识别与预防什么是产褥期抑郁症什么是产褥期抑郁症w产褥期抑郁症(postpartumdepression)是指产妇在产褥期内出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。有关其发病率，国内资料极少，国外报道发生率高达30。通常在产后2周出现症状，表现为易激惹、恐怖、焦虑，沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时还会陷入错乱或嗜睡状态。产褥期抑郁症的诊断产褥期抑郁症的诊断w产褥期抑郁症指在产褥期发生的以情绪低落、欲望下降、活动降低和评价消极为特征的一组综合征。至今尚无统一的诊断标准。美国精神学会(1994)在精神疾病的诊断与统计手册一书中制定了产褥期抑郁症的诊断标准。在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备两条w情绪抑郁对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦体重显著下降或增加失眠或睡眠过度精神运动性兴奋或阻滞疲劳或乏力遇事皆感无意义或自罪感思维力减退或注意力溃散反复出现死亡想法产褥期抑郁症的预防预后产褥期抑郁症的预防预后w预防产褥期抑郁症的发生，受社会因素，心理因素及妊娠因素的影响。因此，加强对孕妇的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠分娩常识，减轻孕妇对妊娠，分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。运用医学心理学、社会学知识。对孕妇在分娩过程中，多关心和爱护，对于预防产褥期抑郁症有积极意义。w预后产褥期抑制症预后良好。约70患者于1年内治愈，仅极少数患者持续1年以上。再次妊娠约有20复发率。其第二代认知力可能受到影响。产褥中暑产褥中暑w产褥中暑(puerperalheatstroke)是指在产褥期因高温环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，表现为高热，水、电解质紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。本病起病急骤，发展迅速，处理不当可遗留严重的后遗症，甚至死亡。产褥中暑的临床表现产褥中暑的临床表现1.中暑先兆发病急骤，发病前多有短暂的先兆症状称中暑先兆-表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力，此时体温正常或低热。2轻度中暑中暑先兆未能及时处理，产妇体温逐渐升高达38.5以上随后出现面色潮红、胸闷。脉搏增快呼吸急促、口渴，痱子布满全身.3重度中暑产妇体温继续升高达41一42，呈稽留热型，可出现谵妄、抽搐，昏迷。面色苍白，呼吸急促，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡。即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。产褥中暑的预防产褥中暑的预防w产褥中暑关键在于预防，做好卫生宣教，能识别产褥中暑先兆症状；破除旧风俗习惯，居室保持通风，避免室温过高，产妇衣着应宽大透气有利于散热，以舒适为宜。什么是产褥感染什么是产褥感染产褥感染(puerperalinfection)系指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6。产褥感染、产褥感染、产科出血，妊娠合并心脏病，子痫子痫仍是导致孕产妇死亡的四大原因。 产褥感染的感染途径产褥感染的感染途径w(1)内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，多数并不致病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。(2)外源性感染：由被污染的衣物，用具，各种手术器械、物品等均可造成感染。近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿。导致流产、早产。胎儿生长受限、胎膜早破，死胎等。w产褥感染产褥感染临床表现与预防临床表现与预防w临床表现：急性外阴、阴道、宫颈炎，急性子宫内膜炎、子宫肌炎，急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎，急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症及败血症。w预防w加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。晚期产后出血w分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后12周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道出血可持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。w原因：胎盘、胎膜残留（10天）；蜕膜残留（1周）；子宫胎盘附着面感染或复旧不全（2周左右）；剖宫产后子宫伤口裂开（术后23周）。w预防w剖宫产做到合理选择切口；产后应仔细检查胎盘、胎膜；必要时探查宫腔；抗生素预防感染。国家孕产妇保健服务规范w访视内容：通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理（具体检查内容见孕产妇保健免费服务券）。w发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。开展的民生工程项目工作开展的民生工程项目工作w免费婚前医学检查（免费婚前医学检查（158）w孕前孕前3个月、早孕期个月、早孕期3个月增补叶酸（农村妇个月增补叶酸（农村妇女）女）w免费为孕产妇提供基本保健服务，包括：建免费为孕产妇提供基本保健服务，包括：建孕产妇保健手册孕产妇保健手册，5 5次产前检查和次产前检查和3 3次产次产后访视，高危孕产妇专案管理等后访视，高危孕产妇专案管理等 （170170）。）。w免费为免费为0 03636月儿童提供基本保健服务。包括：月儿童提供基本保健服务。包括：建立建立儿童保健手册儿童保健手册，新生儿访视，婴幼，新生儿访视，婴幼儿儿1 1岁以内岁以内4 4次基本保健服务，次基本保健服务，1 13 3岁每年岁每年2 2次次基本保健服务，体弱儿专案管理等（基本保健服务，体弱儿专案管理等（230230）。）。开展的民生工程项目工作开展的民生工程项目工作w农村孕产妇住院补助300元钱w免费“两癌”普查：城市低保妇女，年龄3559岁（宫颈癌49、乳腺癌60）。w对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。