生物学行为、临床表现不同生物学行为、临床表现不同 恶性肿瘤恶性肿瘤癌症第五章第五章 肿瘤肿瘤全世界每年约有全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤。万人死于恶性肿瘤。 我国肿瘤发病率和死亡率都呈上升趋势。恶性我国肿瘤发病率和死亡率都呈上升趋势。恶性肿瘤，城市居民死因第一位，死亡率肿瘤，城市居民死因第一位，死亡率139/10万；万；农村地区第三位，农村地区第三位，死亡率死亡率106/10万万。按死亡率排列按死亡率排列我国危害最重的恶性肿瘤依次为我国危害最重的恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病、胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病、恶性淋巴瘤、子宫颈癌等。恶性淋巴瘤、子宫颈癌等。第一节第一节 肿瘤的概念肿瘤的概念 肿瘤（肿瘤（tumor)是机体在各种致瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导水平上失去对其生长的正常调控，导致致克隆性异常增生克隆性异常增生而形成的新生物。而形成的新生物。一个肿瘤一个肿瘤一个细胞一个细胞 第二节第二节 肿瘤的形态肿瘤的形态一、肿瘤的大体形态一、肿瘤的大体形态1、数目、数目 单发、多发单发、多发单发、多发单发、多发2、大小、大小 体积差别很大体积差别很大体积差别很大体积差别很大3、形状、形状 乳头状、绒毛状、息肉状等乳头状、绒毛状、息肉状等乳头状、绒毛状、息肉状等乳头状、绒毛状、息肉状等（见附图）（见附图）（见附图）（见附图）4、颜色、颜色 灰白色、黄色、红色、黑色灰白色、黄色、红色、黑色灰白色、黄色、红色、黑色灰白色、黄色、红色、黑色5、质地质地 二、二、 肿肿 瘤瘤 的的 特特 性性（一）肿瘤的形态（一）肿瘤的形态与结构与结构1 1. .肿肿瘤瘤的的形形（1）形2.2.肿瘤的结构肿瘤的结构 实质与实质与间质间质（1 1）肿瘤的）肿瘤的实质：实质：二、二、 肿肿 瘤瘤 的的 特特 性性即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分。多数肿瘤只有一（2 2）肿瘤）肿瘤的间质的间质一般由结缔组织及血管构成，有时可有淋巴管。 第三节第三节 肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化与异型性 分化分化 分化程度分化程度由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比有不同程度织结构与相应的正常组织相比有不同程度差异，这种差异称为差异，这种差异称为异型性异型性。高高低低未分未分化化一、肿瘤的异型性一、肿瘤的异型性（一）结构异型性（一）结构异型性 空间排列方式空间排列方式空间排列方式空间排列方式（二）细胞异型性（二）细胞异型性 细胞的体积、大小和形态细胞的体积、大小和形态细胞的体积、大小和形态细胞的体积、大小和形态 核浆比核浆比核浆比核浆比 核大小、形状、染色核大小、形状、染色核大小、形状、染色核大小、形状、染色 细胞核细胞核细胞核细胞核 核仁核仁核仁核仁 核分裂象核分裂象核分裂象核分裂象第三节第三节 肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化与异型性 瘤细胞核的多型性瘤细胞核的多型性 核浆比比正常增大，核的大小、形状、染色不一，巨核、双核、多核与奇异形核，染色质颗粒粗，分布不均，常堆积核膜下，核仁大、数量多，核分裂像增多，出现病理性核分裂像。间变性肿瘤间变性肿瘤 恶性肿瘤细胞分化很差，异型性恶性肿瘤细胞分化很差，异型性显著。显著。 间变性肿瘤多为高度恶性的肿瘤。间变性肿瘤多为高度恶性的肿瘤。第四节第四节 肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类一、命名原则一、命名原则（一）肿瘤命名的一般原则（一）肿瘤命名的一般原则 1、良性肿瘤命名、良性肿瘤命名 2、恶性肿瘤命名、恶性肿瘤命名（二）肿瘤命名的特殊情况（二）肿瘤命名的特殊情况二、分类二、分类（一）肿瘤的命名原则1.良性肿瘤的命名“瘤瘤”2.恶性肿瘤的命名（1）癌：上皮组织发生的恶性肿瘤称为癌。