下肢深静脉血栓护理查房康复科康复科2013年年12月月血栓病的病理学血栓病的病理学n1.血栓的血栓的概念：概念：在活体的心脏和血管内在活体的心脏和血管内血液凝固血液凝固而形成的凝块。而形成的凝块。n2.血栓的血栓的分类：分类：n（1）红色血栓：红细胞和纤维蛋白组成）红色血栓：红细胞和纤维蛋白组成n（2）白色血栓：血小板和纤维蛋白组成）白色血栓：血小板和纤维蛋白组成n（3）纤维蛋白血栓：细小血管内多发性的凝血块，）纤维蛋白血栓：细小血管内多发性的凝血块，DIC和休克可见。和休克可见。n（4）混合血栓：常见，由血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白组成。）混合血栓：常见，由血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白组成。n3.血栓形成的血栓形成的机理：机理：n（1）血管壁的改变：血管内皮损伤）血管壁的改变：血管内皮损伤,血管内皮的功能（抗血栓及止血）血管内皮的功能（抗血栓及止血）n（2）血流变化：血流停滞）血流变化：血流停滞n（3）血液性质的改变）血液性质的改变n血栓在某种意义上可认为是血细胞血栓在某种意义上可认为是血细胞及血液的凝固性快死，机体对血栓及血液的凝固性快死，机体对血栓形成也以创伤修复的过程进行形成也以创伤修复的过程进行积极积极反应反应。血栓的经过和结局血栓的经过和结局n1.血栓的血栓的同质化：同质化：血栓内所含的红细胞、白细胞等崩解，白色和红血栓内所含的红细胞、白细胞等崩解，白色和红色血栓均成同质化。干燥、收缩体积变小。色血栓均成同质化。干燥、收缩体积变小。n2.血栓的血栓的软化：软化：自溶过程（白细胞释放的酶），小的血栓可以完全自溶过程（白细胞释放的酶），小的血栓可以完全消失，大的血栓仅在内部发生软化，在表面则发生机化。消失，大的血栓仅在内部发生软化，在表面则发生机化。n3.脓性溶解：脓性溶解：含细菌的血栓，常并发血管壁的炎症和引起血栓的脓含细菌的血栓，常并发血管壁的炎症和引起血栓的脓性溶解。局部的感染可循血流蔓延而侵害全身。性溶解。局部的感染可循血流蔓延而侵害全身。n4.血栓的机化：血栓的机化：血栓的机化过程在血栓形成的血栓的机化过程在血栓形成的23天天即已开始，而即已开始，而从第从第3-4起，血栓被血管内膜新生的血管和结缔组织所侵入，可以牢起，血栓被血管内膜新生的血管和结缔组织所侵入，可以牢固地附于血管壁上。约经固地附于血管壁上。约经2周周后，血栓即被新生的结缔组织所代替，后，血栓即被新生的结缔组织所代替，血栓缩小。血栓缩小。n 当血栓机化开始时，纤维母细胞和肉芽组织进入血栓中，对其当血栓机化开始时，纤维母细胞和肉芽组织进入血栓中，对其进行吞噬和溶解，并帮助被血栓闭塞的血管获得再通。但通常并不进行吞噬和溶解，并帮助被血栓闭塞的血管获得再通。但通常并不能达到血栓发生前的血流量，然而却在这里形成血流漩涡，很容易能达到血栓发生前的血流量，然而却在这里形成血流漩涡，很容易再次发生血栓再次发生血栓。n5.血栓的钙化：血栓的钙化：n 如血栓没有软化，或没有完全机化时，如血栓没有软化，或没有完全机化时，则成为静脉结石或动脉结石。则成为静脉结石或动脉结石。n为什么取血栓手术时间定在发病为什么取血栓手术时间定在发病4872小小时内？时内？n治疗期间为了防栓子脱落，卧床多久？治疗期间为了防栓子脱落，卧床多久？Page 6LOGOPage 7LOGOn血管壁从内向外分为内、中、外膜。n一、内膜：n1、内皮：单层扁平上皮。2、内皮下层：薄层结缔组织，有的动脉在其深层有一层内弹性膜，由弹性蛋白组成，并有许多小孔，是内、中膜的分界。n二、中膜：n因血管种类不同，它的厚度和成分也不一样。大A以弹性膜为主，中A以平滑肌为主，与内脏平滑肌相比，n三、外膜：n为疏松结缔组织，其中的弹性纤维和胶原纤维呈螺旋状或纵向分布。血管内皮细胞的损伤因素1.机械因素：手术及外伤等2.感染因素：细菌和病毒感染3.化学因素：一氧化碳、尼古丁等对血管内皮细胞有明显的损伤作用。4.免疫因素：抗原抗体反应(红斑狼疮）5.代谢因素；高胆固醇、糖尿病。由于血管内皮正常化是机体抗血栓形成的基本条件，因此如何避免内皮受损与怎样促进抗血栓功能的充分发挥，是医学领域急待解决的课题。为什么禁止吸烟？静脉注射时如何更好的保护血管？概念概念 : 下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段由于血栓脱落所引起的肺梗塞是临床猝死的常见原因之一。发病原因发病原因1.创伤：手术、分娩（血流滞缓、静脉管壁结构的改变、血液成分的改变）2.感染3.肿瘤：释放组织因子，血液凝固性增加。4.先天性异常：如先天性凝血因子增高、先天性纤维蛋白原结构异常和机体本身生理结构的异常等。5.妊娠：子宫压迫、止血功能增强。6.其它：为什么左下肢容易发生血栓？为什么右下肢发生肺梗塞的机率大？左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，影响左下肢血液回流。左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，影响左下肢血液回流。