口腔颌面外科全身麻醉及围术期并发症的处理麻醉科 刘克英n麻醉医师远离头部操作:不利于气管内插管麻醉的管理n采用气管内插管分开口腔和呼吸道,分开手术区和呼吸道:气管内插管加气囊充气或纱布填塞,防止血液和分泌物误入气管内,纱布不要过小,填塞不要过深过紧n气管内插管的固定要牢固:手术操作可使导管移动,术中发生气管插管脱出,扭曲和插入过深,出现窒息或通气障碍.置入或撤出开口器时,舌颊腭咽部及颌骨切除手术都可发生脱管.鼻腔插管较易固定,口腔插管应固定在一侧n应当重视失血和失血量：口腔颌面部血管畸形、上颌骨切除术、上颌Lefort 23型截骨，都可能出血很凶猛。整形手术时间冗长，累计出血较多。n输血的指征：Hgb100g/L,Hct30%口腔颌面外科疾病的影响:n张口受限或完全不能张口:肿瘤,骨折,瘢痕和关节强直n术前已有部分呼吸道梗阻:舌根,口底,咽旁和腭部的较大肿瘤,小颌畸形,严重颏后缩,OSAS,间隙感染.n颏颈部烧伤后瘢痕:颏颈,颏胸,颈胸粘连,插管困难,气管移位,气管软化n口腔内出血:血管瘤,术后,外伤出血或血肿,血友病n再次手术的病人:外伤,二次手术的畸形,解剖改变,面罩漏气,气管移位下颌托起困难术后拔管n清醒后再拔管n吸痰先吸口咽部再吸气管内n留置口咽或鼻咽通气道,保留插管n床旁备有紧急环甲膜穿刺针或气管切开包n小儿,饱食病人n胃排空延长,术中咽下血液n处理:严格禁食水,清醒插管,拔管前反复抽吸,经胃管抽胃液,术前吃易消化的食物术后咽痛n插管损伤,手术时头部位置不稳定反复摩擦损伤,手术时间长n处理:操作时避免损伤,术中头位稳定,缩短手术时间,术中给激素,术后误化吸入尿潴留n全麻后排尿无力,前列腺肥大n处理:导尿,插尿管困难需泌尿科协助处理,紧急膀胱造口褥疮及肢体麻痹n受压部位的瘀斑,褥疮n上肢外展或内收过度,转头过度,可出现副神经,臂丛神经,桡神经损伤n处理:受压部位垫软垫,约束要适度热敷或理疗上呼吸道梗阻n原因:血块,痰或分泌物堵塞,咽喉部及上颈部严重水肿,血肿,舌后坠喉痉挛n症状:呼吸困难,紫绀,三凹现象,意识丧失上呼吸道梗阻喉痉挛n突然呼吸困难,出现紫绀,三凹现象缺氧严重时意识消失n轻度:喉鸣音,有部分气流通过n中度:吸气时喉鸣音更明显,呼吸困难,紫绀加重n重度:无气流通过,严重紫绀三凹上呼吸道梗阻n处理:立即托下颌,吸痰(血块和分泌物),给氧,紧急气管插管,口咽或鼻咽通气道n紧急环甲膜穿刺,环甲膜切开,气管切开下呼吸道梗阻n原因:血块,呕吐物的误吸,痰或分泌物堵塞小气道,气管异物(脱落牙骨渣),支气管痉挛n症状:呼吸困难,缺氧,紫绀,血氧饱和度下降,一个肺叶或一侧肺呼吸音低,呼气阻力大,哮鸣音,氧气吸入困难,二氧化碳蓄积下呼吸道梗阻n处理:立即吸氧,异物时不要加压给氧,长吸痰管吸痰(血块和分泌物),气管镜取异物,氨茶碱125250mg或510mg解痉,iv小壶,n抗生素预防肺部感染,对有慢性气管炎,哮喘,老年人肺炎半年以内的病人要重视下呼吸道梗阻n急诊外伤病人要警惕呕吐,误吸及外伤等多种原因造成的下呼吸道梗阻n纵隔气肿,血肿,血气胸n取肋骨,颈清扫术造成的气胸唇腭裂病人与麻醉有关的术前合并症n n智力发育障碍,脑积水n n脊柱裂,脊柱侧弯,胸廓畸形,漏斗胸n n先心病(房室间隔缺损,法四等),心肌炎n n会厌软骨钙化不全(34个月以内)n n营养不良,过瘦,过小,喂养困难n n瘤样胸腺和胸腺瘤的鉴别唇腭裂病人与麻醉有关的术前合并症n n气管食管瘘n n肝糖原累积症n n伴有其他畸形:指趾末端畸形(多指,并指,指蹼);颈蹼,喉蹼;头颅畸形(尖头,小头);斜颈;双马蹄足内翻;耳畸形(耳廓畸形,附耳,中耳炎);小颌畸形(舌下肉阜大);小口畸形尿道下裂;巨结肠麻醉并发症的预防n n误吸:严格禁食水,禁食前吃易消化的食物,婴儿哭泣后注意反流,分离麻醉不插管时应头后仰位并严密观察,唇裂有条件应行插管全麻n n呼吸道梗阻,呼吸抑制:拔管过早,舌后坠,舌根及会咽水肿,喉头水肿(激素常规给入)凝血块或痰堵塞,肺部感染,支气管痉挛,插管位置异常,会咽软骨发育不足麻醉并发症的预防n n高热脱水:禁食时间过长,补液不足,婴幼儿天气炎热室温高时好发n n恶性高热:遗传代谢性疾病(1/10万),死亡率45%70%,观察司可林(肌松剂)后肌肉不松或嚼肌痉挛,立即停止麻醉,停止手术,查CPK,坦屈洛林1mg/kg/min静滴,至心率肌张力,体稳好转,或用普鲁卡因酰胺1mg/ kg/min,最大15mg/kg,激素麻醉并发症的预防n n药物问题:错误用药,药物过量,给药速度,给药途径,药物过敏,药物相互间作用n n心跳骤停:麻醉过深或严重缺氧RAE异型气管内插管n nDrs Ring,Adair和Elwyn为头颈部手术设计,可满足外科医师和麻醉科医师的需要,有利于导管的固定n n导管直径和长度间按比例确定,有助于插入和减轻对气管壁的损伤,尤其是长时间保留插管时RAE异型气管内插管n n导管尖端侧面嵌有墨非氏孔(Murphy eye)在插入过深时仍安全n n粗黑线放在唇鼻的边缘n n有X阻射线可进行X照射,判断导管位置n n儿童插管时应小于15cmH2O压力时不漏气,大于15cmH2O时漏气最为合适