“癌癌”（2）肉瘤：间叶组织发生的恶性肿瘤称为肉瘤。“肉瘤肉瘤”少数恶性肿瘤不按上述原则命名。（二）肿瘤的分类肿瘤分类举例肿瘤分类举例1.肿瘤的生长（1）肿瘤的生长方式：1）膨胀性生长2）浸润性生长3）外生性生长动画演示动画演示动画演示生长方式是判断肿瘤良、恶性的重要依据。膨胀性生长外生性生长浸润性生长肿瘤生长动力学肿瘤生长动力学良、恶性肿瘤生长速度有差别良、恶性肿瘤生长速度有差别影响肿瘤生长速度影响肿瘤生长速度影响肿瘤生长速度影响肿瘤生长速度肿瘤细胞倍增时间肿瘤细胞倍增时间肿瘤细胞倍增时间肿瘤细胞倍增时间 肿瘤细胞生长分数肿瘤细胞生长分数肿瘤细胞生长分数肿瘤细胞生长分数肿瘤的生长速度Text1S S G G2 2+ +期期 肿瘤细胞的生成丢失。肿瘤细胞的生成丢失。缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧机体抗肿瘤免疫机体抗肿瘤免疫机体抗肿瘤免疫机体抗肿瘤免疫放疗，化疗放疗，化疗放疗，化疗放疗，化疗肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞丢丢丢丢失失失失肿瘤的生长速度决定于肿瘤细胞的生成和丢失之比。3、肿瘤血管生成肿瘤血管生成肿瘤有诱导血管生成的能力。肿瘤有诱导血管生成的能力。肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞炎细胞炎细胞炎细胞炎细胞VEGVEGF F内内皮皮细细胞胞成纤成纤维细维细胞胞恶性肿瘤在恶性肿瘤在 生长过程中，其侵袭性增加的现生长过程中，其侵袭性增加的现象称为象称为肿瘤的演进（肿瘤的演进（progression）。肿瘤的异质性肿瘤的异质性 各自的亚克隆各自的亚克隆演演进进和和异异质质性性生长速生长速度加快度加快浸润周浸润周围组织围组织发生远发生远处转移处转移（2）转移（）转移（Metastasis）：）：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为过程称为转移转移。动画演示转移途径有三种：1）淋巴道转移：是癌转移的主要途径。动画演示2）血道转移：是肉瘤的主要转移途径。动画演示3）种植性转移：动画演示由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)肿瘤细胞降解(degradation)细胞外基质癌细胞移出(migration)肿瘤细胞表达肿瘤细胞表达上皮性钙粘素下调上皮性钙粘素下调肿瘤细胞高表达整合素肿瘤细胞高表达整合素肿瘤细胞分泌金属肿瘤细胞分泌金属蛋白酶类等基质溶解酶蛋白酶类等基质溶解酶肿瘤细胞分泌自分泌移动因子肿瘤细胞分泌自分泌移动因子恶性肿瘤浸润和转移的恶性肿瘤浸润和转移的机制机制（二）转移（二）转移（Metastasis）(动画)：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为转移。第六节第六节 肿瘤的分级和分期肿瘤的分级和分期一、分级一、分级 三级法三级法 级为高分化级为高分化 级为中分化级为中分化 级为低分化级为低分化二、分期二、分期 T 、 N 、 MTT1T12cm2cmT2T22 25cm5cmT4T4胸壁胸壁胸壁胸壁/ /皮肤粘连皮肤粘连皮肤粘连皮肤粘连T3T35cm5cmT2T22 25cm5cmT3T35cm5cmNN0N0区域淋巴结未累及区域淋巴结未累及N1N1同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结13个个N2N2同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结49个个N3N3同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结10个个MM0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移良性肿瘤良性肿瘤 （局部压迫和阻塞症状）（局部压迫和阻塞症状）恶性肿瘤恶性肿瘤 对机体影响严重对机体影响严重 内分泌系统的恶性肿瘤内分泌系统的恶性肿瘤异位内分泌综合征属于异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征副肿瘤综合征。