n 临床表现：临床表现：（一）（一）疼痛疼痛 是最早出现的症状，主要因是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁血栓激发静脉壁炎症炎症反应和血栓远段静脉反应和血栓远段静脉急剧急剧扩张扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）（二）肢体肿胀肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加通透性增加，血管内液体渗出，另外，静，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响脉淤血和炎症反应影响淋巴回流淋巴回流，则加重，则加重了肢体肿胀。了肢体肿胀。LOGOPage 16n（三）三）浅静脉曲张浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。脉曲张。类型中央型周围型混合型：股白肿及股青肿Page 18LOGO中央型中央型三 诊断标准1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛。2.患肢广泛性肿胀。3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。4.患肢广泛性浅静脉怒张。LOGOPage 20鉴别诊断鉴别诊断：n(一一) 小腿肌纤维炎：小腿肌纤维炎：多有受凉和外伤史。小腿疼多有受凉和外伤史。小腿疼痛，酸胀，疲劳感，沿肌束可有明显的压痛，但痛，酸胀，疲劳感，沿肌束可有明显的压痛，但无肢体肿胀和浅静脉扩张。无肢体肿胀和浅静脉扩张。n（二）（二）下肢淋巴性水肿：下肢淋巴性水肿：发病缓慢，多发生于青发病缓慢，多发生于青年人的足部，开始轻度水肿，逐渐加重，可累及年人的足部，开始轻度水肿，逐渐加重，可累及小腿，随着病情发展，皮肤变得肥厚粗糙，淋巴小腿，随着病情发展，皮肤变得肥厚粗糙，淋巴管造影可确诊。管造影可确诊。n（三）（三）下肢动脉血栓：下肢动脉血栓： 常见于风湿性心脏病、心常见于风湿性心脏病、心房纤颤、动脉粥样硬化性心脏病等。突然发生肢房纤颤、动脉粥样硬化性心脏病等。突然发生肢体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢阙冷、苍白、麻体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢阙冷、苍白、麻木、感觉丧失、栓塞平面以下动脉搏动减弱或消木、感觉丧失、栓塞平面以下动脉搏动减弱或消失，可发生广泛性肢体坏疽。失，可发生广泛性肢体坏疽。辅助检查(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。 治疗方案包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前意见尚不统一，但更多倾向于非手术治疗。 1.非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。2.手术治疗 适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。n一）术前护理：一）术前护理： 1.心理护理：心理护理：讲解疾病的相关知识，消讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。除病人的恐惧与焦虑情绪。 2.体位及行为护理体位及行为护理：n（1）体位：体位：急性发病后急性发病后10-14天天内绝对内绝对卧床休息卧床休息,包括在床上大小便。抬高患肢包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平高于心脏水平20-30厘米厘米, 膝关节微屈膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻行足部的轻微伸屈活动。微伸屈活动。10-14天后可下床活动天后可下床活动,行行足背伸屈运动足背伸屈运动,每日数十次每日数十次,每次每次3-5分钟分钟,以促进静脉血回流。开始起床活动时，以促进静脉血回流。开始起床活动时，需需穿弹力袜穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。水肿发展。Page 24LOGOn（2）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢,以以免造成血栓脱落免造成血栓脱落,如果脱落进入肺动脉可引起如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。，大块肺栓塞可以致死。n（3）戒烟戒烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。液循环。 （4）禁冷热敷禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤的灼伤：冷敷可减少组觉受损，易造成皮肤的灼伤：冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环。