冠心病护理查房一般资料姓名：黄强 职业：农民性别：男 民族：汉族年龄：50岁 出生地：天津市婚姻：已婚 入院时间：2011-2-13诊断：冠心病：不稳定性心绞痛 高血压3 级 心功能二级 房性早搏 大隐静脉曲张一般资料主 诉：阵法胸痛，心前区疼痛三年，加重一个月入院。现病史：患者三年前开始出现阵发性胸闷不适，伴心前区疼痛，多于活动后出现，舌下含服硝酸甘油可缓解。入院前一个月患者自觉症状加重，发作频率增加，下肢水肿。既往史：高血脂，高血压史二年，最高180/110mmHg，口服硝苯地平控制血压，无其他疾病。一般资料健康史：无其他系统相关病史；无烟酒嗜好；无药物及食物过敏史；意识清楚，各种生理反射正常；无心理疾病；饮食及营养状况良好；可自理；皮肤黏膜正常；大小便正常；睡眠正常，一夜可睡6-7小时。入科宣教向患者介绍主任是靖文斌主任，护士长是任晓玉，我是您的责任护士，如果您有什么事情就来找我。教患者床头呼叫器及卫生间呼叫器的使用方法，告知患者如出现不适或有事就按呼叫器。教会患者床档的正确使用方法，防止患者坠床。入科宣教向患者及家属介绍，我们医院的陪护制度及探视时间为下午14：30到20：00。住院期间不允许出去、如有特殊情况应告知医生。嘱患者把贵重物品交与家属向患者介绍用餐制度，我们将会把饭菜送到患者病床前想患者说明腕带是我们做治疗是查对的有效措施，嘱病人不要擅自摘下。告知患者腕带是防水的。相关检查2011-2-13 心脏超声示：左室下壁及后壁节段性运动异常，左室舒张功能减低，二尖瓣反流。2011-2-14 胸片结果示：主动脉迂曲。2011-2-15 动态心电图示：窦性心律、房性早搏。2011-2-18 腹部超声示：肝囊肿、左肾结石。相关检查2011-2-18 血管超声示：双侧颈内动脉系统粥样硬化并斑块，双侧下肢股动脉粥样硬化。2011-2-18 胸部CT示：动脉硬化，左心受累疾患。2011-2-18 肺功能检查示：肺容量、肺通气功能、肺换气功能基本正常，最大通气量为预计的90%。 患者于2011-2-13日 因“阵发胸闷，心前区疼痛三年，加重一个月”收入我院内一科。在内一科期间常规给与抗凝、扩冠治疗：1、阿司匹林100mg QDA 2、泰嘉（25mg） 75mg QD 3、单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg QD 4、阿托伐他汀钙片20mg QD 5、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD 6、雷米普利片（2.5mg） 5mg TID 7、伊诺肝素钠注射液（4000iu） Q12H 患者于2011-2-15 于内一科赴介入中心行冠脉造影，造影结果示：左主干（LM）远端局限狭窄50%，左前降支（LAD)近段弥漫斑块，最重狭窄80%。左回旋支（LCX）近中段弥漫斑块，最重狭窄99%，前向血流TIMI3级，右冠状动脉（RCA）第一转折完全闭塞，前向血流TIMI 0级。患者于2011-2-17 9：21 转入我科 转入时，患者神志清醒，意识清楚，静脉泵入异舒吉3ml/h。T：36.6，P：68次/分，R：17次/分，Bp：140/79mmHg。遵医嘱给与心外科护理常规二级护理，抗凝扩冠治疗：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg QD 阿托伐他汀钙片 20mg QD 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg QD 雷米普利片5mg TID 依诺肝素钠注射液（4000iu）Q12H 异舒吉持续泵入，3ml/h。护理问题及措施疼 痛 与心肌缺血有关 护理目标：使患者在外科期间术前无主诉疼痛护理措施：1、给与患者心电监护，保持环境安静，遵医嘱给与患者异舒吉3ml/h持续泵入。 2、经常巡视病房、与病人沟通，如病人出现不适，立即通知医生。 3、嘱病人卧床休息、适当活动，如发病，立即卧床，并按呼叫器告知护士。 4、患者于2月21日夜间主诉心前区疼痛 ，给与患者硝酸甘油舌下含服。 护理评价：患者于2月21日发病一次，后无心前区疼痛主诉护理问题及措施心律失常的危险 护理目标：使患者在外科住院期间不出现心律失常 护理措施： 1、遵医嘱给与患者心电监护 2、经常巡视病人 3、了解病人心理情绪，消除不良情绪，避免各种诱因 护理评价：患者在外科住院期间未出现心律失常护理问题及措施活动无耐力 护理目标：使患者在住院期间体力逐渐恢复护理措施：1、保持适宜的室内温度，避免增加心脏负担，引起心绞痛发作。 2、在家属及护士的陪伴下，可在走廊内散步 3、加强营养，给低盐低脂低胆固醇，高维生素、易消化的饮食。