恶病质恶病质第七节第七节 肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响良、恶性肿瘤的生物学特点有明显区别良、恶性肿瘤的生物学特点有明显区别（见附图）（见附图）交界性肿瘤：某些组织类型的肿瘤，除了有良性肿交界性肿瘤：某些组织类型的肿瘤，除了有良性肿瘤和典型的恶性肿瘤之分，还存在一些组织形态瘤和典型的恶性肿瘤之分，还存在一些组织形态和和/或生物学行为介于两者之间的肿瘤，称为。或生物学行为介于两者之间的肿瘤，称为。恶变恶变/癌变癌变瘤样病变瘤样病变/假肿瘤性病变假肿瘤性病变第八节第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区良性肿瘤与恶性肿瘤的区别别表51 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别区别点良性肿瘤恶性肿瘤组织结构分化程度高，异型性小，与其起源组织相似，核分分化程度低，异型性大，与其起源组织不相似， 生长速度缓慢，很少发生出血、坏死迅速，常发生出血、坏死生长方式膨胀性和外生性生长，常有包膜，边界清楚，移动浸润性和外生性生长，常无包膜，边界不清，移动转移无转移可有转移复发很少复发较易复发对机体影响危害性小，主要为局部压迫或危害性大，除压迫阻塞外，常破坏局部组织器官，引起出血、坏死、感染，晚期出一一、癌前病变癌前病变 可发展为癌可发展为癌 大肠腺瘤、大肠腺瘤、 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂、慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂、 乳乳腺纤维囊性病、腺纤维囊性病、 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、 溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、 皮肤慢性溃疡、粘膜白斑皮肤慢性溃疡、粘膜白斑第九节第九节 癌前病变、非典型增生和癌前病变、非典型增生和原位癌原位癌二、非典型增生二、非典型增生 细胞增生并出现异型性，但细胞增生并出现异型性，但 是是还不足以诊断为恶性的状况。还不足以诊断为恶性的状况。 根据异型性大小和累及范围，分为轻、中、根据异型性大小和累及范围，分为轻、中、重三级。重三级。 轻轻 异型性较小，累及上皮层的下异型性较小，累及上皮层的下1/3 中中 异型性中等，累及上皮层的下异型性中等，累及上皮层的下2/3 重重 异型性较大，累及上皮异型性较大，累及上皮2/3以上但未以上但未 达到全层达到全层 三、原位癌三、原位癌局限于上皮内的癌，没有突破基底膜向下浸润。局限于上皮内的癌，没有突破基底膜向下浸润。常见于常见于 鳞状上皮或移行细胞被覆的部位，如子宫鳞状上皮或移行细胞被覆的部位，如子宫颈、食管、皮肤、膀胱等处。颈、食管、皮肤、膀胱等处。 鳞状化生的粘膜表面，如鳞化的支气管鳞状化生的粘膜表面，如鳞化的支气管粘膜。粘膜。上皮内瘤变上皮内瘤变 轻度非轻度非典型增典型增生生中度非中度非典型增典型增生生重度非重度非典型增典型增生生级级级级级级癌前病变是指一类具有癌变潜在可能性的良性常见的有： 乳腺囊肿病 结肠多发性息肉病慢性溃疡 上皮性恶性肿瘤的局限于粘膜上皮层内（包括 原位癌如突破基膜发生浅的浸润一、细胞生长与增殖的调控一、细胞生长与增殖的调控1、细胞生长与增殖的信号传导过程细胞生长与增殖的信号传导过程生生长长因因子子信号信号转导转导分子分子生长生长因子因子受体受体转转录录因因子子第十节第十节 肿瘤发生的分子基肿瘤发生的分子基础础生生长长因因子子生生长长因因子子受受体体转转接接蛋蛋白白激激活活G GD DP PG GT TP PGTGTP P水水解解激激活活G GA AP PR Ra af f1 1使使RasRas灭灭活活磷磷酸酸法尼法尼基膜基膜锚锚激活激活MAPMAP激激酶通路酶通路转转录录激激活活mymyc c蛋蛋白白细细胞胞周周期期进进行行RasRasMAPMAP激酶系统在生长因子介导的信号激酶系统在生长因子介导的信号转导和细胞周期调节过程中的重要作用转导和细胞周期调节过程中的重要作用突变体突变体Ras灭活受阻灭活受阻2、细胞周期的调控、细胞周期的调控 细胞周期的进行依靠周期素和周细胞周期的进行依靠周期素和周期素依赖性激酶复合物的推动。