痉挛和建立静脉的侧支循环。 LOGOPage 25n3.病情观察：病情观察：n（1）肺动脉栓塞：）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是肺动脉栓塞是DVT最严重的并发最严重的并发症，发生率为症，发生率为20%-40%，约，约11%在出现症状的在出现症状的1小时小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。疗。n（2）测量肢体周径：测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周每日定时定位测量肿胀肢体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。 n4.药物护理药物护理 n 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。药物治疗分钟。药物治疗包括以下三种包括以下三种;n(1)抗凝疗法：抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和适用于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常生活生活36个月。个月。n（2）溶栓疗法：溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的主要作用是水解血栓内的纤维蛋白纤维蛋白而达到溶栓目的，而达到溶栓目的，维持维持5天左右天左右。n（3）祛聚疗法：祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。血小板聚集，常作为辅助疗法。 n5.疼痛护理疼痛护理 n 急性期嘱病人急性期嘱病人绝对卧床休息，绝对卧床休息，抬高患肢高于抬高患肢高于心脏水平心脏水平2030CM，促进静脉血液回流，疼痛，促进静脉血液回流，疼痛时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用止痛剂止痛剂 。n6.饮食护理饮食护理 n 给予给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘滞度；变血液的粘滞度；低盐低盐可改善血管壁的通透性，可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大保持大便通畅便通畅,防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。 n n6.6.皮肤护理 由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单平整、干燥、无污染。n n7.功能锻炼 鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动。每次5分钟，每日46次，促进大腿深静脉的回流。二）术后护理n n1.1.按硬外麻或局麻术后护理常规。按硬外麻或局麻术后护理常规。n n2.2.体位：患肢高于心脏水平体位：患肢高于心脏水平20-3020-30厘厘米，膝关节微屈，行足背伸屈运动。米，膝关节微屈，行足背伸屈运动。n n3.3.病情观察病情观察 监测生命特征变化，观监测生命特征变化，观察切口敷料有无出血，观察患肢远端察切口敷料有无出血，观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。以判断术后血管通畅程度。n n4.4.康复护理康复护理 行空气波压力仪治疗，行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。脉血栓形成。5.并发症的观察及护理（1）出血：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致机体处于低凝状态易引起出血。（2）血栓再形成 术后血栓再形成的几率较高。 加强抗凝措施，保证抗凝药物准确、及时地输入，抗凝治疗应不少于6个月；做好患肢护理，即弹力绷带包扎或穿弹力袜,使用3个月以上； 加强功能锻炼，卧床期间，病人可慢节奏的用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，有效地发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流。 n（二）护理新进展：由于DVT还是一个需不断探讨的课题，护理的任务更任重而道远。由于溶栓药物经周围浅静脉输入，难以达到深静脉，护理上采用从患肢浅静脉加压溶栓，即把充气的血压计袖带或止血带包扎于患肢大腿处，压迫膝关节至腹股沟韧带之间的大腿上的浅静脉，使从肢体远端浅静脉来的药物不能通过浅静脉回流，进入深静脉，这样就可以使高浓度的溶栓药经过血栓部位，达到溶栓作用。这一方法需在临床不断推广应用。谢谢！谢谢！