第第36章章 作用于消化系统的药物作用于消化系统的药物Drugs Affecting Gastrointestinal Functions本章要求l掌握消化性溃疡的治疗原则，主要药物及其作用机理。 第一节第一节 治疗消化性溃疡药治疗消化性溃疡药Drugs Used in Peptic Ulcersl l 消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡也可位于食管下段、空肠和回肠，溃疡，溃疡也可位于食管下段、空肠和回肠，溃疡，溃疡也可位于食管下段、空肠和回肠，溃疡，溃疡也可位于食管下段、空肠和回肠，95%95%的溃疡位于胃和十二指肠。的溃疡位于胃和十二指肠。的溃疡位于胃和十二指肠。的溃疡位于胃和十二指肠。l l 溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，故称消化性溃疡。发病率约参与，故称消化性溃疡。发病率约参与，故称消化性溃疡。发病率约参与，故称消化性溃疡。发病率约1010。 消化性消化性溃疡pepticulcerpepticulcer发病机制病机制粘膜局部粘膜局部损伤和保和保护机制之机制之间的平衡失的平衡失调导致致损伤因素胃酸、胃蛋白因素胃酸、胃蛋白酶、HpHp）保保护因素粘液因素粘液/HCO3-/HCO3-屏障、粘膜修复）屏障、粘膜修复）治治疗原原则减少攻减少攻击因子的作用因子的作用增增强胃粘膜的保胃粘膜的保护作用，达到止痛、促作用，达到止痛、促进愈合和防止复愈合和防止复发的目的的目的胃酸增多与胃酸增多与溃疡病的病的发生密切相关生密切相关壁壁细胞分泌胃酸胞分泌胃酸调节AchM1RAchM1R胃酸分泌胃酸分泌组胺胺H2RH2R胃酸分泌胃酸分泌胃泌素、胆囊收胃泌素、胆囊收缩素素胃泌素受体胃泌素受体胃胃酸分泌酸分泌H+-K+-ATPaseH+-K+-ATPase活性增活性增强胃酸分泌胃酸分泌 胃酸分泌调节机理和相关药物 抗抗溃疡药按来源和作用机制分按来源和作用机制分类：1.1.抗酸抗酸药如氧化如氧化镁、氢氧化氧化铝等；等；2.2.抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌药M3-R(-)M3-R(-)哌仑西平西平H2H2R(-)R(-)西咪替丁、雷尼替丁西咪替丁、雷尼替丁胃泌素胃泌素-R(-)-R(-)丙谷胺丙谷胺H+-K+-ATPaseH+-K+-ATPase抑制抑制药奥美拉奥美拉唑3.3.抗幽抗幽门螺旋杆菌螺旋杆菌药物物阿莫西林、阿莫西林、庆大霉素大霉素4.4.增增强胃黏膜屏障功能胃黏膜屏障功能药物物米索前列醇米索前列醇一、抗酸药一、抗酸药antacids）l l 是无机弱碱类物质，可中和胃酸，使胃蛋是无机弱碱类物质，可中和胃酸，使胃蛋是无机弱碱类物质，可中和胃酸，使胃蛋是无机弱碱类物质，可中和胃酸，使胃蛋白酶活性降低，减弱对粘膜的腐蚀消化和刺激白酶活性降低，减弱对粘膜的腐蚀消化和刺激白酶活性降低，减弱对粘膜的腐蚀消化和刺激白酶活性降低，减弱对粘膜的腐蚀消化和刺激作用，促进溃疡愈合。作用，促进溃疡愈合。作用，促进溃疡愈合。作用，促进溃疡愈合。l l 用于胃、十二指肠溃疡的辅助治疗。用于胃、十二指肠溃疡的辅助治疗。用于胃、十二指肠溃疡的辅助治疗。用于胃、十二指肠溃疡的辅助治疗。 餐后餐后餐后餐后服用可延长药物作用时间。合理用药：餐后服用可延长药物作用时间。合理用药：餐后服用可延长药物作用时间。合理用药：餐后服用可延长药物作用时间。合理用药：餐后1 1、3 3小时及临睡前各服一次，一天小时及临睡前各服一次，一天小时及临睡前各服一次，一天小时及临睡前各服一次，一天7 7次次次次l l 常用复方制剂，如复方氢氧化铝片。常用复方制剂，如复方氢氧化铝片。