护理评价：患者术前仍觉无力护理问题及措施睡眠形态紊乱护理目标：使患者在住院期间，睡眠质量好护理措施：1、为患者营造安静舒适的睡眠环境 2、夜间查房时开关门轻、走路轻护理评价：患者在住院期间精神好护理问题及措施知识缺乏护理目标：使患者在住院期间了解诱发冠心病的因素，以及术后的注意事项护理措施：1、与病人沟通时，把冠心病的相关知识渗透到谈话中，使之接受 2、让患者看走廊里的宣传板或者医院的宣传片 护理评价：患者在很大程度上已了解了冠心病的诱因，及术后的保养护理问题及措施焦虑 与患者对疾病的相关知识缺乏有关护理目标：患者住院期间情绪稳定、心理健康护理措施：1、向患者介绍疾病相关知识 2、尊重并理解患者 3、做好生活护理 4、治疗过程中，耐心解释，认真操作护理评价：患者心理状况好术前准备患者黄凤强 于 2011-2-23日 拟行CABG术。术前给与患者术前护理常规：1、交叉配血 O型 2、为患者做头孢唑啉钠皮试，皮试结果 阳性 3、嘱病人术前一日晚十时后禁食水 4、为病人备皮，患者左腋下有长约5cm疤痕，右脚背部有3*0.5cm陈旧疤痕。 5、术晨为患者用甘油灌肠剂灌肠 6、无活动义齿 7、告知病人手术后将转入ICU，清醒后不需紧张，配合治疗。 8、指导患者有效咳嗽的方法。9、向患者介绍清醒后、暂不能说话，并教给患者如何用手势表达自己的意思。 患者于2011-2-26 10：15由ICU转入，转入时神志清醒，情绪平稳，末梢暖，皮肤完好，。T：37.2，P：98次/分，R：18次/分，Bp：138/56mmHg。手术切口敷料干燥、无渗血渗液；锁骨下静脉置管外露6.5cm。给与患者心外科护理常规一级护理。压疮评分15分，跌伤评分9分，疼痛评分0分。向患者及家属做术后宣教。术后宣教告知病人及家属术后饮食指导的重要性，嘱病人少食多餐，并控制摄水量，严格记录出入量。术后活动应循序渐进，先以床上活动为主，逐步转为床下活动。对搭桥患者，床上活动尤为重要。预防感染，吃饭喝水时，不要弄湿伤口，如伤口遇水，应及时通知护士。护理问题及措施有感染的危险 与手术切口有关护理目标：使患者手术切口不出现感染护理措施：1、每日换药，严格无菌操作 2、如伤口遇水，应及时处理 3、积极抗感染，监测体温变化 护理评价：患者在院期间为出现感染护理问题及措施有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关护理目标：患者住院期间不出现压疮护理措施：1、保持床单位清洁干燥无皱褶 2、每两小时翻身一次，按摩骶尾部、背部及肩胛部。 3、每日进行温水擦浴 4、保证足够的营养摄入护理评价：患者住院期间未出现压疮及皮肤受损护理问题及措施有跌伤的危险 跌伤评分：9分护理目标：患者在我科期间不发生跌伤护理措施：1.指导患者正确使用床挡 2.指导患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员 3.护理人员应多次巡视病房，观察病人动态情况护理评价：患者在术前为发生跌伤护理问题及措施活动无耐力 与手术后长期卧床有关护理目标：患者在住院期间体力逐渐恢复护理措施：1、提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。 2、给与心理护理，告知患者活动是循序渐进的过程，可先进行床上的肢体锻炼，后可改为在家属及护士的帮助下下床活动。护理评价：患者体力逐渐恢复，现可独立走路。护理问题及措施便秘 的危险 与长期卧床、进食少有关护理问题：使患者可自行排便护理措施：1、添加饮食中的纤维素，吃一定量的蔬菜与水果 2、晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水配合腹部按摩 3、进行适当的体力活动 4、保持心情舒畅生活要有规律。护理评价：患者自行排便一次。出院宣教合理控制饮食,保证足够热量和蛋白质供给以增强体质。要清淡、易消化、低盐低脂饮食；多食新鲜蔬菜和水果，少量多餐适度活动、循序渐进。出院后可打太极拳，做广播体操，散步等。生活要有规律，避免避免过度紧张和情绪波动保持大便通畅按时服药，不可自行停药，如有不适，立即就医。定时进行复诊。 患者于2011-3-3 10：00出院出院带药：1、阿司匹林100mg QDA 2、 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg QD 3、阿托伐他汀钙片20mg QD 4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD 5、胶体果胶铋胶囊 1粒/次 TIDA 6、吗丁啉 1粒/次 TIDA 7、麻仁软胶囊 2粒/次 BID用药注意事项服用阿司匹林期间，注意观察有无牙龈出血、皮肤出血点、黑便等，如出现及时就医。服用单硝酸异山梨酯缓释胶囊后、需卧床，因此药可引起直立性低血压。服用阿托伐他汀钙片，需定期监测肝功能。长期服用胶体果胶铋，可引起铋中毒，本品连续使用不得超过7天。如排便恢复正常可自行停用麻仁胶囊