周期期素依赖性激酶复合物的推动。周期素的量呈周期依赖性升降，在细胞周素的量呈周期依赖性升降，在细胞周期的不同时期出现不同类型的周期素。期的不同时期出现不同类型的周期素。M MG G2 2S SG G1 1G G0 0生长抑制因子生长抑制因子（TGF-、p53等）等）生长因子生长因子（EGF、PDGF等）等）周期周期蛋白蛋白D/CDKD/CDK4 4，6 6周期周期蛋白蛋白E/CDE/CDK2K2激激活活刺刺激激CDKCDK抑抑制物制物灭灭活活高高磷磷酸酸化化pRbpRb低低磷磷酸酸化化pRbpRbD DP P1 1E2FE2FE2E2F F位位点点E2E2F F位位点点S S期期基基因因转转录录激激活活S S期期基基因因转转录录阻阻断断细胞周期调控中细胞周期调控中pRbpRb的关键作用的关键作用二、肿瘤发生的分子机制二、肿瘤发生的分子机制1、癌基因癌基因 癌基因的激活方式有几种癌基因的激活方式有几种 (附图附图) 点突变点突变 ras 基因扩增基因扩增 Nmyc 染色体异位染色体异位2、肿瘤抑制基因肿瘤抑制基因 肿瘤抑制基因本身也是在细胞生肿瘤抑制基因本身也是在细胞生长与增殖的调控中起重要作用的基因，长与增殖的调控中起重要作用的基因，如前面提到的如前面提到的Rb基因和基因和 p53基因。基因。电电离离辐辐射射致致癌癌剂剂 正正常常细细胞胞p5p53 3突突变变或或丢丢失失的的DNADNA损伤损伤缺缺氧氧p53p53活活化，化，与与DNADNA结合结合靶基因转录上调靶基因转录上调P21（CDK抑制物）抑制物）baxGADD45(DNA修复修复)G1G1期期阻阻滞滞修修复复成成功功修修复复失失败败（凋凋亡亡基基因）因）DNADNA损损伤伤p53p53依赖性依赖性基因不能活基因不能活化化不不能能发发生生细细胞胞周周期期DNDNA A损损伤伤突突变变细细胞胞细细胞胞增增殖，殖，恶恶性性肿肿瘤瘤细细胞胞凋凋亡亡正正常常细细胞胞3、凋亡调节基因和、凋亡调节基因和DNA修复基因修复基因4、端粒和肿瘤、端粒和肿瘤肿瘤的生长肿瘤的生长肿瘤的生长肿瘤的生长取决取决于于细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖/ /细胞死亡细胞死亡细胞死亡细胞死亡染染色色体体末末端端DNADNA重复重复序列序列长度长度逐渐逐渐缩短缩短正正常常复复制制某些肿某些肿瘤细胞、瘤细胞、缩短缩短的端的端粒粒端端粒粒酶酶可可5、肿瘤发生是一个多步骤的过程、肿瘤发生是一个多步骤的过程APCAPC突变突变DNADNA甲甲基化异基化异常常RasRas突变突变DCC丢P53P53突变突变其他其他突变突变结肠直肠癌的多步骤发生模式结肠直肠癌的多步骤发生模式修修复复环环境境因因素素多克隆多克隆增殖增殖其其他他突突变变其其他他突突变变异异质质化化单克单克隆增隆增殖殖恶性肿瘤形成的基本模式第十一节 环境致瘤因素v致瘤因素需要多方面研究结果来确定。致瘤因素需要多方面研究结果来确定。v可以导致恶性肿瘤发生的物质统称为致癌物。可以导致恶性肿瘤发生的物质统称为致癌物。v某些本身物致癌性的物质，可以增加致癌物的致某些本身物致癌性的物质，可以增加致癌物的致癌性，这些物质成为促癌物。癌性，这些物质成为促癌物。一、化学物质一、化学物质（一）间接化学致癌物（一）间接化学致癌物 1、多环芳烃、多环芳烃 2、致癌的芳香胺类、致癌的芳香胺类 3、亚硝胺类物质、亚硝胺类物质 4、真菌毒素、真菌毒素（二）直接化学致癌物（二）直接化学致癌物 主要是烷化剂和酰化剂主要是烷化剂和酰化剂化学致癌物多是致突变剂二、物理致癌因素二、物理致癌因素 阳光中的阳光中的皮肤基底皮肤基底细胞癌细胞癌恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤紫外线紫外线紫外线紫外线电离辐电离辐射射 三、病毒三、病毒可导致动物肿瘤的病毒称为肿瘤病毒。可导致动物肿瘤的病毒称为肿瘤病毒。