常用复方制剂，如复方氢氧化铝片。常用复方制剂，如复方氢氧化铝片。抗酸药作用机制抗酸药作用机制l l中和胃酸中和胃酸中和胃酸中和胃酸 l l 抑制胃蛋白酶活性抑制胃蛋白酶活性抑制胃蛋白酶活性抑制胃蛋白酶活性 l l 减轻疼痛减轻疼痛减轻疼痛减轻疼痛 l l( (发作时给药效果最佳发作时给药效果最佳发作时给药效果最佳发作时给药效果最佳) )H+Lumen of Lumen of stomachstomachH+H+H+pH含铝抗酸药含铝抗酸药含铝抗酸药含铝抗酸药 抑制幽门螺杆菌抑制幽门螺杆菌抑制幽门螺杆菌抑制幽门螺杆菌 增强黏膜保护作用增强黏膜保护作用增强黏膜保护作用增强黏膜保护作用 促进溃疡愈合促进溃疡愈合促进溃疡愈合促进溃疡愈合( (小剂量小剂量小剂量小剂量) ) 常用的抗酸药常用的抗酸药l碳酸氢钠碳酸氢钠 ( Sodium Bicarbonate )l氢氧化镁氢氧化镁 (MagnesiumHydroxide)l三硅酸镁三硅酸镁 (Magnesium Trisilicate)l氢氧化铝氢氧化铝 (Aluminum Hydroxide)l碳酸钙碳酸钙 (Calcium Carbonate)l铝碳酸镁铝碳酸镁Hydrotalcite) 碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠氢氧化镁氢氧化镁氢氧化镁氢氧化镁氢氧化铝氢氧化铝氢氧化铝氢氧化铝碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙三硅酸镁三硅酸镁三硅酸镁三硅酸镁抗酸强度抗酸强度抗酸强度抗酸强度 弱弱弱弱 强强强强中中中中强强强强弱弱弱弱起效时间起效时间起效时间起效时间 快快快快 快快快快慢慢慢慢 快快快快慢慢慢慢持续时间持续时间持续时间持续时间 短短短短 久久久久久久久久 久久久久久久久久保护作用保护作用保护作用保护作用 + + + + +收敛作用收敛作用收敛作用收敛作用 + + + + 碱中毒危碱中毒危碱中毒危碱中毒危险性险性险性险性 + + + + coco2 2产生产生产生产生 + + + + + + + + 大便大便大便大便 无影响无影响无影响无影响轻泻轻泻轻泻轻泻便秘便秘便秘便秘 便秘便秘便秘便秘轻泻轻泻轻泻轻泻抗酸抗酸药作用比作用比较 常用的抗酸药：常用的抗酸药：l铝碳酸镁铝碳酸镁Hydrotalcite)l直接作用于病变部位，不吸收进直接作用于病变部位，不吸收进入血液，能迅速改善和缓解胃部入血液，能迅速改善和缓解胃部疾病，如迅速中和胃酸并保持很疾病，如迅速中和胃酸并保持很长一段时间、可逆性选择性地结长一段时间、可逆性选择性地结合胆酸、持续阻止胃蛋白酶对胃合胆酸、持续阻止胃蛋白酶对胃的损伤及增强胃粘膜保护因子作的损伤及增强胃粘膜保护因子作用。用。常用的抗酸药：常用的抗酸药：l铝碳酸镁铝碳酸镁Hydrotalcite)l慢性胃炎；与胃酸有关的胃部不适慢性胃炎；与胃酸有关的胃部不适症状，胃痛、胃灼热感烧心）、症状，胃痛、胃灼热感烧心）、酸性嗳气、饱胀等酸性嗳气、饱胀等 l不良反应：大剂量服用可导致软糊不良反应：大剂量服用可导致软糊状便和大便次数增多，偶见便秘，状便和大便次数增多，偶见便秘，口干和食欲不振。长期服用可导致口干和食欲不振。长期服用可导致血清电解质变化血清电解质变化常用的抗酸药：常用的抗酸药：l l铝碳酸镁铝碳酸镁Hydrotalcite)l l成人在饭后成人在饭后1-2小时，睡前或胃不适服用。小时，睡前或胃不适服用。1-2片片/次，次，3-4次次/天。连续使用不得超过天。连续使用不得超过7天，症状未缓解，请咨询医师或药师。天，症状未缓解，请咨询医师或药师。