清创缝合的原则及方法清创缝合术，清创术清创缝合术，清创术清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。 开放性伤口分类清洁切口，用“”表示，指无菌切口。可能污染切口，用“”表示，指手术时可能带有污染的切口。 胃大部手术，胆囊手术。污染切口，用“”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。穿孔阑尾的切除术，肠梗阻肠坏死的手术。 愈合等级甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，但未化脓。丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切开引流等处理。清创时间严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。重视清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。 适应证 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。术前准备 1. 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有清创前须对伤员进行全面进行，如有休克休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.2.如颅脑、胸、腹部有如颅脑、胸、腹部有严重损伤严重损伤，应先予处，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折骨折，摄，摄X X线片协助诊断。线片协助诊断。3.3.应用止痛和术前镇痛药物。应用止痛和术前镇痛药物。4.4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前生素，在术前1 1小时，如手术小时，如手术时间时间4h4h术中追加，术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。术毕分别用一定量的抗生素。术前准备 5. 5.注射注射破伤风抗毒素破伤风抗毒素：轻者用：轻者用1500U1500U，重者用，重者用3000U.3000U. 6. 6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。创操作知情同意书。7.7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%3%双氧水、碘伏及双氧水、碘伏及l l：50005000新洁尔灭溶液、无菌注射器、新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.8.戴帽子、口罩、手套。戴帽子、口罩、手套。麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。 手术步骤 1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。 手术步骤 2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 手术步骤 3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用用3%3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。伤口。手术步骤 4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以以0.75%0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。 手术步骤 5.清理伤口清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l l一一2mm2mm，失去活，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 手术步骤 6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 手术步骤 7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。恢复血运。手术步骤 8.缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%70%乙醇消毒伤口周围乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%70%乙醇消毒乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。 手术步骤 9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。 缝线拆除时间一般：头面颈，术后45d，下腹、会阴6 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 2d后再拆余下的线。图1 伤口 刷洗皮肤 图2 刷洗皮肤 冷开水冲洗皮肤 生理盐水冲洗伤口 切除伤口皮缘 切除失去活力的筋膜 止血后缝合、引流 术中注意事项 1. 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉只能在清洗伤口后麻醉只能在清洗伤口后麻醉只能在清洗伤口后麻醉。2.2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能伤口感染，促进愈合，保存功能。3.3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。血或坏死。术后处理 1. 1.根据全身情况输液或输血。重症者需入根据全身情况输液或输血。重症者需入ICUICU监护。监护。2.2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。肉注射气性坏疽抗毒血清。4.4.抬高伤肢，促使血液回流。抬高伤肢，促使血液回流。5.5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。出血等。严防骨间膜室综合症。6.6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24244848小时内拔除。小时内拔除。7.7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。进行处理。