（一）（一）DNA肿瘤病毒肿瘤病毒（二）（二）RNA肿瘤病毒肿瘤病毒 RNA病毒是逆转录病毒病毒是逆转录病毒HPVEBVHBV整合致宿主整合致宿主DNA生殖道和喉部等的乳头瘤伯基特淋巴瘤肝细胞癌第十二节第十二节 遗传与肿瘤遗传与肿瘤受累基因染色体定位相关肿瘤综合征家族性视网膜母细胞瘤 RB 13q14.3 视网膜母细胞瘤，骨肉瘤家族性腺瘤性息肉病 APC 5q21 结直肠癌神经纤维瘤病型 NF1 17q12 神经纤维瘤，恶性纤维鞘瘤LiFraumei综合征 P53 17p1213 肉瘤，乳腺癌，脑肿瘤，白血病着色性干皮病 XPA,XPB等 9q34,2q21等 皮肤癌毛细血管扩张性共济失调 ATM 11q12 淋巴瘤 Bloom综合征 BLM 15q26.1 白血病，实体肿瘤 Fanconi贫血 FACC,FACA 9q22.3，16q24.3 白血病 Wilms瘤 WT1 11p13 Wilms瘤 von HippelLindau综合征 VHL 3p25 肾细胞癌，小脑血管母细胞瘤遗传性非息肉病性结直肠癌 MSH2等 2p16 结直肠癌 家族性乳腺癌 BRCA1 17q21 乳腺癌，卵巢癌 BRCA2 13q12 乳腺癌 常见的遗传性肿瘤综合征第十三节第十三节 肿瘤免疫肿瘤免疫 机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫，其机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫，其效应细胞有效应细胞有CTL、自然杀伤细胞和巨噬细、自然杀伤细胞和巨噬细胞等。胞等。肿瘤特异性抗原肿瘤相关抗原NKIL-2NKT细胞受体MHC类分子NK受体（？）TNF-巨噬细胞肿瘤细胞抗原IgGFc受体IFN-激活肿瘤免疫中的主要效应细第十四节第十四节 常见肿瘤举例常见肿瘤举例一、上皮性肿瘤一、上皮性肿瘤（一）上皮组织良性肿瘤（一）上皮组织良性肿瘤1、乳头状瘤2、腺瘤腺上皮的良性肿瘤，多见于肠道、乳腺、腺瘤腺上皮的良性肿瘤，多见于肠道、乳腺、甲状腺、卵巢等。甲状腺、卵巢等。（1）管状腺瘤与绒毛状腺瘤）管状腺瘤与绒毛状腺瘤（2）囊腺瘤）囊腺瘤囊腺瘤卵巢黏液囊腺瘤多形性腺瘤乳腺腺瘤低倍 乳腺腺瘤高倍（二）上皮组织恶性肿瘤（二）上皮组织恶性肿瘤上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌皮肤鳞癌食道鳞状细胞癌结肠腺癌结肠粘膜2 2、腺、腺癌癌3 3、基底细胞、基底细胞癌癌4、移行细胞癌、移行细胞癌移行细胞癌二、间叶组织肿瘤二、间叶组织肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤1、脂肪瘤、脂肪瘤脂肪瘤大体 镜下 2、血管瘤、血管瘤低倍 高倍3、淋巴瘤、淋巴瘤4、平滑肌瘤、平滑肌瘤子宫平滑肌瘤大体 镜下 5、软骨瘤、软骨瘤内生性软骨瘤（二）间叶组织恶性肿瘤（二）间叶组织恶性肿瘤 间叶组织恶性肿瘤成为间叶组织恶性肿瘤成为肉瘤肉瘤。癌肉瘤组织分化 上皮组织 间叶组织 发病率 较高，约为肉瘤的9倍 较低。有些类型主要发生年轻人或儿童多见于40岁以上之成人 有些类型主要见于中老年 大体特点 质较硬、色灰白 质软、色灰红、鱼肉状 镜下特点 多形成癌巢，实质与间质分界 肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界 清楚，纤维组织常有增生 不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维 见于癌巢周围， 肉瘤细胞间多有网状纤维 癌细胞间多无网状纤维转移 多经淋巴道转移 多经血道转移 癌与肉瘤的比较1、脂肪肉瘤 脂肪肉瘤大体 低倍镜 高倍镜 2、横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤大体 镜下4、血管肉瘤脾血管内皮肉瘤5、纤维肉瘤、纤维肉瘤隆突皮肤纤维肉瘤大体 镜下6、骨肉瘤、骨肉瘤X线 大体 镜下7、软骨肉瘤软骨肉瘤三、神经外胚叶肿瘤三、神经外胚叶肿瘤 胚胎早期的外胚叶，有一部分发育为神经系胚胎早期的外胚叶，有一部分发育为神经系统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经嵴。统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经嵴。 中枢神经系统原发性肿瘤约中枢神经系统原发性肿瘤约40为胶质瘤。为胶质瘤。小儿的恶性肿瘤中，颅内恶性肿瘤的发病率仅次小儿的恶性肿瘤中，颅内恶性肿瘤的发病率仅次于白雪病。于白雪病。黑 色 素 瘤 如果你将来从事肿瘤如果你将来从事肿瘤转移研究的话，你准转移研究的话，你准备做什么事备做什么事思考题思考题