不能同时与某些药物服用如四环素、铁不能同时与某些药物服用如四环素、铁制剂、地高辛、脱氧胆酸、西咪替叮和制剂、地高辛、脱氧胆酸、西咪替叮和香豆素衍化物等，因此这些药物应提前香豆素衍化物等，因此这些药物应提前或拖后或拖后12小时服用小时服用 l l含碳水化合物和钠极低，尤其适用于糖含碳水化合物和钠极低，尤其适用于糖尿病和高血压病人尿病和高血压病人 ，严重心、肾功能不，严重心、肾功能不全者，高镁血症、高钙血症者慎用全者，高镁血症、高钙血症者慎用 。二、二、H2受体阻断药掌握）受体阻断药掌握）l l西咪替丁西咪替丁l l雷尼替丁雷尼替丁l l法莫替丁法莫替丁l l尼扎替丁尼扎替丁l l 阻断阻断2 受体受体胃酸分泌胃酸分泌胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性 溃疡愈合。抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，作溃疡愈合。抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，作用较抗胆碱作用强而持久，疗程短，溃疡愈合用较抗胆碱作用强而持久，疗程短，溃疡愈合率较高，不良反应较少率较高，不良反应较少西咪替丁西咪替丁l口服吸收迅速完全，口服吸收迅速完全，维持持3 34h4hl缓解症状，促解症状，促进愈合愈合疗程程4 4周周l可通可通过血血脑屏障可有定向力障碍、幻屏障可有定向力障碍、幻觉l与雄激素受体与雄激素受体结合而抗雄激素作用合而抗雄激素作用l与与P450P450结合抑制肝合抑制肝药酶雷尼替丁雷尼替丁l作用与西咪替丁相似，但抗酸作用强作用与西咪替丁相似，但抗酸作用强l对肝药酶的抑制作用弱对肝药酶的抑制作用弱l治疗量不改变血催乳素、雄激素浓度治疗量不改变血催乳素、雄激素浓度三、三、M1胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药l哌仑西平哌仑西平 ( Pirenzepine ) l 为选择性为选择性M1 胆碱受体阻断胆碱受体阻断药。药。l在治疗剂量下很少产生口干、心在治疗剂量下很少产生口干、心动过速等不良反应。动过速等不良反应。l 抑制胃酸分泌的作用比抑制胃酸分泌的作用比H2受体阻断药弱很多，现已少用。受体阻断药弱很多，现已少用。l三甲硫苯嗪、格隆溴铵三甲硫苯嗪、格隆溴铵四、胃壁细胞四、胃壁细胞H+泵抑制药掌握）泵抑制药掌握）l l H+ H+，K+ATPase (H+K+ATPase (H+泵泵泵泵) ) 位于壁细胞位于壁细胞位于壁细胞位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上，将的管状囊泡和分泌管上，将的管状囊泡和分泌管上，将的管状囊泡和分泌管上，将H+ H+ 从壁细胞内转从壁细胞内转从壁细胞内转从壁细胞内转运到胃腔中，将运到胃腔中，将运到胃腔中，将运到胃腔中，将K+ K+ 从胃腔中转运到壁细胞内，从胃腔中转运到壁细胞内，从胃腔中转运到壁细胞内，从胃腔中转运到壁细胞内，进行进行进行进行H+_K+ H+_K+ 交换。交换。交换。交换。l l 抑制抑制抑制抑制 H+ H+，K+ ATPaseK+ ATPase，就能抑制胃酸，就能抑制胃酸，就能抑制胃酸，就能抑制胃酸形成的最后环节。形成的最后环节。形成的最后环节。形成的最后环节。l奥美拉唑奥美拉唑 ( 洛赛克，洛赛克，Omeprazole )l次磺酰胺衍生物次磺酰胺衍生物,消旋体，消旋体，1982年年试用于临床，为第一个临床使用的试用于临床，为第一个临床使用的质子泵抑制剂。质子泵抑制剂。 艾美拉唑艾美拉唑 为其左为其左旋体。与旋体。与H+，K+-ATPase上的巯上的巯基结合，抑制基结合，抑制H+泵功能，抑制基泵功能，抑制基础胃酸与最大胃酸分泌量，作用强础胃酸与最大胃酸分泌量，作用强而持久；使贲门、胃体、胃窦处粘而持久；使贲门、胃体、胃窦处粘膜血流量增加；使幽门螺旋菌数量膜血流量增加；使幽门螺旋菌数量下降，用于根除幽门螺旋杆菌下降，用于根除幽门螺旋杆菌奥美拉唑奥美拉唑l临床应用临床应用l1) 胃和十二指肠溃疡胃和十二指肠溃疡 本品缓解本品缓解疼痛迅速，疼痛迅速，13天即起效，天即起效， 连续连续治疗治疗4周周8周，愈合率达周，愈合率达90左右。左右。对对H2受体阻断药无效的病例仍有受体阻断药无效的病例仍有效。效。奥美拉唑奥美拉唑l临床应用临床应用l2) 反流性食管炎反流性食管炎 较高剂量长较高剂量长期治疗，有较好疗效。期治疗，有较好疗效。 l 3) 卓卓-艾艾Zollinger-Ellison)综合综合征征 高剂量，可使症状明显改善。高剂量，可使症状明显改善。l 由胃窦由胃窦G细胞增生或分泌胃泌细胞增生或分泌胃泌素的肿瘤引起，其特点是高胃泌素的肿瘤引起，其特点是高胃泌素血症伴大量胃酸分泌而引起的素血症伴大量胃酸分泌而引起的上消化道多发性，难治性消化性上消化道多发性，难治性消化性溃疡。溃疡。 奥美拉唑奥美拉唑l l 不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：l l 发生率较低，约发生率较低，约发生率较低，约发生率较低，约1.51.533。l l 恶心、腹泻、腹痛、头痛、头昏和失眠。恶心、腹泻、腹痛、头痛、头昏和失眠。恶心、腹泻、腹痛、头痛、头昏和失眠。恶心、腹泻、腹痛、头痛、头昏和失眠。l l 偶有皮疹和血清转氨酶一过性升高。偶有皮疹和血清转氨酶一过性升高。偶有皮疹和血清转氨酶一过性升高。偶有皮疹和血清转氨酶一过性升高。l l 有肝药酶抑制作用，可抑制苯妥英钠、地有肝药酶抑制作用，可抑制苯妥英钠、地有肝药酶抑制作用，可抑制苯妥英钠、地有肝药酶抑制作用，可抑制苯妥英钠、地西泮和华法林的代谢。西泮和华法林的代谢。西泮和华法林的代谢。西泮和华法林的代谢。l其它其它H+,K+-ATP ase抑制剂：抑制剂：l兰索拉唑兰索拉唑 ( Lansoprazole ) l 泮托拉唑泮托拉唑Pantoprazole) ，左，左旋体有效旋体有效l 雷贝拉唑雷贝拉唑 ( Rabeprazole ) 右旋右旋体有效体有效l 作用、临床应用与奥美拉唑相作用、临床应用与奥美拉唑相同同五、粘膜保护药五、粘膜保护药（Mucosal Protective Mucosal Protective AgentsAgents）l增强胃粘膜屏障功能的药物 胃粘膜屏障胃粘膜屏障细胞屏障细胞屏障粘液粘液HCO3- HCO3- 盐屏障盐屏障抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用胃粘膜屏障作用胃粘膜屏障作用米索前列醇米索前列醇misoprostol）是前列腺素是前列腺素 E1 的衍生物；的衍生物； 抑制基础胃酸分泌；抑制基础胃酸分泌；抑制组胺、胃泌素、食物等刺激引起的胃抑制组胺、胃泌素、食物等刺激引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌；酸和胃蛋白酶的分泌；提高粘液和提高粘液和HCO3- 盐分泌；盐分泌；促进胃粘膜上皮细胞的重建和增殖；促进胃粘膜上皮细胞的重建和增殖；增加胃粘膜血流。增加胃粘膜血流。米索前列醇米索前列醇Misoprotol)l临床应用临床应用l1 、胃及十二指肠溃疡、胃及十二指肠溃疡l 疗效比西米替丁稍差。疗效比西米替丁稍差。l2 、防治非甾体抗炎药引起的胃、防治非甾体抗炎药引起的胃肠出血和溃疡形成，可与非甾体肠出血和溃疡形成，可与非甾体抗炎药组成复方，减少不良反应抗炎药组成复方，减少不良反应的发生。的发生。l不良反应不良反应l 恶心、上腹痛、皮疹等。恶心、上腹痛、皮疹等。米索前列醇米索前列醇Misoprotol)l留意：留意：l1 、孕妇及前列腺素类药物过敏、孕妇及前列腺素类药物过敏者禁用。者禁用。l2 、脑血管和冠状动脉疾患者慎、脑血管和冠状动脉疾患者慎用。用。l3 、低血压患者慎用。、低血压患者慎用。 l硫糖铝硫糖铝 ( 胃溃宁，胃溃宁，Sucralfate，Ulcerlmine )l 是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。 l PH4时，聚合成胶冻，粘时，聚合成胶冻，粘附于胃肠粘膜和溃疡表面，避免附于胃肠粘膜和溃疡表面，避免胃酸和胃蛋白酶的损伤，有利于胃酸和胃蛋白酶的损伤，有利于粘膜再生和溃疡愈合。粘膜再生和溃疡愈合。l 可与胆汁酸盐结合，减少其可与胆汁酸盐结合，减少其对粘膜的损伤。对粘膜的损伤。硫糖铝硫糖铝l 治疗胃、十二指肠溃疡。治疗胃、十二指肠溃疡。l 酸性环境中起效，不能与抗酸性环境中起效，不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药合用。酸药、抑制胃酸分泌药合用。l 长期服用可产生便秘。长期服用可产生便秘。胶体次枸胶体次枸橼酸酸铋, ,枸枸橼酸酸铋钾Bismuthpotassiumcitrate)Bismuthpotassiumcitrate)l l 机制：机制：1在胃酸作用下，水溶性胶态铋在胃酸作用下，水溶性胶态铋转变成不溶性氧化铋胶体，与溃疡面或转变成不溶性氧化铋胶体，与溃疡面或炎症部位的蛋白质结合形成覆盖性保护炎症部位的蛋白质结合形成覆盖性保护膜，促进溃疡组织修复再生和愈合。膜，促进溃疡组织修复再生和愈合。l l2促进粘液、促进粘液、PG分泌，抗胃蛋白酶作分泌，抗胃蛋白酶作用用l l3抗幽门螺旋杆菌作用抗幽门螺旋杆菌作用l l思密达思密达六、胃泌素受体阻断药六、胃泌素受体阻断药 丙谷胺丙谷胺proglumide） 化学结构与胃泌素相似，可化学结构与胃泌素相似，可竞争性阻断胃泌素受体，减少竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌胃酸分泌 对胃粘膜有保护和促进愈合对胃粘膜有保护和促进愈合作用。作用。 用于胃溃疡，十二指肠溃疡、用于胃溃疡，十二指肠溃疡、胃炎、急性上消化道出血胃炎、急性上消化道出血七、抗幽门螺杆菌药掌握）七、抗幽门螺杆菌药掌握）（ Agents Used in infection of Helicobacter Pylori）l 幽门螺杆菌为革兰氏阴性厌幽门螺杆菌为革兰氏阴性厌氧菌，可生长在胃、十二指肠的氧菌，可生长在胃、十二指肠的粘液层与粘膜细胞之间，产生的粘液层与粘膜细胞之间，产生的酶和细胞毒素可损伤粘膜，与慢酶和细胞毒素可损伤粘膜，与慢性胃炎、消化性溃疡和胃腺癌的性胃炎、消化性溃疡和胃腺癌的发病有关。发病有关。l巴里巴里马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾沃伦因发现幽门沃伦因发现幽门螺杆菌在导致胃溃疡等疾病中的作用获螺杆菌在导致胃溃疡等疾病中的作用获得得2019年诺贝尔生理医学奖。年诺贝尔生理医学奖。沃伦（左）与马歇尔得到获奖消息后举杯庆祝沃伦（左）与马歇尔得到获奖消息后举杯庆祝 常用的抗幽门螺杆菌药常用的抗幽门螺杆菌药l庆大霉素庆大霉素l阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l四环素四环素l甲硝唑甲硝唑l 单用疗效较差。单用疗效较差。l胃壁细胞胃壁细胞H+泵抑制药泵抑制药l抗生素抗生素 联合应用联合应用l甲硝唑甲硝唑l l 提高治愈率，降低复发率。提高治愈率，降低复发率。